作者：張強(qiáng)醫(yī)生
中國(guó)醫(yī)生集團(tuán)奠基人，張強(qiáng)醫(yī)生集團(tuán)創(chuàng)始人，靜脈病領(lǐng)域著名專家，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療倡導(dǎo)者。主任醫(yī)師、教授、碩士生導(dǎo)師。中國(guó)醫(yī)生集團(tuán)聯(lián)盟首任主席，中國(guó)老年保健協(xié)會(huì)靜脈病專業(yè)委員會(huì)主任委員，民建中央人口醫(yī)藥衛(wèi)生委員會(huì)委員、上海市委民建醫(yī)衛(wèi)委員會(huì)執(zhí)行主任，國(guó)內(nèi)頂尖外科醫(yī)生俱樂部（SurgeonClub）聯(lián)合發(fā)起人。
前下肢靜脈曲張的發(fā)病率在城市已占總?cè)丝诘?0%左右?；谌绱烁叩陌l(fā)病率，近幾年來全國(guó)各地的血管外科如雨后春筍般涌現(xiàn)。下肢靜脈曲張已成為各地血管外科門診或病房的首要病種。治療上大多以破壞靜脈為主，而基于保護(hù)理念的CHIVA技術(shù)嶄露頭角。
目前我國(guó)大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用的方法：大隱靜脈主干抽剝術(shù)和硬化劑注射。
傳統(tǒng)的大隱靜脈抽剝術(shù)已經(jīng)有100多年的歷史。1890年，德國(guó)波恩大學(xué)外科教授Friedrich Trendelenburg開始推廣大隱靜脈高位結(jié)扎加淺靜脈剝脫手術(shù)，沿用至今。1907年，美國(guó)坦普爾大學(xué)外科教授Babcock研制了一種腔內(nèi)抽剝器，為一條纖細(xì)的金屬體，頭端為橄欖形膨大，方便了醫(yī)生進(jìn)行靜脈剝脫。
傳統(tǒng)的大隱靜脈抽剝術(shù)由于切口長(zhǎng)，創(chuàng)傷大，痛苦多，使得病人的住院時(shí)間一般在一周左右。另外，傳統(tǒng)的全麻或腰麻方式也使得患者在術(shù)后的不良反應(yīng)較多，需要較長(zhǎng)時(shí)間留觀和臥床?；颊呤中g(shù)后皮下血腫較廣泛，疼痛明顯，下床行走時(shí)間較遲到，容易發(fā)生深靜脈血栓。近幾十年來也陸續(xù)出現(xiàn)了抽剝器械和方法的改進(jìn)。但是，本質(zhì)上并沒有改變抽剝治療的原理。
后來的許多學(xué)者認(rèn)為單純的大隱靜脈抽剝效果并不好，有很高的復(fù)發(fā)率，因此主張“徹底”剝脫小腿上的曲張的靜脈。在當(dāng)時(shí)血管超聲還沒有出現(xiàn)的時(shí)代，廣泛手術(shù)剝脫或者利用硬化劑閉塞腿上的曲張靜脈被認(rèn)為是“徹底治療方法”，而且可怕的是：這種觀念一直沿用至今。事實(shí)上，如今靜脈曲張“徹底治療”后的術(shù)后復(fù)發(fā)率仍然高居不下，文獻(xiàn)報(bào)道大概在20~50%。
硬化劑注射治療靜脈曲張的方法比大隱靜脈剝脫手術(shù)更早。早在1835年，美國(guó)麻省州立醫(yī)院已經(jīng)嘗試注射療法，但因?yàn)樾Ч患褯]有推廣。50年代，由于硬化劑魚肝油酸鈉的出現(xiàn)，硬化治療又開始得到應(yīng)用。因?yàn)闊o需麻醉，無需開刀，費(fèi)用低廉，早在70年代在我國(guó)基層醫(yī)院也曾經(jīng)廣泛使用。然而，硬化劑注射存在著巨大的風(fēng)險(xiǎn)；一是硬化劑注射液外滲的話，可導(dǎo)致皮膚壞死。二是硬化劑一旦流入深靜脈，可導(dǎo)致血栓形成，嚴(yán)重者發(fā)生肺栓塞。三是患者治療后遺留不同程度的色素沉著，影響美觀。四是短暫性神經(jīng)損傷或視覺障礙。五是極少數(shù)患者出現(xiàn)過敏性休克。
80年代泡沫技術(shù)（microfoam）的應(yīng)用，可使得閉塞效果更好的同時(shí)，減少硬化劑的濃度和用量，減少了過去的并發(fā)癥發(fā)生率。然而，硬化劑注射對(duì)于大隱靜脈主干的處理效果差并具有風(fēng)險(xiǎn)，因此在臨床上復(fù)發(fā)率較高，文獻(xiàn)報(bào)道兩年復(fù)發(fā)率超過20%，十年復(fù)發(fā)率高達(dá)80%，且有較高的深靜脈血栓發(fā)生率。
