《傷寒論》少陰病篇的條文，粗略一看，每條各自行事，似乎雜亂無(wú)章。經(jīng)熟讀深思，反復(fù)研究之后，便覺原著思路清晰，章法宛然，其中陰陽(yáng)對(duì)偶，經(jīng)臟類比，表里、寒熱、虛實(shí)、營(yíng)衛(wèi)、氣血互相對(duì)照，彼此鑒別，層次分明，條理不紊。在一定程度上體現(xiàn)了張仲景的辯證法思想和辨證論治的理論與實(shí)踐。為此，本文試以對(duì)少陰病篇條文的剖析為例，來(lái)說(shuō)明《傷寒論》條文組合的重要辨證意義，幫助初學(xué)者舉一反三，進(jìn)而對(duì)原著其他各篇的條文順序和條文之間的關(guān)系深入進(jìn)行探索，仔細(xì)玩味，體會(huì)其著述之匠心，真正把書中辯證法思想和辨證論治的方法學(xué)到手。
(一)
《傷寒論》辨少陰病脈證并治全篇，共有條文45 條，即從第281條至325條*。其中第281條至300條，闡述了少陰病陰陽(yáng)俱虛而以陽(yáng)虛為主的辨證綱領(lǐng)；少陰病陰陽(yáng)兩極轉(zhuǎn)化的特點(diǎn)；以及治療禁忌，生死預(yù)后的判斷等。這二十條，是少陰病篇的總論部分，有指導(dǎo)全篇的作用。
少陰病，以手足少陰心腎的病變?yōu)橹?。心腎為人體陰陽(yáng)之根，心為火臟，腎為水臟。邪傳少陰，則陰陽(yáng)皆虛，水火不足，上下交通受困。但本論以寒邪傷陽(yáng)的病變?yōu)檎撌鲋攸c(diǎn)，所以少陰病則以陽(yáng)虛陰盛的病證為論述重點(diǎn)。根據(jù)這一特點(diǎn)，開篇第1條即以“脈微細(xì)，但欲寐”作為少陰病的脈證提綱。脈微為陽(yáng)虛，脈細(xì)為陰虛，然“微”在前而“細(xì)”在后，體現(xiàn)了雖然陰陽(yáng)兩虛，而突出以陽(yáng)虛為主的精神。陰陽(yáng)既然兩虧，心腎水火必然不足，況陽(yáng)氣既虛而陰邪必盛，陽(yáng)主寤而陰主寐，故其人精神委靡，神情淡漠，昏昏沉沉，即所謂“但欲寐”。“脈微細(xì)，但欲寐”作為少陰病的辨證綱要，可以說(shuō)是對(duì)少陰病脈證的總概括。第282條接上條提綱脈證，補(bǔ)充了少陰陽(yáng)虛受寒，抗邪無(wú)力，欲罷不甘，欲卻不能，而見欲吐不吐，心煩不安等證。陰寒內(nèi)盛，火不暖土，又見下利清谷；陽(yáng)不化津，液不上承，則見口渴而引水自救。此證口渴與心煩，頗似陽(yáng)熱之證，然從小便色白而不赤一證，則知少陰有寒而并非有熱。本條突出了少陰陽(yáng)虛，氣化不行，與上條脈證相合，以見少陰為病，有熱上寒下之特點(diǎn)。
少陰為病，非亡陽(yáng)即傷陰。所以在提綱脈證之下，第283條論寒盛亡陽(yáng)，而第284條則論火氣劫陰。兩條并列排比，以見陰陽(yáng)并重之義。太陽(yáng)與少陰為表里，少陰之陽(yáng)則是太陽(yáng)之氣的底面，二者如唇齒之相依。第283條脈陰陽(yáng)俱緊，而反有汗出，乃是體陽(yáng)素虛，少陰之陽(yáng)先衰于內(nèi)，所以一旦太陽(yáng)感寒，則往往唇亡齒寒。寒盛傷陽(yáng)，腎陽(yáng)愈虛，致使陽(yáng)虛不能固表，而見汗出。又因寒邪仍盛，故其脈緊而不微。第284條論火劫?gòu)?qiáng)汗，以致少陰陰傷熱留。陰虛則見小便難，熱留上擾于心則生譫語(yǔ)。兩條對(duì)照來(lái)看，闡述了少陰病既可寒盛亡陽(yáng)，亦可熱盛傷陰。亡陽(yáng)則寒，傷陰則熱，兩極轉(zhuǎn)化，便是少陰為病的規(guī)律。
