目前國(guó)內(nèi)使用的抗甲狀腺藥物（ATD）主要為甲巰咪唑（MMI）和丙硫氧嘧啶（PTU）。
本文根據(jù)權(quán)威指南及結(jié)合藥物說(shuō)明書(shū)及本人粗淺的臨床經(jīng)驗(yàn)，嘗試起底ATD 的使用技巧。
MMI 與 PTU，別傻傻不會(huì)選
1. 深入理解其藥理學(xué)和藥代動(dòng)力學(xué)，有助于在臨床正確決策。
MMI 因相對(duì)半衰期長(zhǎng)、作用時(shí)間久、效價(jià)高、甲狀腺功能恢復(fù)快、不良反應(yīng)少等特點(diǎn)，作為各大指南非妊娠 Graves 甲亢患者（包括兒童青少年）的首選用藥理所當(dāng)然。
PTU 的用武之地，也與其藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)（快速達(dá)峰、不易透過(guò)胎盤(pán)等）及抑制 T4 向 T3 轉(zhuǎn)化有關(guān)，如妊娠早期（前 3 個(gè)月）或計(jì)劃妊娠，甲狀腺危象，患者對(duì) MMI 反應(yīng)差但拒絕放射碘治療或外科手術(shù)時(shí)。
2. 妊娠期間的 ATD 選擇著實(shí)讓人煞費(fèi)苦心
盡管對(duì)于孕婦 PTU 相對(duì)安全，然而 ATD 都對(duì)胎兒存在潛在致畸作用。
因此歐美指南推薦使用低劑量 MMI（≤ 5～10 mg/d）或 PTU（≤ 50～200 mg/d）即能達(dá)到甲狀腺功能正常，尤其是促甲狀腺素受體抗體（TRAb）不高的孕婦，可考慮于孕 6～10 周之前停止 ATD 治療，每 1～2 周隨訪 1 次。
只是在妊娠中晚期的 ATD 選擇上尚有爭(zhēng)議。
2016 年 ATA 指南推薦妊娠中期既可使用 MMI 治療，也可繼續(xù) PTU 治療，2017 年指南則因證據(jù)不足對(duì)此無(wú)法做出換藥推薦。
2018 年 ETA 指南和 2012 年《中國(guó)妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》一樣，將 MMI 作為妊娠中晚期的選擇。值得注意的是，中國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（CFDA）要求修訂 MMI 藥品說(shuō)明書(shū)，將其列為「孕婦慎用」。
其實(shí)換不換藥，在于對(duì) PTU 肝毒性的顧慮。有研究顯示妊娠期間 PTU 引起肝功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)很低，不換藥又能避免甲狀腺功能波動(dòng)，如果吃著 PTU 挺好的，中途「換帥」也未必明智。
3. 哺乳期如何選擇 ATD？
歐美指南均推薦首選 MMI，CFDA 則將 MMI 列為「哺乳期禁用」，所以在國(guó)內(nèi) PTU 是哺乳期的治療選擇。
起始 ATD，劑量個(gè)體化
1. 非妊娠患者
可根據(jù)治療前的 FT4 水平粗略確定 MMI 的起始劑量：
FT4 為正常上限的 1～1.5 倍，MMI 5～10 mg/d；
FT4 為正常上限的 1.5～2 倍，MMI 10～20 mg/d；
FT4 為正常上限的 2～3 倍，MMI 30-40 mg/d。
因 MMI 作用時(shí)間長(zhǎng)，日劑量小于 15 mg 者可 1 次頓服。對(duì)于嚴(yán)重甲亢患者，如想更快控制病情，分次服藥 （15 或 20 mg，2 次/d）可能比 1 次頓服更有效。
PTU 作用呈時(shí)間依賴性，必須分次給藥，通常 50～150 mg/次，每 8 小時(shí) 1 次。
2. 甲狀腺危象
PTU 首劑 500～1000 mg 口服或鼻飼，繼之 250 mg 每 4 h 一次；無(wú) PTU 時(shí) MMI 可以代替，MMI20 mg 每 6 h 一次。
3. 妊娠期與哺乳期
2018 年 ETA 指南建議根據(jù)甲亢嚴(yán)重程度決定妊娠期 ATD 的起始劑量，一般 MMI 5～15 mg/d，PTU 50～200 mg/d。
2017 年 ATA 指南對(duì)哺乳期 ATD 的劑量推薦為：MMI 最大用量 20 mg/d，PTU 最大用量 450 mg/d。無(wú)論是妊娠還是哺乳，應(yīng)盡可能使用最低有效劑量。
調(diào)整和停藥，原則須牢記
1. 減量
ATD 治療后如癥狀、體征明顯緩解，甲狀腺功能尤其是 TSH 接近正常，可進(jìn)入減量期。
每 2～4 周隨訪 1 次，每次減量 MMI 5 mg 或 PTU 50 mg，減量期約需 2～3 個(gè)月，調(diào)整也需個(gè)體化。
MMI 維持量 2.5～10 mg/d，PTU 維持量 50～100 mg/d。個(gè)人體會(huì)是維持期減量步子邁得更小一些。有患者經(jīng) MMI 治療后 T4 水平恢復(fù)正常甚至偏低，但 T3 水平持續(xù)升高、TSH 低于正常，這種情況下仍屬于甲亢治療不足，而非藥源性甲減。
2. 停藥
ATD 的常規(guī)療程為 12～18 個(gè)月，滿足該療程且 TSH 和 TRAb 均正常則可考慮停藥。
治療后甲亢復(fù)發(fā)，如患者仍有意愿優(yōu)先選擇 ATD，可繼續(xù)治療 12～18 個(gè)月；TRAb 持續(xù)升高者，可繼續(xù) ATD 治療 12～18 個(gè)月后再?gòu)?fù)查 TRAb。
一般來(lái)說(shuō)，PTU 與 MMI 的等效劑量比是 10：1 到 15：1，即 PTU 100 mg = MMI 7.5-10 mg。這是兩者的劑量轉(zhuǎn)換原則。
參考文獻(xiàn)：
1. 甲巰咪唑、丙基硫氧嘧啶說(shuō)明書(shū)
2. Ross D S , Burch H B , Cooper D S , et al. 2016 American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and other causes of Thyrotoxicosis[J]. Thyroid, 2016: 2016, 26(10):1343-1421.
3. Kahaly GJ, Bartalena L, Hegedüs L, et al. 2018 European Thyroid Association Guideline for the Management of Graves' Hyperthyroidism. Eur Thyroid J, 2018, 7(4):167-186.
4. Alexander E K , Pearce E N , Brent G A , et al. 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpartum[J]. Thyroid, 2017, 27(3):315-389.
5. Korelitz JJ, McNally DL, Masters MN, et al．Prevalence of thyrotoxicosis, antithyroid medication use, and complications among pregnant women in the United States[J]. Thyroid, 2013, 23(6):758-765.
6. Andersen SL，Olsen J，Laurberg P. Antithyroid drug side effects in the population and in pregnancy[J]. J Clin Endocrinol Metab, 2016, 101(4):1606-1614.
7. Simone De Leo, Sun Y Lee, Lewis E Braverman. Hyperthyroidism[J]. Lancet, 2016, 388(10047): 906-918.
8. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì). 妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南 [J]. 中華內(nèi)分泌代謝雜志, 2012, 28(5):354-367.
9. CFDA：關(guān)于修訂甲巰咪唑片說(shuō)明書(shū)的公告. http://www.nmpa.gov.cn/WS04/CL2115/286716.html
10. 陳灝珠, 林果為, 王吉耀, 等. 實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第 15 版）[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社, 2017
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