上海市高血壓研究所｜上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院
作者：王繼光 李燕 文章號(hào)：W037184
關(guān)鍵詞：王繼光 李燕 高血壓 糧尿病 血糧 降壓治療 抗高血壓藥
高血壓與糖尿病是經(jīng)常伴隨出現(xiàn)的2種常見慢性病。近40%的糖尿病患者同時(shí)患有高血壓，即收縮壓≥140 mm Hg（1 mmHg＝0.133kPa）或舒張壓≥90 mm Hg[1]。如果按照最新的高血壓診治指南[2]，糖尿病患者的血壓應(yīng)控制在130/80 mmHg以下，則大部分糖尿病患者都需要進(jìn)行降壓治療。高血壓合并糖尿病患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)極高，需要更為合理的降壓治療方案，才可充分發(fā)揮這種最有效的心血管藥物治療手段的作用，降低心腦血管并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。近年在高血壓合并糖尿病的降壓治療臨床試驗(yàn)研究領(lǐng)域有許多重要進(jìn)展，這些研究極大地提高了我們對(duì)糖尿病患者降壓治療的認(rèn)識(shí)。本文將就此問題進(jìn)行以下幾個(gè)方面的討論。
糖尿病患者降壓治療的重要意義
過去十多年，在糖尿病患者中進(jìn)行了2個(gè)非常重要的2×2析因設(shè)計(jì)的降壓與降糖治療的較大樣本的臨床試驗(yàn)。一個(gè)是較早進(jìn)行的英國前瞻性糖尿病研究（UK prospective diabetes study, UKPDS） [3-5]；另一個(gè)是最近發(fā)表的ADVANCE（the action in diabetes and vascular disease）研究[6,7]。
UKPDS是在英國23個(gè)研究中心進(jìn)行的一項(xiàng)大規(guī)模臨床試驗(yàn)。試驗(yàn)共入選5102例25～65歲新診斷的糖尿病患者，其相隔1～3周的2次上午測量的空腹血糖6 mmol/L。試驗(yàn)最終分析了3867例入選降糖試驗(yàn)患者的數(shù)據(jù)，其中常規(guī)降糖治療組1 138例，治療目標(biāo)是空腹血糖15mmol/L；強(qiáng)化降糖治療組2729例，治療目標(biāo)是空腹血糖6.0mmol/L[3]。強(qiáng)化治療組中619例患者接受氯磺丙脲（chlorpropamide）治療，615例接受格列苯脲（glibenclamide）治療，911例接受胰島素治療。在平均10年的治療隨訪期間，強(qiáng)化降糖治療組糖化血紅蛋白（HbA1c）水平顯著低于常規(guī)降糖組（7.0%
比7.9%）。強(qiáng)化降糖治療的氯磺丙脲、格列苯脲和胰島素治療組的HbA1c水平分別為6.7%，7.2%及7.1%，均顯著低于常規(guī)降糖組。強(qiáng)化降糖治療顯著降低了糖尿病有關(guān)的復(fù)合終點(diǎn)事件（猝死、高血糖或低血糖導(dǎo)致的死亡、致死性和非致死性心肌梗死、心絞痛、心力衰竭、腦卒中、腎功能不全、眼底激光治療、單眼失明或白內(nèi)障晶體置換），下降幅度為12%（P=0.03）。糖尿病相關(guān)的死亡（-10%）和總死亡（-6%）也有不同程度下降，但均未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性（P0.34）?？傮w而言，降糖治療對(duì)微血管事件（眼底激光治療、眼底出血、致死性與非致死性腎功能衰竭）有較明確療效，風(fēng)險(xiǎn)降低了25%（P=0.01，見圖1）。但心肌梗死和腦卒中等事件均未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性水平。強(qiáng)化降糖治療的3種降糖藥物與常規(guī)降糖治療相比，均有降低糖尿病相關(guān)終點(diǎn)事件的趨勢(shì)，但只有格列苯脲組顯著下降（-18%，P=0.02）,
氯磺丙脲（-7%，P=0.36）和胰島素組（-13%，P=0.06）均未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性。
