作者 / 宋子昱 董福輪
上海市第十人民醫(yī)院
張鶴年主任醫(yī)師認(rèn)為，六淫之邪，以風(fēng)為長(zhǎng)；風(fēng)邪易襲陽(yáng)位，治療腦卒中、頭痛等頭部疾病當(dāng)以治風(fēng)為先。治風(fēng)之法，又以祛風(fēng)熄風(fēng)為要。張老據(jù)葉天士之“辛咸通絡(luò)”法，取蜈蚣諸蟲(chóng)，走竄而入絡(luò)搜剔，祛風(fēng)通絡(luò)以達(dá)到破血逐瘀之功，從而起到治療腦卒中病、緩解頭痛諸證之功效。
蜈蚣咸、辛，溫，有毒，歸肝經(jīng)，有熄風(fēng)止痙、攻毒散結(jié)、通絡(luò)止痛之功效。臨證時(shí)，張老蜈蚣用量最少在1g，最多5g，常用量為2～3g。在腦卒中病治療上，蜈蚣具有良好的祛風(fēng)通絡(luò)止痛之功效，張老常與石菖蒲、郁金、僵蠶、當(dāng)歸、川芎、路路通、丹參、桃仁、紅花等藥物同用。在治療久治不愈之頑固性頭痛或偏正頭痛方面，蜈蚣具有搜風(fēng)、通絡(luò)止痛的作用，張老多選用天麻、川芎、白芷、白僵蠶等與蜈蚣配伍。
1.1 蜈蚣配全蝎：蜈蚣與全蝎俱為熄風(fēng)止痙藥物，兩者常相須為用。在腦卒中病所致的頭痛、頭暈不適或半身不遂等引起的疼痛，常因邪毒入絡(luò)、瘀血凝滯、脈絡(luò)閉阻所致，故有時(shí)疼痛劇烈，入夜尤甚，甚至徹夜難眠。此類(lèi)頑固性疼痛若采用一般草木之藥?kù)钚巴ū酝y獲理想效果，而蜈蚣、全蝎等蟲(chóng)類(lèi)通絡(luò)藥，搜剔穿透力強(qiáng)，能使毒去凝開(kāi)，經(jīng)行絡(luò)暢，邪去正安?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》云：“蜈蚣，走竄之力最速，內(nèi)而臟腑，外而經(jīng)絡(luò)，凡氣血凝聚之處皆能開(kāi)之”；《本草綱目》謂全蝎具有“穿筋透骨”之作用，兩藥合用，相得益彰，外則熄風(fēng)止痙，內(nèi)則通絡(luò)止痛，故而止痛效果極佳?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，全蝎、蜈蚣類(lèi)蟲(chóng)類(lèi)藥含有組胺樣物質(zhì)及溶血蛋白質(zhì)，能使血管擴(kuò)張，血栓溶解，并對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞機(jī)能有增強(qiáng)作用，促使血管再生及循環(huán)的改善，有利于致痛介質(zhì)的降低。
張老臨床用此藥最頻，提出：蜈蚣、全蝎二藥合用能起到活血化瘀、擴(kuò)張血管，增加血中氧含量和血氧飽和度的作用，從而逐步恢復(fù)腦機(jī)能，故而對(duì)于腦卒中病及頑固性頭痛方面具有很好的療效。經(jīng)張老治療后，大多數(shù)患者病情明顯好轉(zhuǎn),西藥鎮(zhèn)痛藥劑量漸減或停用。用量方面：全蝎常用劑量1～3g，最大可用至5g，一般用量和蜈蚣相同。