第285條和286條，論少陰病的治療禁忌。太少“兩感”證，雖可溫經(jīng)發(fā)汗，但如見沉細(xì)數(shù)或沉微無(wú)力之脈，乃是少陰里虛為主，正氣不足，當(dāng)禁用麻黃之屬發(fā)汗；若少陰陰液被燥熱所灼，雖可急下救陰，但如其人尺脈弱濇，也屬少陰里虛為主，津虧血少，當(dāng)禁用大黃之類瀉下。此處論禁汗、禁下兩條，便為后文的太少兩感之可汗、中陰溜腑之可下，設(shè)下了伏筆，使人能有所區(qū)分與鑒別。
第287條至293條，論少陰病陽(yáng)氣恢復(fù)的“自愈”、“欲愈”、“欲解”等病機(jī)。概括說(shuō)來(lái)，如在少陰陽(yáng)虛寒盛諸證中，漸現(xiàn)手足溫、時(shí)自煩、欲去衣被；或一身手足盡熱等象；或在陰證中而又出現(xiàn)陽(yáng)熱之脈，這是陰寒趨于退卻，陽(yáng)氣逐漸恢復(fù)的佳兆，病證向愈。正如柯韻伯所說(shuō):“陰癥見陽(yáng)脈者生”，“陰病見陽(yáng)癥者可治也”。所謂“可治”，乃指比較易于治療，預(yù)后較好。
第294條至300條，論少陰病陰寒重證及其預(yù)后。第294條論強(qiáng)發(fā)少陰之汗，導(dǎo)致陽(yáng)氣亡于下而厥，陰血?jiǎng)佑谏隙娍诒腔蚰砍鲅侵^下厥上竭，屬誤治危 候，故說(shuō)“難治”。所謂“難治”，是證情較重，治療較困難，預(yù)后較差的意思。第295條描述少陰病見惡寒，身踡而利，手足厥冷等一派真陽(yáng)衰微、陰寒特盛的證候，看不到陽(yáng)氣恢復(fù)的征兆，故曰“不治”。所謂“不治”，是病勢(shì)沉重，在當(dāng)時(shí)的醫(yī)療條件下，治療常感無(wú)能為力的意思。第296條至300條皆論“死”證。少陰吐利，躁煩，四逆，為陰寒極盛，虛陽(yáng)欲脫；下利止而頭眩，時(shí)時(shí)自冒，為陰竭于下而陽(yáng)脫于上；四逆，惡寒而身踡，脈不至，不煩而躁，為陰寒極盛，陽(yáng)氣已絕；息高，為腎氣絕于下，不能潛納而氣脫于上；或少陰病，陽(yáng)衰陰盛，遷延五六日而見自利，復(fù)煩躁不得臥寐，為陰盛陽(yáng)脫，正不勝邪。這些證候，多屬陰陽(yáng)離絕，陽(yáng)氣外亡，證勢(shì)險(xiǎn)惡，病情危篤，治療十分棘手，尤其是在張仲景當(dāng)時(shí)的醫(yī)療條件下，往往難以挽救，故稱“死”證。然對(duì)于論中所謂“不治”之證與“死”證，我們不能拘泥于文字而輕易放棄治療，使患者坐以待斃。特別是在今天的醫(yī)療條件下，如果通過(guò)積極救治，或可使“不治”之證為可治，使“死”證為不死。
第294條至300條，和前一組條文即第287條至293條對(duì)照聯(lián)系起來(lái)看，皆論少陰病的預(yù)后。由“自愈”、“欲愈”、“欲解”、“可治”、“不死”，到“難治”、“不治”，以及“死”證，病情由輕到重，救治由易到難，層層深入。既體現(xiàn)了少陰病危重證之多，也反映了少陰病病情發(fā)展之快，從而啟示醫(yī)者，對(duì)于少陰病的處理，要做到見微知著，防患于未然，救治及時(shí)，勿失病機(jī)。若待危象畢露，縱有現(xiàn)代醫(yī)療手段，也會(huì)倍感困難而且預(yù)后也較差。還可以看出，少陰病的預(yù)后如何，往往取決于陽(yáng)氣的盛衰。凡陰證之中見陽(yáng)證、陽(yáng)脈者，預(yù)后多佳；凡陰寒獨(dú)盛、陽(yáng)氣難復(fù)，或陰陽(yáng)離絕，陽(yáng)氣外亡者，預(yù)后多差。對(duì)照之下，以見少陰病重在陽(yáng)氣的意義，故醫(yī)者在處理少陰病時(shí)，應(yīng)以扶陽(yáng)為要，而對(duì)人體之真陽(yáng)，更忌恣意戕伐。