表1 UKPDS試驗(yàn)中強(qiáng)化降壓與降糖治療對(duì)并發(fā)癥的影響
研究終點(diǎn)終點(diǎn)事件數(shù)/患者人數(shù)危險(xiǎn)比（95%可信區(qū)間）P
常規(guī)治療組強(qiáng)化治療組
腦卒中
降壓治療34/39038/7580.56 (0.35-0.89) 0.01
降糖治療55/1138148/27291.11 (0.81-1.51) 0.52
心肌梗死
降壓治療69/390107/7580.79 (0.59-1.07)0.13
降糖治療186/1138287/27290.84 (0.71-1.00) 0.05
微血管事件
降壓治療54/39068/7580.63 (0.44-0.89) 0.009
降糖治療121/1138225/27290.75 (0.60-0.93) 0.01
另外，在1 704例超重或肥胖的患者中，有411例接受常規(guī)降糖治療，1293例接受強(qiáng)化降糖治療，其中342例服用二甲雙胍，265例服用氯磺丙脲，277例服用格列苯脲，409例接受胰島素治療[4]。在這些患者中，常規(guī)降糖組和二甲雙胍組的平均HbA1c水平分別為8.0%和7.4%。與常規(guī)降糖治療組相比，二甲雙胍強(qiáng)化降糖顯著降低了糖尿病相關(guān)的終點(diǎn)事件（-32%，P=0.002）,糖尿病相關(guān)死亡和總死亡也分別下降了42%（P=0.02）和36%（P=0.01）。此外，二甲雙胍也顯著降低了心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)（-39%，P=0.01）。
在UKPDS研究的降糖治療試驗(yàn)開始后不久，其中20個(gè)中心在合并高血壓的糖尿病患者中進(jìn)行了降壓治療臨床試驗(yàn)[5]。共1148例高血壓患者進(jìn)入降壓治療試驗(yàn)，其中727例未服用降壓藥物，其血壓水平≥160/90 mm Hg；421例患者接受降壓治療,其血壓水平≥150/85 mmHg。1 148例患者按照2︰1的比例進(jìn)入強(qiáng)化降壓治療組（n=758）和常規(guī)降壓治療組（n=390）。強(qiáng)化降壓治療組的目標(biāo)血壓為150/80 mmHg。這些患者又被隨機(jī)分為2組，一組（n=400）接受血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）卡托普利25～50mg,2次/d；另一組（n=358）接受腎上腺素受體阻滯劑（受體阻滯劑）阿替洛爾50～100 mg，1次/d。進(jìn)一步的降壓治療包括呋塞米20～80mg/d、緩釋硝苯地平20～80 mg/d，甲基多巴500～1 000 mg/d及哌唑嗪3～15 mg/d。常規(guī)降壓治療組的目標(biāo)血壓為180/105 mmHg，降壓治療藥物盡量避免使用ACEI或受體阻滯劑。入選患者的平均血壓水平為160/94 mmHg，其中37%患者服用降壓藥物。強(qiáng)化降壓治療顯著降低了患者血壓。在平均9年的隨訪期間，強(qiáng)化降壓治療組平均血壓為144/82 mm Hg，比對(duì)照組低10/5mm Hg。按照150/80 mm Hg的治療目標(biāo)，強(qiáng)化降壓組和常規(guī)降壓治療組分別有56%和37%的患者達(dá)標(biāo)。按照180/105 mmHg的治療目標(biāo)，2組分別有96%和91%的患者達(dá)標(biāo)。強(qiáng)化降壓治療顯著降低了糖尿病相關(guān)終點(diǎn)事件的風(fēng)險(xiǎn)（-24%，P=0.005），糖尿病相關(guān)的死亡也顯著減少（-32%，P=0.02）。尤其值得強(qiáng)調(diào)的是，降壓治療不僅顯著降低了腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)（-44%，P=0.01）,也非常顯著地降低了各種微血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（-37%，P=0.009）。在強(qiáng)化降壓治療組，卡托普利與阿替洛爾組降壓療效相似。隨訪期間的平均血壓分別為144/83mm Hg和143/81 mmHg，加用2個(gè)或2個(gè)以上降壓藥物的比例相似，分別為27%和31%。但卡托普利組堅(jiān)持服藥的比例顯著高于阿替洛爾組，在最后一次隨訪時(shí)分別為78%和65%（P<0.0001）。另外，阿替洛爾組患者體重增加的幅度明顯高于卡托普利組（3.4 kg 比 1.6 kg，P=0.02）。但2組間所有終點(diǎn)事件的差別均未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著水平。
