10. 微血管并發(fā)癥和足病
糖尿病腎臟疾病
篩查
●病程≥5年的1型糖尿病患者、所有2型糖尿病患者及所有伴有高血壓的患者，至少每年定量評估尿白蛋白（如隨機尿的尿白蛋白/肌酐比值）和估算腎小球濾過率（eGFR）。B
治療
●優(yōu)化血糖控制，以減少糖尿病腎臟疾病風險或延緩其進展。A
●優(yōu)化血壓控制，以減少糖尿病腎臟疾病風險或延緩其進展。A
●對非透析依賴的糖尿病腎臟疾病患者，蛋白質(zhì)攝入量應該大約是0.8g/kg公斤體重（建議每日允許量），對于透析的患者，應該考慮較高水平的蛋白質(zhì)攝入量。B
●除了妊娠期間外，建議ACEI或ARB類用于治療中度升高尿白蛋白排泄（30–299mg/d）B和強烈推薦用于尿白蛋白排泄>300mg/d的患者和/或eGFR＜60ml/min/1.73m2的患者。A
●當使用ACE抑制劑、ARBs或利尿劑時，定期監(jiān)測血清肌酐及血鉀水平觀察是否發(fā)生肌酐升高或血鉀變化。B
●用ACEI或ARB治療的有白蛋白尿的患者持續(xù)監(jiān)測尿白蛋白/肌酐比值以評估糖尿病腎臟疾病的進展是合理的。E
●糖尿病患者如果血壓和尿白蛋白/肌酐比值（＜30mg/g）及估算腎小球濾過率正常，不推薦應用ACEI或ARB作為糖尿病腎臟疾病的一級預防。B
●當估計GFR（eGFR）＜60ml/min/1.73 m2時，評估和處理慢性腎臟疾?。–KD）的潛在并發(fā)癥。E
●當估計GFR（eGFR）＜30ml/min/1.73 m2時，應該轉診進行腎臟替代治療評估。A
●當腎臟疾病病原不明確、治療困難或者腎臟疾病進展較快時，應該立即把患者轉診給有經(jīng)驗的腎病?？漆t(yī)生。B
糖尿病視網(wǎng)膜病變
●優(yōu)化血糖控制以降低視網(wǎng)膜病變的風險或延緩其進展。A
●優(yōu)化血壓和血脂控制以降低視網(wǎng)膜病變的風險或延緩其進展。A
篩查
●成人1型糖尿病患者在糖尿病發(fā)病后的5年內(nèi)，應該接受眼科醫(yī)師或驗光師散瞳后綜合性眼檢查。B
●2型糖尿病患者確診后應該接受眼科醫(yī)師或驗光師散瞳后綜合性眼檢查。B
●如果每年進行一次或多次眼科檢查沒有視網(wǎng)膜病變的證據(jù)，并且血糖控制良好，則可考慮每1-2年進行一次檢查。如果存在任何水平的糖尿病性視網(wǎng)膜病變，則應該由眼科醫(yī)生或驗光師至少每年進行散瞳視網(wǎng)膜檢查。如果視網(wǎng)膜病變進展或視力受到威脅，則需要增加檢查的頻率。B
●雖然視網(wǎng)膜照相可作為視網(wǎng)膜病變的一個篩查工具，但不能替代全面眼科檢查。E
●計劃懷孕或已經(jīng)懷孕的1型或2型糖尿病的婦女應咨詢糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生和/或進展風險。B
●在1型或2型糖尿病患者，眼科檢查應在妊娠前或妊娠早期進行，隨后每3個月和產(chǎn)后1年監(jiān)測患者的視網(wǎng)膜病變程度。B
治療
●有任何程度黃斑水腫、嚴重非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變的前兆）或任何增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（PDR）的患者，應該立即轉診給有處理和治療糖尿病視網(wǎng)膜病變豐富經(jīng)驗的眼科醫(yī)師。A
●高危增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變和部分嚴重非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變的患者，傳統(tǒng)的標準治療、全視網(wǎng)膜激光光凝治療可以降低失明的危險。A