(二)
總論以下諸條，屬于少陰病的各論。原著采用了由表及里，從淺入深的分析方法，以第301條的少陰傷寒證治開頭。少陰傷寒，也稱太少“兩感”之證。為素體陽(yáng)虛，復(fù)受外寒而致，其證外涉太陽(yáng)，內(nèi)連少陰。雖為少陰病之初始，但已關(guān)真陽(yáng)虛損，亦不可等閑視之，而應(yīng)積極治療，可用溫經(jīng)發(fā)汗之法表里兩治。若兩感之初，陽(yáng)虛不甚，可用麻黃細(xì)辛附子湯溫經(jīng)發(fā)汗；若病已二、三日，陽(yáng)虛漸重，則選用麻黃附子甘草湯扶陽(yáng)微汗；若陽(yáng)虛進(jìn)一步加重而見微脈，此時(shí)雖有表證，亦不可發(fā)汗了，這已在第286條有明言指出，而應(yīng)先溫其里。俟里陽(yáng)已復(fù)，表證仍在者，方可解表。
以上論少陰病的可汗之證，后世醫(yī)家有的則直稱其為少陰表證。太陽(yáng)主表，陽(yáng)明主里，少陽(yáng)主半表半里，三陰統(tǒng)屬于里，這是指六經(jīng)病中各經(jīng)為病的主要方面而言。實(shí)際上，六經(jīng)辨證既然都以其特定的臟腑經(jīng)絡(luò)的病證為分證基礎(chǔ)，則每經(jīng)為病就都可有表、里、寒、熱、虛、實(shí)，也即陰陽(yáng)兩個(gè)方面為病的演變問(wèn)題。所謂太陽(yáng)主表，乃指太陽(yáng)病的主要方面是表證，但并不意味著太陽(yáng)病只有表證而無(wú)里證，而太陽(yáng)腑證的蓄水證、蓄血證則正是里證。陽(yáng)明主里，乃指陽(yáng)明病的主要方面是里熱實(shí)證，但并不意味著陽(yáng)明只有里熱實(shí)證而無(wú)經(jīng)表之證或里虛寒證，而葛根湯等則是治療陽(yáng)明表證，吳茱萸湯則是治療陽(yáng)明里虛寒證的方子。少陰病的主要方面，雖然是以里虛寒證為主，但少陰也有表證，也有可汗之法。原著把麻黃細(xì)辛附子湯證和麻黃附子甘草湯證列于本篇各論之首，正是由表入里、層層深入的寫作方法的體現(xiàn)。
少陰里證，又有寒熱之分。第303條為少陰火證。少陰心腎，一火一水，水虧則火旺，陰虛則陽(yáng)亢?；鹜?yáng)亢，陰不斂陽(yáng)，必見心中煩，不得臥寐等證，治用黃連阿膠湯育陰清熱，瀉南補(bǔ)北。第304條與305條論少陰寒證。少陰陽(yáng)虛，溫煦失司而生外寒，則見背惡寒，手足寒，身體疼，骨節(jié)痛，脈沉等證，治用附子湯溫經(jīng)益氣祛寒。這三條，先論陰虛有火，后論陽(yáng)虛有寒，互相對(duì)照分析，加強(qiáng)了辨證論治的效果。
腎司二便，故二便失調(diào)之證，每與少陰有關(guān)。由下利而論，少陰病下利，有氣寒和血寒之異，也有虛寒和虛熱之分。第306條與307條，論少陰虛寒，腎氣不固，下焦不約，致使大便滑脫不禁。且病久傷氣，氣不攝血，而見下利便膿血之證。治用桃花湯固澀止利。第308 條則論少陰陰虛有熱，熱灼陰絡(luò)，而見下利膿血等證。治用針刺，以瀉其熱。
少陰虛寒，不僅可影響中陽(yáng)不運(yùn)而見下利，也可致胃寒氣逆而見嘔吐。第309條則是在緊接上文下利證治之后，論述少陰病吐逆的證治。原文雖以吐、利并列，然所用之吳茱萸湯，本是治療吐逆為主的方子，故知本證仍以吐逆為主。其病即因少陰陽(yáng)虛，胃家氣寒，濁陰上逆之所致。