在UKPDS的基礎(chǔ)上，澳大利亞的研究者設(shè)計(jì)了大規(guī)模降糖和降壓治療的ADVANCE試驗(yàn)[6,7]。其研究對(duì)象均為30歲以后診斷的2型糖尿病患者，但既沒有血糖或HbA1c的入選標(biāo)準(zhǔn)，也沒有最低血壓入選標(biāo)準(zhǔn)。也就是說，所有入選患者均進(jìn)行了降壓與降糖的治療試驗(yàn)。試驗(yàn)在20個(gè)國家的215個(gè)研究中心進(jìn)行，共入選2型糖尿病患者11140例。降壓治療部分為隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究，積極降壓治療組采用培多普利與吲噠帕胺的固定復(fù)方制劑，2 mg/0.625 mg～4 mg/1.25mg。對(duì)照組服用相應(yīng)的安慰劑，但同時(shí)可以服用除ACEI以外的任何降壓藥物。降糖治療部分為開放性研究，強(qiáng)化降糖組的HbA1c目標(biāo)值為6.5%，采用格列齊特緩釋片30～120mg/d為基礎(chǔ)，按需逐步加用二甲雙胍和胰島素，對(duì)照組按常規(guī)降糖治療。2007年ADVANCE研究公布了其降壓治療試驗(yàn)的結(jié)果[6]。平均隨訪時(shí)間為4.3年?；颊呋€平均血壓水平為145/81mm Hg，其中61%的患者入選時(shí)接受降壓治療。積極降壓治療組（n=5 569）與安慰劑對(duì)照組（n=5 571）相比血壓更進(jìn)一步降低了5.6/2.2 mmHg。積極降壓治療顯著降低了研究的主要終點(diǎn)（大血管與微血管復(fù)合事件）的發(fā)生率（-9%，P=0.04），大血管與微血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)下降非常接近，分別為8%和9%。另外，降壓治療非常顯著地降低了總死亡率（-14%，P=0.03）、心血管死亡率（-18%，P=0.03）、所有冠心病事件（-14%，P=0.02）及所有腎臟病事件（-21%，P<0.0001）。但積極降壓治療未能顯著降低腦卒中等腦血管事件（-6%）及各種糖尿病眼病（-5%）的風(fēng)險(xiǎn)。
推遲9個(gè)月后，ADVANCE試驗(yàn)公布了其降糖試驗(yàn)的結(jié)果[7]。在平均5年的隨訪期間，強(qiáng)化降糖治療組HbA1c的水平顯著低于對(duì)照組（6.5% 比7.3%），但未達(dá)到預(yù)期的1%的差別。強(qiáng)化降糖治療顯著降低了主要終點(diǎn)即大血管與微血管復(fù)合終點(diǎn)事件的發(fā)生率（-10%，P=0.01）。主要終點(diǎn)下降的根本原因是強(qiáng)化降糖治療顯著降低了糖尿病腎病的發(fā)生率（-21%，P=0.006）。但強(qiáng)化降糖治療未能減少包括心肌梗死和腦卒中在內(nèi)的大血管事件的風(fēng)險(xiǎn)（見圖2），也未能顯著減少心血管死亡與總死亡率。強(qiáng)化和常規(guī)降糖治療組分別有73.8%和67.0%接受了二甲雙胍治療。二甲雙胍是否在一定程度上掩蓋了2組間的差別，值得進(jìn)一步研究。
表2 ADVANCE試驗(yàn)中強(qiáng)化降壓與降糖治療對(duì)并發(fā)癥的影響
研究終點(diǎn)終點(diǎn)事件數(shù)/患者人數(shù)危險(xiǎn)比（95%可信區(qū)間）P
常規(guī)治療組強(qiáng)化治療組
腦卒中
降壓治療218/5571215/55690.98 (0.81-1.18) 0.83
降糖治療246/5569238/55710.97 (0.81-1.16) 0.74