有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)把硬化劑注射包裝成“最新療法”“溶栓通脈”“介入導(dǎo)融”“納米療法”等等，具有一定的欺騙性。目前硬化劑大多用于毛細(xì)血管擴(kuò)張、術(shù)后殘余或作為手術(shù)的輔助治療比較合理。
皮下刨吸技術(shù)（Trivex）
類似“抽脂”的原理，是針對(duì)小腿廣泛靜脈曲張的患者而設(shè)計(jì)的，利用皮下光源照射來定位曲張靜脈，然后利用刨吸系統(tǒng)來去除曲張靜脈。這項(xiàng)技術(shù)只需在小腿上做2個(gè)切口，就解決了大范圍小腿曲張靜脈的美觀問題。張強(qiáng)血管團(tuán)隊(duì)在2004年在國(guó)內(nèi)首次開展TRIVEX聯(lián)合腔內(nèi)激光手術(shù)治療靜脈曲張。
然而，刨吸技術(shù)不適用于大隱靜脈的主干的處理，因此不能作為單獨(dú)的技術(shù)進(jìn)行實(shí)施，還需要其他手段的配合。還有刨吸術(shù)嚴(yán)格意義來講并不微創(chuàng)，看上去切口少而小，但是皮下的創(chuàng)傷較大，術(shù)后的皮下淤青會(huì)較多，神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)也較大。目前TRIVEX逐漸淡出市場(chǎng)。
內(nèi)鏡下穿靜脈離斷術(shù)（SEPS）
穿靜脈的嚴(yán)重病變是下肢靜脈性潰瘍形成的重要因素。由于潰瘍周圍皮膚營(yíng)養(yǎng)不良，過去直接切開深筋膜進(jìn)行穿靜脈結(jié)扎的手術(shù)方法（LINTON術(shù)）有很高的切口并發(fā)癥發(fā)生率。
1988年德國(guó)Hauer醫(yī)生首先報(bào)道利用內(nèi)鏡技術(shù)在筋膜下行穿靜脈結(jié)扎，1992年美國(guó)O'Donnell醫(yī)生采用筋膜下CO2充氣來擴(kuò)大手術(shù)視野。1997年張強(qiáng)醫(yī)生在亞洲內(nèi)鏡年會(huì)上首次報(bào)道SEPS，并使用超聲刀離斷穿靜脈。
SEPS手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是切口小，并且避開了病變的皮膚，穿靜脈離斷徹底。但是缺點(diǎn)是要求血管外科醫(yī)生必須熟練掌握腹腔鏡技術(shù)，而且操作難度大，設(shè)備依賴性強(qiáng)。
靜脈曲張的腔內(nèi)治療
激光腔內(nèi)閉合術(shù)手術(shù)（EVLT）是一種利用特殊波長(zhǎng)的激光，通過光纖介入到大隱靜脈主干然后進(jìn)行靜脈的熱閉合。
最早治療靜脈曲張的激光是采用波長(zhǎng)810nm，由紐約醫(yī)生Robert首先提出。后來，Diomed公司推出910nm激光，并命名手術(shù)方式為EVLT（endovenous laser treatment）這種技術(shù)一定程度避免了大隱靜脈抽剝手術(shù)所帶來皮下大量血腫、隱神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。然而，文獻(xiàn)回顧報(bào)道術(shù)后的條索狀硬結(jié)和靜脈炎發(fā)生比例高達(dá)50%。另外，激光對(duì)于沒有采用保護(hù)罩的醫(yī)生眼睛損傷案例也有報(bào)道。
我國(guó)2001年最早報(bào)導(dǎo)半導(dǎo)體激光治療的是上海第九人民醫(yī)院血管外科蔣米爾血管團(tuán)隊(duì)。2002年，張強(qiáng)血管團(tuán)隊(duì)在國(guó)內(nèi)首先報(bào)道鈥激光治療靜脈曲張，治療病例近千。
由于激光是頭端發(fā)射能量，存在靜脈穿孔或者閉合不全等情況。另外，在臨床實(shí)際應(yīng)用中，醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足和大隱靜脈口徑過大等情況可以導(dǎo)致術(shù)后較高的復(fù)發(fā)率。幾年來環(huán)形激光的應(yīng)用在一定程度上緩解激光治療的缺陷。