第310條至313條，論少陰咽痛證治。少陰經(jīng)脈循喉嚨，挾舌本，當(dāng)少陰之熱循經(jīng)上擾；或風(fēng)寒之邪閉塞經(jīng)脈；或少陰陰火(虛火)循經(jīng)上沖，都可導(dǎo)致咽喉疼痛。故設(shè)豬膚湯、甘草湯、桔梗湯、苦酒湯、半夏散及湯等，用治少陰諸咽痛證。本篇的咽痛證，是少陰病的一個(gè)特殊情況，也可看作是少陰病的經(jīng)證。
與經(jīng)證相對(duì)的，便是臟證。第314條至317條論少陰臟虛寒化證，是寒邪傷陽(yáng)的證候，也是少陰病的主要證候。第314條論陰寒內(nèi)盛，陽(yáng)虛且抑，火不暖土，而見下利、脈微等證。治用白通湯破陰通陽(yáng)，祛寒止利。若病情進(jìn)一步發(fā)展，因利久而傷陰，則可見第315條所述的下利不止，厥逆無(wú)脈，干嘔，心煩之證。此時(shí)不僅陰陽(yáng)雙虛，而且陰陽(yáng)也互相格拒，使陽(yáng)氣不得下潛。治用白通加豬膽汁湯陰陽(yáng)雙補(bǔ)，從陰引陽(yáng)。此類陽(yáng)衰下利諸證，是少陰臟寒的常見證。另外，少陰為水火之臟，其陽(yáng)氣虛衰之后則每易動(dòng)水。第316條即述少陰陽(yáng)虛，不能制水，致使下焦水邪上泛諸證，治用真武湯扶陽(yáng)鎮(zhèn)水，攻補(bǔ)兼施。真武湯與白通湯雖都為少陰陽(yáng)虛而設(shè)，也都以附子等溫里回陽(yáng)之藥為主；但真武湯用茯苓、白術(shù)、生姜以祛水邪；白通湯則用蔥白以通陽(yáng)破陰。真武湯治陽(yáng)虛水泛；白通湯治陽(yáng)虛且抑。白通湯證若換用真武，不僅無(wú)通陽(yáng)之效，且方中白芍反有斂陰之弊；真武湯證換用白通，則無(wú)祛水鎮(zhèn)水之能。故兩方各有所專，不能濫用。若少陰陽(yáng)衰進(jìn)一步加重，則可能發(fā)展成為第317條的陰盛“格陽(yáng)”或陰盛“戴陽(yáng)”證，出現(xiàn)下利清谷，手足厥逆，脈微欲絕或脈不出，以至里寒外熱，身反不惡寒，其人面色反赤等證。此時(shí)陰來(lái)迫陽(yáng)，陽(yáng)氣離根，陽(yáng)虛尤甚，故用通脈四逆湯回陽(yáng)救逆，以力挽殘陽(yáng)為要。以上四條，論少陰陽(yáng)虛寒化證，雖皆有下利，但都屬氣寒而血未寒，這又可同第306條、307條的由氣及血、血寒下利膿血之證，互相對(duì)照鑒別。
以下五條論少陰陽(yáng)郁作厥、水結(jié)煩渴、燥熱劫陰等證，和少陰里虛寒證相比較，則有偏熱、偏實(shí)的不同。
第318條論肝郁陽(yáng)抑之四逆散證。肝腎同源，其發(fā)病也常有內(nèi)在聯(lián)系。由于肝失疏泄，致使腎陽(yáng)內(nèi)郁而不能外達(dá)四末，則見手足厥冷；肝郁乘脾則見腹痛泄利、下重；上侮肺金則見咳嗽；累于心則見心悸；三焦之氣因之不利，則見小便不利。此證之四逆與上條通脈四逆湯證陽(yáng)虛不能溫煦肢末之厥逆，證似而病機(jī)不同。此因陽(yáng)郁而致，故后世對(duì)本證有陽(yáng)郁熱厥，或氣郁作厥之稱。治用四逆散舒肝和脾，宣達(dá)郁滯，啟動(dòng)下焦腎中陽(yáng)氣，以復(fù)其厥。
第319條論少陰陰虛有熱，水熱互結(jié)證治。陰虛有熱，心腎不交，證見心煩不得眠；水熱互結(jié)，氣化不利，證見小便不利、煩渴。治用豬苓湯利水育陰清熱。本證與第316條陽(yáng)虛水泛的真武湯證同屬少陰水證，然一寒一熱，遙相對(duì)應(yīng)，辨證之義，自在言外。