心肌梗死
降壓治療294/5571265/55690.89 (0.76-1.06) 0.17
降糖治療337/5569310/55710.92 (0.79-1.07) 0.28
微血管事件
降壓治療477/5571439/55690.91 (0.80-1.04) 0.16
降糖治療605/5569526/55710.86 (0.77-0.97) 0.01
UKPDS與ADVANCE在不同血糖和血壓水平的患者中，清楚地證明了強(qiáng)化降糖治療與強(qiáng)化降壓治療均有顯著的臨床獲益。但不管是大、小血管并發(fā)癥的種類，還是對(duì)這些并發(fā)癥的影響程度，降壓治療都比降糖治療的療效更為顯著?？傮w而言，降糖治療對(duì)微血管并發(fā)癥，特別是糖尿病腎病，可以產(chǎn)生明顯的獲益，但對(duì)心肌梗死和腦卒中等大血管并發(fā)癥均無明顯影響。二甲雙胍在肥胖和超重的患者中或許會(huì)有更多獲益，但需要更多的臨床試驗(yàn)證據(jù)。降壓治療即便是在糖尿病患者中，也可以非常有效地減少大血管和微血管并發(fā)癥的發(fā)生。因此，對(duì)糖尿病患者積極降壓治療，實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)，具有非常重要的臨床意義。
不同種類的降壓藥物對(duì)糖尿病和非糖尿病患者的作用
近十余年的許多臨床試驗(yàn)對(duì)比了不同種類的降壓藥物預(yù)防心腦血管并發(fā)癥的作用。盡管專門在糖尿病患者中進(jìn)行的此類降壓治療臨床試驗(yàn)比較少，但許多臨床試驗(yàn)都包含了不同比例的糖尿病患者。在不考慮糖尿病的情況下，指南推薦的五大類降壓藥物[利尿劑、受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑(CCB)、ACEI、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)]預(yù)防心腦血管并發(fā)癥的差別很小[8]。與利尿劑、受體阻滯劑相比，CCB預(yù)防腦卒中的作用強(qiáng)10%，而ACEI預(yù)防腦卒中的作用弱10%[8]。如果把這些試驗(yàn)中的糖尿病患者與非糖尿病患者分開分析，這些藥物在糖尿病與非糖尿病間沒有顯著差異[9]。
盡管這些臨床試驗(yàn)的結(jié)果未能證實(shí)指南推薦使用的五大類降壓藥物在糖尿病患者中預(yù)防心腦血管并發(fā)癥有顯著差別，但這并不意味著這些藥物是完全相同或相似的。面對(duì)一個(gè)合并糖尿病的高血壓患者時(shí)，我們不能單純根據(jù)這些臨床試驗(yàn)的結(jié)果，不加選擇地使用降壓藥物。這五大類藥物降壓的作用機(jī)制完全不同，在血管活性和對(duì)糖脂代謝的作用等方面有非常明顯的差別。利尿劑與受體阻滯劑不直接作用于血管，且都有較明顯的糖脂代謝不良反應(yīng)[10]。CCB、ACEI和ARB均有擴(kuò)血管作用。ACEI和ARB這兩種腎素系統(tǒng)抑制劑還具有一定程度的改善糖代謝的作用[10]。因此，對(duì)以糖代謝異常及大、小動(dòng)脈血管病變?yōu)橹饕卣鞯奶悄虿』颊?，這些血管活性藥物，特別是腎素系統(tǒng)抑制劑，理論上應(yīng)該有比較明顯的優(yōu)勢(shì)。
該如何解釋在降壓治療試驗(yàn)中，不同種類降壓藥物間預(yù)防心腦血管并發(fā)癥作用的差別很小呢？可能有以下幾個(gè)方面原因：①降低血壓是降壓治療獲益的根本原因。在血壓明顯下降的情況下，各種降壓藥物都有比較明顯的獲益，大大降低了這些試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)藥物之間差別的檢驗(yàn)效能。②這些試驗(yàn)的平均隨訪時(shí)間只有3～5年，在這樣短的隨訪時(shí)間里，藥物之間的差別很有可能還不能夠充分顯現(xiàn)。③現(xiàn)有的試驗(yàn)大多以一類藥物為一線藥物，采用相同的二線或三線治療藥物，這在一定程度上也不利于發(fā)現(xiàn)藥物間的差別。④CCB與腎素系統(tǒng)抑制劑盡管都是血管活性藥物，但對(duì)血管的作用有很大差異。