腔內(nèi)射頻消融閉合術(shù)（ClosureFast）由張強(qiáng)醫(yī)生集團(tuán)于2015年首次引入大陸，并成功實(shí)施了數(shù)百例。其操作原理與激光手術(shù)相似，但其周圍釋放能量的方式使得閉合大隱靜脈主干的效果顯得更為可靠。在超聲引導(dǎo)下靜脈周圍注射特殊的腫脹液，基本解決了術(shù)后疼痛、閉合不全等問題。
但是，在臨床實(shí)際應(yīng)用中，腫脹液的注射和術(shù)中超聲的使用對(duì)醫(yī)生的要求較高，需要一定的學(xué)習(xí)曲線。醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足可能導(dǎo)致手術(shù)失敗，甚至形成深靜脈血栓。另外因腫脹液注射會(huì)帶來手術(shù)過程中的疼痛。
腔內(nèi)膠合（VenaSeal）由美敦力公司出品，優(yōu)點(diǎn)是避免了射頻技術(shù)所需要的腫脹液注射。其原理是利用導(dǎo)管向靜脈注射粘合劑，達(dá)到閉合靜脈的效果。目前大陸還沒有上市，其長(zhǎng)期效果和并發(fā)癥還有待驗(yàn)證。
ClariVein導(dǎo)管 利用高速旋轉(zhuǎn)的導(dǎo)絲，把硬化劑360度分散在靜脈壁。適用于閉合大口徑的大隱靜脈主干。優(yōu)點(diǎn)是沒有熱損傷，無需使用腫脹液注射，閉合相對(duì)可靠。目前大陸尚無上市，其并發(fā)癥類似于硬化劑注射。
新趨勢(shì)：保護(hù)靜脈的血流糾正方法
CHIVA手術(shù)是所有微創(chuàng)手術(shù)中對(duì)人體創(chuàng)傷最小的，痛苦也最小，由張強(qiáng)醫(yī)生于2011年首次引入中國(guó)，2017年初張強(qiáng)醫(yī)生集團(tuán)宣布用CHIVA全面替代其他方法。CHIVA是法語Cure Conservatrice et Hemodynamique de l′Insufficience Veineuse en Ambulatoire的簡(jiǎn)稱，該治療理念由法國(guó)醫(yī)生F'ranceschi創(chuàng)立。CHIVA手術(shù)一反過去的破壞性、廢棄性手術(shù)原理，通過術(shù)前對(duì)靜脈血流動(dòng)力詳盡分析，來進(jìn)行血流糾正手術(shù)。
CHIVA的優(yōu)點(diǎn)非常明顯：（1）保留了人體的大隱靜脈主干，減少創(chuàng)傷，并可作為未來其他疾病所需的血管移植材料；（2）局部麻醉就可以進(jìn)行，病人術(shù)后即可以下地行走，無需住院觀察；（3）保留了絕大部分靜脈，術(shù)后幾乎無疼痛感，而且避免其他手術(shù)可能存在的神經(jīng)、淋巴回流的損傷問題。
2015年Cochrane發(fā)布結(jié)果，CHIVA手術(shù)的復(fù)發(fā)率明顯低于其他傳統(tǒng)破壞性手術(shù)，而治療效果和體驗(yàn)更好。
但是CHIVA存在以下缺點(diǎn)：（1）需要醫(yī)生親自對(duì)患者進(jìn)行超聲血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估，耗時(shí)較長(zhǎng)至少20分鐘以上。（2）理論體系復(fù)雜，培訓(xùn)周期長(zhǎng)，掌握該技術(shù)的醫(yī)生數(shù)量極少，限制了其推廣范圍。（3）門診必須配備超聲設(shè)備，增加成本。（4）個(gè)別醫(yī)生使用不規(guī)范的技術(shù)，如分段結(jié)扎等，來冒充CHIVA。
未來展望
安全、個(gè)性化、輕松愉悅的治療理念將逐步取代傳統(tǒng)的破壞性手術(shù)。如何深入了解血流動(dòng)力學(xué)的個(gè)體化屬性和背后的治療邏輯，將成為新一代靜脈外科醫(yī)生的命題。
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