膝痛原因多 需要細(xì)分析

□文/葉啟彬 教授 北京協(xié)和醫(yī)院骨科

現(xiàn)在到門診看膝關(guān)節(jié)疼時，在中醫(yī)易被診斷為風(fēng)濕，要么就說腎虛、缺鈣；到西醫(yī)那里往往簡單說是骨性關(guān)節(jié)炎，長骨刺。其實，膝關(guān)節(jié)疼痛的原因很多，要根據(jù)病人的年齡、性別，膝關(guān)節(jié)疼痛的部位、疼痛性質(zhì)和其工作性質(zhì)等仔細(xì)分析。如今老年人骨性關(guān)節(jié)炎確實發(fā)病率很高，但也不能因此誤診了其他疾病。

一要從年齡來看

1．十歲以前的小孩，膝關(guān)節(jié)疼痛常有夜哭，很多醫(yī)生會提到所謂的“生長痛”。我并不同意外國舶來的這個診斷名詞，我們普查病人時，發(fā)現(xiàn)所謂生長痛的病人，照膝關(guān)節(jié)軸位片檢查，差不多都有髕骨向外半脫位的傾向。很多小孩在五歲左右髕骨鈣化點剛剛出來，就可以看到鈣化點偏到膝關(guān)節(jié)外側(cè)了。這種小孩白天活動多了，髕骨軟骨受到磨損刺激了，小孩夜里睡覺翻身，膝關(guān)節(jié)動屈膝到30度左右時，膝關(guān)節(jié)向外滑脫最明顯，髕骨關(guān)節(jié)的軟骨面和膝外髁產(chǎn)生摩擦，就會引起疼痛，小孩子“哇”的一下就哭了。位置一變換就不摩擦，不痛了，不哭了。所以將小孩那種夜哭稱為“生長痛”不大合適，像肩、踝關(guān)節(jié)也生長，為什么不痛呢？

2．再大一點的孩子，小學(xué)生喜歡踢球和跑步的，膝關(guān)節(jié)下面腫、疼，可能是脛骨結(jié)節(jié)骨骺軟骨炎。兒童的脛骨近端骨骺軟骨至11歲左右，出現(xiàn)脛骨中隆凸的化骨中心，成為脛骨結(jié)節(jié)，為髕韌帶附著點。在16歲融合前，劇烈運動或外傷時，髕韌帶多過度牽拉可引起部分撕脫，可造成骨骺缺血、碎裂，并有新生小骨出現(xiàn)于脛骨結(jié)節(jié)前上方。出現(xiàn)這種情況問題不大，吃點止痛藥減少點活動就可以，但是脛骨結(jié)節(jié)是永遠(yuǎn)都消不下去了。

3．青年人比較喜歡激烈運動的，容易半月板損傷。膝關(guān)節(jié)的各種運動使半月板不斷承受著傳導(dǎo)載荷的垂直壓力、向周緣移位的水平拉力和旋轉(zhuǎn)時的剪式應(yīng)力。半月板損傷容易在膝關(guān)節(jié)處于半屈曲位，又突然要內(nèi)（或外）旋時發(fā)生，此時半月板即被擠住而不能運動。若此時突然將膝伸直或進(jìn)一步旋轉(zhuǎn)，半月板所承受的拉力超過其本身的耐力時，即會發(fā)生撕裂。半月板損傷容易診斷，患者有外傷史，局限性疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、彈響和交鎖，在膝關(guān)節(jié)間隙或半月板部位有明確的壓痛。特殊的麥?zhǔn)显囼灱纯稍\斷。鑒于半月板在膝關(guān)節(jié)中的重要功能和半月板切除后對關(guān)節(jié)退變進(jìn)程的顯著影響，對半月板損傷的處理原則，應(yīng)該是盡可能地保留正常、穩(wěn)定的半月板組織。根據(jù)半月板損傷的類型，采用的手術(shù)方案包括半月板縫合、半月板部分切除、半月板次全切除和半月板全切除。