如前者與后者相比，能更有效預(yù)防頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚，改善血管的重構(gòu)[11]，但前者在腎小球或其他微循環(huán)因擴(kuò)血管作用不平衡而升高腎小球囊內(nèi)壓或毛細(xì)血管壓力[12]。而腎素系統(tǒng)抑制劑因?yàn)槟苡行U(kuò)張微循環(huán)的小動(dòng)脈與小靜脈，對(duì)腎小球或微循環(huán)有良好的保護(hù)作用[12]。因此，一類血管活性藥物可能不足以全面改善整個(gè)動(dòng)脈血管系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能，需要聯(lián)合使用這些血管活性藥物。
在討論高血壓合并糖尿病患者的降壓治療時(shí)，有個(gè)問題是不容
避的，即降壓藥物對(duì)糖代謝的作用或?qū)μ悄虿〉淖饔?。可以肯定的是利尿劑?amp;#61538;受體阻滯劑均可導(dǎo)致糖代謝紊亂
[10]。但兩者產(chǎn)生此作用的機(jī)制則完全不同。利尿劑主要是增加K+的排泄，使體液中的糖不能有效進(jìn)入細(xì)胞，從而導(dǎo)致血糖升高。而受體阻滯劑則主要是加重胰島素抵抗，抑制胰島素分泌，增加體重，從而導(dǎo)致血糖升高[10]。CCB對(duì)糖代謝沒有影響，這也非?？隙╗10]。存在很大爭議的是近年來討論非常熱烈的腎素系統(tǒng)抑制劑改善糖代謝、預(yù)防糖尿病的話題。的確，在有些臨床試驗(yàn)中腎素系統(tǒng)抑制劑顯示出一定程度的預(yù)防糖尿病作用[13-15]。在一個(gè)薈萃分析中，Elliott等[17]發(fā)現(xiàn)這些藥物可非常顯著地減少糖尿病發(fā)生[16]。近年一些開放試驗(yàn)顯示,使用ARB甚至可以預(yù)防70%的糖尿病。但不容忽視的是,這些所謂預(yù)防糖尿病的優(yōu)勢(shì)，都是在與利尿劑、受體阻滯劑對(duì)比的試驗(yàn)中，或在聯(lián)合使用利尿劑和受體阻滯劑的試驗(yàn)中所觀察到的[13-15,17]。惟一的專門研究腎素系統(tǒng)抑制劑預(yù)防糖尿病的試驗(yàn)是在糖尿病前期患者中進(jìn)行的雷米普利與羅格列酮治療減少糖尿病發(fā)病的評(píng)估 (diabetes reduction assessment with ramipril and rosiglitazone medication，DREAM)試驗(yàn)[18]。該試驗(yàn)結(jié)果顯示，在平均4年的隨訪中，與安慰劑相比，足量使用ACEI雷米普利(10 mg)雖然顯著降低了餐后2 h的血糖[-5.4 mg/dL(1 mg/dL=0.0555mmol/L), P=0.01],但未能顯著降低糖尿病的發(fā)生率（-9%，P=0.16）。因此，可以確認(rèn)的是腎素系統(tǒng)抑制劑對(duì)糖代謝的確有一些好處，但尚不足以預(yù)防糖尿病的發(fā)生。腎素系統(tǒng)抑制劑可以升高血K+，因此可以緩解服用噻嗪類利尿劑后低鉀所導(dǎo)致的糖代謝紊亂。這一機(jī)制可在很大程度上解釋最近幾個(gè)試驗(yàn)中所觀察到的ARB預(yù)防糖尿病的作用[13-15]。比如，在氯沙坦對(duì)高血壓終點(diǎn)事件減少的干預(yù)研究(the losartan for endpoint reduction in hypertension study,LIFE)中[13]，2組的一線治療藥物分別為氯沙坦和阿替洛爾，但該試驗(yàn)的二線藥物選擇了氫氯噻嗪。氫氯噻嗪與阿替洛爾聯(lián)合使用可引起明顯的糖代謝紊亂，而氫氯噻嗪與氯沙坦合用對(duì)糖代謝的不良作用可以得到一定程度的緩解。因此，氯沙坦組糖尿病的發(fā)生率較阿替洛爾組低25%。同樣，在纈沙坦抗高血壓長期應(yīng)用評(píng)價(jià)(valsartan antihypertensive long-term use evaluation,VALUE)試驗(yàn)中[14]，一線治療藥物分別為纈沙坦和氨氯地平，二線藥物也選擇了氫氯噻嗪。氫氯噻嗪對(duì)糖代謝的不良反應(yīng)在纈沙坦組可以得到一定程度的緩解，而在氨氯地平組不能得到緩解。因此，2組間糖尿病的發(fā)生率有13%的差別。同樣,也完全可以解釋在坎地沙坦抗高血壓生存期評(píng)估（CASE-J）研究[15]中坎地沙坦與氨氯地平組糖尿病發(fā)病率的差別。