第320條至322條，論燥熱劫陰的少陰急下證。因原文有三條，故后世注家多稱謂少陰三急下證?？梢娮岳逅兦啵南卤赝?，口燥咽干，腹脹滿，或不大便等證。有的注家認(rèn)為，此證屬于中臟溜腑，臟燥傷陰，為少陰熱實(shí)證，因此與前述少陰虛寒證前后呼應(yīng)，對(duì)照發(fā)明。實(shí)際上少陰三急下證與陽(yáng)明病篇所述的三條急下證的本質(zhì)是一致的，都是燥屎逼迫津液下滲、燥熱灼傷下焦腎陰的病證。從陽(yáng)明而言，其燥熱不除，則下焦陰液將竭，故須急下以存陰；從少陰而言，其陰液枯涸乃因陽(yáng)明燥熱所灼，欲救陰液，亦須急下。兩組急下證互相補(bǔ)充發(fā)明，目的都在于保存津液，不致因下焦陰竭液涸而導(dǎo)致死亡。
論少陰熱證應(yīng)急下之后，第323條又論少陰寒證應(yīng)急溫。急下為存陰；急溫為救陽(yáng)。急下與急溫互相對(duì)應(yīng)，存陰與存陽(yáng)同等重要。正如陳修園所說(shuō):“或下或溫如救焚溺，宜急不宜緩也”。在此再次強(qiáng)調(diào)了臨床處理少陰病，無(wú)論寒熱，都要積極主動(dòng)，或溫或下，當(dāng)機(jī)立斷，不可因循觀望，一旦陽(yáng)亡液竭，常常不可收拾。
第324條論胸中痰郁的可吐之證，和陽(yáng)虛有飲的可溫之證。二證雖都與少陰陽(yáng)虛有關(guān)，但前者陽(yáng)虛飲停，聚而為痰，寒痰留飲郁阻胸中，邪已成實(shí)，不用吐法則實(shí)邪難去，故因其高而越之，用瓜蒂散涌吐在上之痰實(shí)，為治標(biāo)之法。后者為少陰陽(yáng)虛失運(yùn)，飲氣留擾膈上，雖有飲邪，但尚未聚結(jié)成實(shí)。故治用四逆湯，取溫化之意。溫少陰即可補(bǔ)胸陽(yáng)，陽(yáng)氣得運(yùn)則飲氣自化，為治本之法。前后兩證虛實(shí)有別，治療也攻補(bǔ)各異。
本篇最后一條，即第325條，補(bǔ)充了急溫少陰之陽(yáng)的灸法。少陰陽(yáng)衰，治應(yīng)急溫，然急溫之法，以“灸”較為方便而易行。臨床每遇少陰嘔、利、汗出，陽(yáng)衰欲脫之證，可先灸神闕、氣海、關(guān)元或百會(huì)等穴以急扶少陰之陽(yáng)，然后方容煎煮湯藥而進(jìn)一步治療。由于灸法的補(bǔ)充，更顯示出少陰急溫回陽(yáng)應(yīng)該刻不容緩，用本條收尾，確有“畫龍點(diǎn)睛”之絕妙。
以上各論共二十五條，由表及里，由寒及熱，由上及下，由氣及血，由利及嘔，由經(jīng)及臟，由陽(yáng)衰及郁熱，由寒水及水熱，由虛寒及熱實(shí)，由急溫及急下，由藥物治療及刺、灸法的運(yùn)用，綱目分明，條理清晰，前后呼應(yīng)，對(duì)比鑒別。條文編排組合之間滲透了辯證法的思想，體現(xiàn)了辨證論治的精神與方法。
《傷寒論》一書，其他篇章也大致和少陰病篇一樣，其條文排列次序和編排組合也都包含了一定的辯證法思想和辨證的意義在內(nèi)。們由于歷史條件所限、何況現(xiàn)存的《傷寒論》又是經(jīng)過(guò)西晉王叔和編纂整理的，其間顛倒舛錯(cuò)在所難免。因此其條文之間的組合與聯(lián)系也并非天衣無(wú)縫，無(wú)懈可擊。盡管如此，其主要篇章終不失仲景原意，從其字里行間仍可窺見仲景組文之用心。因此，對(duì)初學(xué)者來(lái)說(shuō)，在基本了解了《傷寒論》辨證論治的大綱大法之后，如能再深入學(xué)習(xí)原著，特別是注意研究一下原著條文與條文之間的關(guān)系，對(duì)探討仲景的辯證法思想，提高臨床辨證的能力，或許有所裨益。管窺拙見，僅供參考。
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