4．中老年人膝關(guān)節(jié)疼痛要更多地想到骨性關(guān)節(jié)炎。骨性關(guān)節(jié)炎是一種以關(guān)節(jié)軟骨的變性、破壞及骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)病。它引起膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬和活動受限。X線表現(xiàn)腔脛股關(guān)或髕股關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨質(zhì)致密，骨小梁斷裂，有硬化和囊性變。嚴(yán)重者骨端變形，關(guān)節(jié)面凹凸不平，關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨剝落，骨質(zhì)碎裂進(jìn)入關(guān)節(jié)，形成關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。癥狀多出現(xiàn)在40歲以后，發(fā)生率隨年齡的增加而升高。年齡意味著磨損，60歲以上者達(dá)78．5%。肌肉既是關(guān)節(jié)活動的動力又是關(guān)節(jié)的穩(wěn)定裝置，有人研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)周圍肌肉發(fā)達(dá)的人，骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率下降了80%。道理很簡單，堅強(qiáng)的肌肉穩(wěn)定了關(guān)節(jié)，不咣當(dāng)、少磨損。在膝部練好股四頭肌尤為重要，比什么長骨頭藥都有用。要減少膝關(guān)節(jié)的創(chuàng)傷，關(guān)節(jié)受到反復(fù)多次的微小損傷或單次外傷，是骨性關(guān)節(jié)炎好發(fā)因素之一。關(guān)節(jié)創(chuàng)傷的因素中最常見的危險因素如長跑、反復(fù)的蹲起、跪下、經(jīng)常抬舉重物等，增加了患骨性關(guān)節(jié)炎的危險性。

二要看膝關(guān)節(jié)疼痛的部位

膝關(guān)節(jié)疼痛如果好發(fā)于某些部位，常常是某些特定的疾病。

前膝部疼，并有下樓加重情況。多見髕骨軟化癥，尤其女性，做髕骨研磨試驗和照膝關(guān)節(jié)軸位像，見髕骨向外半脫位或側(cè)傾即可診斷。很多地方診斷不清楚，往往只給止痛藥對癥處理，它是由于膝關(guān)節(jié)的股四頭肌的肌力不平衡造成的，由于股四頭肌內(nèi)側(cè)頭比較薄弱，引起髕骨向外半脫位和外傾斜，造成髕股關(guān)節(jié)在外側(cè)不正當(dāng)?shù)哪p，所以光止痛和吃或注射'軟骨藥'是沒有多大用處的，要從根本上解決肌力不平衡，用電刺激選擇性加強(qiáng)股四頭肌內(nèi)側(cè)頭是有利選擇。

“O”型腿人常常主訴膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼，局部壓痛，是由于一側(cè)關(guān)節(jié)過多負(fù)重磨損，軟骨磨損后，松質(zhì)骨裸露骨贅形成，造成骨性關(guān)節(jié)炎，X線照片顯示膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙變窄，長骨刺。何謂“O”型腿？讓病人立正站立，兩側(cè)的腳跟并攏以后，在兩個膝關(guān)節(jié)之間的間隙能容一拳頭，就是“O”型腿。正常情況下是沒有縫隙的，最多放一個手掌厚度。另一種相反情況是病人站立的時候，兩個膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)對應(yīng)碰在一起了，可是下邊兩個踝關(guān)節(jié)和腳跟是分開，不能并攏的。這是“X”型腿，容易發(fā)生膝關(guān)節(jié)外側(cè)痛。

膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)稍下有一點疼，這里是半腱半膜肌等的止點，容易發(fā)生無菌性炎癥，俗稱“鵝足炎”，局部有壓痛，貼麝香壯骨膏、口服扶它林，幾天就好了。

腘窩囊腫也叫貝克氏囊腫，常表現(xiàn)為膝后方腘窩處凸起，當(dāng)膝部完全伸直或運動時，伴有繃緊感，疼痛加重。B超可測出囊腫，還可鑒別腫瘤、腘動脈瘤或是血凝塊（即深靜脈血栓）。

三要看是否有“交鎖”現(xiàn)象

膝關(guān)節(jié)痛是否伴有“交鎖”（即膝關(guān)在活動中突然“卡”?。┈F(xiàn)象，有助于判斷是何疾病。最常見是在半月板有撕裂病人；其次為有髕骨軟化癥病人；少見為關(guān)節(jié)內(nèi)游離體（關(guān)節(jié)鼠）引起。多是由于關(guān)節(jié)有退行病變或損傷時，特別髕骨軟化癥者，從關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨上脫落下來的碎片，日久由于鈣沉著和組織包繞，在關(guān)節(jié)腔內(nèi)形成形態(tài)各異的游離體，滑動性很大。在關(guān)節(jié)腔內(nèi)竄來竄去，偶爾會卡在運動的關(guān)節(jié)面之間，發(fā)生“交鎖”，使關(guān)節(jié)突然曲伸受限、疼痛，需要曲伸活動使之脫出“解鎖”，照x光片或CT檢查可現(xiàn)關(guān)節(jié)間僚中有鈣化影可通過小手術(shù)或關(guān)節(jié)鏡取出。

不管何種原因引起的膝關(guān)節(jié)痛，膝關(guān)節(jié)早出現(xiàn)的繼發(fā)反應(yīng)是股四頭肌特別是股四頭肌內(nèi)側(cè)頭萎縮，這將使膝關(guān)節(jié)不能完全伸直和失穩(wěn)，反過來又會加重膝關(guān)節(jié)痛，所以在冶療中不能忽視了股四頭肌鍛練。