聯(lián)合使用無糖、脂代謝不良反應(yīng)的血管活性藥物
到底該如何選擇降壓藥物治療高血壓合并糖尿病的患者呢？最近公布的收縮期高血壓患者應(yīng)用聯(lián)合治療避免心血管事件（ACCOMPLISH）研究給出了初步的答案[19]，即聯(lián)合使用血管活性的降壓藥物，包括CCB與腎素系統(tǒng)抑制劑。
ACCOMPLISH研究是在高心血管風(fēng)險(xiǎn)的高血壓患者中進(jìn)行的降壓治療臨床試驗(yàn)，使用2個(gè)固定劑量的復(fù)方制劑作為一線治療藥物[19]。一組為貝那普利加氨氯地平，另一組為貝那普利加氫氯噻嗪。試驗(yàn)共入選11440例患者，其中60%的患者患有糖尿病。2個(gè)固定復(fù)方制劑為基礎(chǔ)的治療方案都非常顯著地降低了血壓。在隨訪30個(gè)月時(shí)，氨氯地平組平均血壓水平為129.3/71.1mmHg，氫氯噻嗪組為130.0/72.8 mm Hg，2組間血壓差別僅為0.7/1.7mmHg。試驗(yàn)在進(jìn)行到原計(jì)劃事件數(shù)的60%時(shí)提前結(jié)束。氨氯地平組主要終點(diǎn)（心血管死亡、非致死性心肌梗死、腦卒中、不穩(wěn)定性心絞痛住院、冠狀動(dòng)脈成形術(shù)及猝死復(fù)蘇成功）比氫氯噻嗪組降低了20%（P=0.0002）。而且，對(duì)所有這些血管性事件都有13%～26%的獲益。
CCB氨氯地平與腎素系統(tǒng)抑制劑聯(lián)合使用可以充分發(fā)揮2種不同血管活性藥物的作用，彌補(bǔ)2種藥物自身存在的不足，很可能產(chǎn)生非常重要的協(xié)同作用。這一點(diǎn)在較早發(fā)表的盎格魯-斯堪地納維亞心臟終點(diǎn)試驗(yàn) (Anglo-Scandinavian cardiac outcome trial, ASCOT)中也有較明確的體現(xiàn)[20]。與在阿替洛爾治療的基礎(chǔ)上加氫氯噻嗪相比，在氨氯地平治療的基礎(chǔ)上加用培多普利可以非常顯著地降低各種血管性事件的發(fā)生。另外，較早發(fā)表的厄貝沙坦治療糖尿病腎病試驗(yàn)(IDNT)也提示，厄貝沙坦與氨氯地平合用在預(yù)防并發(fā)癥方面各有其優(yōu)勢(shì)，前者可更有效地預(yù)防腎功能不全和心衰，而后者則更有效地預(yù)防腦卒中和心肌梗死的發(fā)生[21]。這一結(jié)果也提示，在這樣的患者中可能需要聯(lián)合使用這兩種藥物。
合并糖尿病的高血壓患者降低血壓極其困難。如果在足量使用CCB和腎素系統(tǒng)抑制劑的情況下，仍不能有效控制血壓，實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)，可以選擇噻嗪類利尿劑作為第3類藥物。噻嗪類利尿劑不僅有助于控制血壓，而且其代謝不良反應(yīng)也可在一定程度上因使用了腎素系統(tǒng)抑制藥物而得到一定程度的緩解。這3類藥物聯(lián)合使用也正是最近公布的美國心臟病協(xié)會(huì)有關(guān)難治性高血壓的降壓治療建議中所建議使用的用藥方案[22]。
我們強(qiáng)調(diào)降壓治療是一種最有效的心血管藥物治療手段，強(qiáng)調(diào)降壓達(dá)標(biāo)，但對(duì)于高血壓合并糖尿病這種血管疾病風(fēng)險(xiǎn)很高的患者，絕不能忽視降壓達(dá)標(biāo)的過程。尤其是對(duì)于那些已經(jīng)存在比較嚴(yán)重動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的患者，一方面應(yīng)處理這些斑塊，另一方面應(yīng)注意降低血壓的速度，應(yīng)給患者一些時(shí)間逐步將血壓控制到達(dá)標(biāo)或理想血壓水平。這類患者常常以收縮壓升高為主，因此，應(yīng)注意不應(yīng)把舒張壓水平降得過低，尤其不能低于60 mm Hg，從而在最大程度地獲得降壓益處的同時(shí)，盡可能減少降壓治療可能帶來的不良反應(yīng)，甚至傷害。