1.2 蜈蚣配僵蠶：腦卒中病、頑固性頭痛之病機(jī)以氣虛血瘀多見(jiàn)，然而痰濁之邪阻于腦竅亦可發(fā)病。風(fēng)性主動(dòng)且易上浮，諸邪借助風(fēng)勢(shì)上達(dá)頭部而擾清竅。痰隨風(fēng)動(dòng)，風(fēng)痰邪毒阻于元神之府,蒙閉清竅，日久也必發(fā)腦卒中或者頭痛。因此腦卒中病及頑固性頭痛亦當(dāng)從風(fēng)痰論治。蜈蚣走竄性猛，不僅能搜除潛伏在絡(luò)脈中的風(fēng)痰，滌痰開(kāi)竅而止痙，亦能通絡(luò)止痛；僵蠶性味咸、辛而平，引藥上行，具有散風(fēng)清熱、化痰軟堅(jiān)、解毒鎮(zhèn)痙之功效。兩藥相須為用則祛風(fēng)滌痰止痙之力尤著，對(duì)緩解腦卒中病及頑固性頭痛確有良好的效果。
此藥對(duì)張老常用于舌苔黃膩的病人。張老主張：僵蠶一般選用生僵蠶，取其散風(fēng)清熱之作用。僵蠶用量一般較大，常用量在15～20g。僵蠶15g一般配伍蜈蚣2g為宜。
1.3 蜈蚣配伍赤芍：怪病多為瘀作祟，古代醫(yī)家治療久病、怪病常從瘀論治，頑固性頭痛亦然。瘀血阻于腦竅，日久化熱，瘀熱互結(jié)，此難治也。葉天士提出腦卒中病“初病濕熱在經(jīng)，久則瘀熱入絡(luò)”。腦卒中日久虛實(shí)夾雜，本虛而標(biāo)實(shí)。治療上，張老主張?jiān)谶\(yùn)用辛咸通絡(luò)之蜈蚣時(shí)，應(yīng)選用具有清熱涼血功效的赤芍與之同用。赤芍具有清熱涼血，祛瘀止痛的功效?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，赤芍亦具有抗炎、抗血小板聚集，抗血栓形成及解熱鎮(zhèn)痛的作用。兩藥配伍實(shí)為平肝熄風(fēng)藥與清熱涼血藥之配伍，其中，赤芍不僅可以增強(qiáng)蜈蚣平肝熄風(fēng)，止痛之作用，也能使瘀熱除而脈暢，更能在一定意義上佐制蜈蚣的毒烈之性。二藥配伍相得益彰，使蜈蚣毒烈之性緩和而通絡(luò)止痛作用不減，赤芍涼血化瘀而不至于凝滯血脈。
張老提出在腦卒中病恢復(fù)期及有明顯血瘀證的頑固性頭痛患者當(dāng)選用此配伍。臨證用之，療效顯著。用量方面，張老主張赤芍用量可相對(duì)偏大，常用量在15～20g。赤芍15g一般配伍蜈蚣2g為宜。
患者黃某，男，82歲。既往有高血壓病史，血壓最高達(dá)180/100 mmHg，平素服用科素亞、拜新同控制血壓，血壓控制不佳；2011年11月曾因腦梗死入住新華醫(yī)院?；颊咭颉邦^暈乏力伴右側(cè)肢體活動(dòng)不利3月余”前來(lái)就診?？滔拢侯^痛頭脹難耐，自覺(jué)頭部有緊箍纏繞感，口眼歪斜，伸舌稍右偏，言語(yǔ)含糊，右側(cè)肢麻木欠利，乏力納差，腰背酸痛，夜寐尚安，小溲尚調(diào)，腑氣偏干，2～3 d一行。舌紅，苔薄黃膩，舌邊見(jiàn)齒痕，脈弦細(xì)。張老經(jīng)過(guò)四診合參提出了治療上當(dāng)以平肝熄風(fēng)，通絡(luò)止痛，健脾益腎兼顧潤(rùn)腸通便為要。方擬：黨參15g，白術(shù)9g，茯苓15g，僵蠶9g，黃芩9g，柴胡9g，生地黃、熟地黃各30g，柏子仁15g，瓜蔞24g，制大黃15g，川芎12g，蜈蚣粉2g(吞服)，全蝎粉2g(吞服)，丹參30g，生黃芪30g，甘草5g水煎服，1劑/d，分早晚2次溫服。
2周后，患者頭痛頭脹較前明顯好轉(zhuǎn)，自覺(jué)緊箍纏繞感較前松弛，肢體麻木感好轉(zhuǎn)，腑氣漸暢，納谷轉(zhuǎn)馨，原方加入炒谷芽、麥芽各30g，女貞子30g后再進(jìn)2周。患者服藥后無(wú)明顯頭痛頭脹，緊箍纏繞感消失，肢體麻木感進(jìn)一步緩解，納谷馨香，二便調(diào)，無(wú)腰背酸痛。
按：中醫(yī)認(rèn)為，病邪郁久化瘀，瘀阻腦絡(luò)，上擾清竅，故而頭痛難消。葉天士針對(duì)腦卒中病提出了“其初在經(jīng)在氣，久則入絡(luò)入血”的經(jīng)典理論，治以“蟲(chóng)蟻搜剔法”，謂之“籍蟲(chóng)蟻血中搜逐，以攻通邪結(jié)”，并“每取蟲(chóng)蟻迅速，飛走諸靈，俾飛者升，走者降，血無(wú)凝著，氣可宣通，與攻積除堅(jiān)，徒入臟腑者有間”。蜈蚣是“蟲(chóng)蟻搜剔法”的代表藥物，其雖然具有毒性，但經(jīng)過(guò)合理的配伍和運(yùn)用，在治療腦卒中病及頑固性頭痛等病證中卻可使血管擴(kuò)張，舒緩過(guò)分緊張的頭部血管，使血液暢而痛消?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明：蜈蚣含有組胺樣物質(zhì)及溶血蛋白質(zhì)，能使血管擴(kuò)張，溶解血栓并抗血栓形成，并對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞機(jī)能有增強(qiáng)作用。
蜈蚣的炮制方法、劑量大小及用藥時(shí)間長(zhǎng)短決定治病的療效。因蜈蚣頭部之腹面有一對(duì)顎肢，上有毒鉤，故歷代醫(yī)家在加工時(shí)均主張去之再用。蜈蚣為有毒之品，用之當(dāng)謹(jǐn)慎，臨床用于治療結(jié)直腸癌病，取其解毒散結(jié)、破瘀通絡(luò)之功，配合全蝎、土鱉、水蛭等蟲(chóng)類(lèi)藥，可收到滿(mǎn)意療效。藥理實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果表明，適當(dāng)增大蜈蚣常用量對(duì)于人體也是安全的。在蜈蚣的使用上，張鶴年老先生認(rèn)為：首先蜈蚣當(dāng)選用炙蜈蚣，對(duì)于頭足是否去除應(yīng)視病情輕重緩急而定。從小劑量開(kāi)始，逐步加量。一般而言，蜈蚣常從2g開(kāi)始試用，納谷不香的病人則從1g甚至更小劑量開(kāi)始試用，逐步增量以達(dá)到最佳治療劑量(即患者脾胃功能不受影響的最大劑量)。一般中老年病人的最大劑量在3～5g。對(duì)于蝦類(lèi)或者其他蛋白類(lèi)易過(guò)敏的患者用時(shí)當(dāng)更加小心謹(jǐn)慎，張老主張當(dāng)小心為妥，一般從小劑量0.5g開(kāi)始試服，并告知患者如果出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、全身乏力、呼吸困難、心律失常等情況時(shí)當(dāng)及時(shí)就醫(yī)。其次就是服用時(shí)間的把握，對(duì)于頑固性頭痛的治療，可適當(dāng)多服用一些時(shí)間以鞏固療效為宜，一般主張1周為妥。同時(shí)張老建議將蜈蚣研末灌裝入膠囊后再服用，這樣不僅可以避免蟲(chóng)類(lèi)中藥的不良?xì)馕?，方便病人服用，而且可以更精確的把握用量。概言之，蜈蚣的使用是小劑量，中病即止，效后延期。
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