●玻璃體內(nèi)注射抗血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）蘭尼單抗治療非劣于傳統(tǒng)的全視網(wǎng)膜激光光凝治療，對增值性糖尿病視網(wǎng)膜病變也有指征，以減少失明的風險。A
●玻璃體內(nèi)注射抗血管內(nèi)皮生長因子可用于中心型糖尿病性黃斑水腫，該病灶位于中心凹下方，可能威脅閱讀視力。A
●由于阿司匹林不增加視網(wǎng)膜出血的風險，視網(wǎng)膜病變的存在不是用于心臟保護的阿司匹林治療的禁忌證。A
神經(jīng)病變
●所有2型糖尿病確診時和1型糖尿病確診5年后應該篩查糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN），以后至少每年篩查一次。B
●評估遠端對稱性多神經(jīng)病變應包括詳細病史、溫度覺、針刺覺（小纖維功能）、用128-Hz音叉評估振動覺（大纖維功能）。所有糖尿病患者應進行10g尼龍絲試驗以明確足潰瘍和截肢的風險。B
●存在微血管和神經(jīng)病變并發(fā)癥的患者應該評估自主神經(jīng)病變的癥狀和體征。E
治療
●優(yōu)化控制血糖可預防或延緩1型糖尿病患者神經(jīng)病變A，并可延緩2型糖尿病神經(jīng)病變的進展。B
●評估和治療患者以減輕糖尿病周圍神經(jīng)病變相關的疼痛B和自主神經(jīng)病變的癥狀，從而改善生活質(zhì)量。E
●治療糖尿病神經(jīng)病變性疼痛的初始治療建議使用普瑞巴林或度洛西汀。A
足部治療
●對所有糖尿病患者每年進行全面的足部檢查，以確定潰瘍和截肢的危險因素。B
●所有糖尿病患者每次就診時應進行足部檢查。C
●詢問以前潰瘍、截肢、Charcot足、血管成形術或血管外科治療、吸煙、視網(wǎng)膜病變、腎臟透析的病史，并評估目前神經(jīng)病變的癥狀（疼痛、燒灼、麻木感）和血管疾?。ㄏ轮?、跛行）。B
●檢查應包括皮膚視診、評估足部畸形、神經(jīng)評估包括10g尼龍絲試驗和針刺或振動覺試驗或評估踝反射，和血管評估包括下肢和足部血管搏動。B
●50歲及以上的糖尿病患者，和有跛行癥狀或足背動脈搏動減弱或消失的患者應轉診進一步進行踝臂指數(shù)和血管評估。C
●對于足潰瘍及高危足患者（如透析患者和Charcot足、有足潰瘍史或截肢患者），推薦多學科管理。B
●對吸煙、有下肢并發(fā)癥史、保護性感覺缺失（LOPS）、畸形或外周動脈疾病的患者，應該轉診給足病專家進行持續(xù)性預防治療和終生監(jiān)護。C
●對所有糖尿病患者都應給予綜合的足部自我管理的教育。B
●對高危糖尿病患者，包括嚴重神經(jīng)病變者，足畸形或有截肢病史者，建議使用專業(yè)的治療鞋。B
11. 老年人
●對老年糖尿病患者考慮進行醫(yī)學、功能、心理和社會老年領域的評估，以確定治療目標和治療方案。C
●在日常生活的基本和結構活動受限的老年患者篩查老年人綜合征或許是合適的，因為這可影響到糖尿病的自我管理。C
神經(jīng)認知功能
●65歲及以上的糖尿病患者應該每年篩查及早期檢測輕度認知功能受損、癡呆和抑郁。B
低血糖
●老年糖尿病患者應該避免低血糖。應該通過調(diào)整血糖目標和藥物干預來篩查和管理低血糖。B
治療目標
●老年人健康狀況良好，較少伴有慢性疾病，機能和認知完整應該設定較低的血糖目標（A1C<7.5%），而多種并存的慢性病，認知障礙或功能較差，應設定較寬松的血糖目標（A1C<8.0-8.5%）。C
●對一些老年患者放寬血糖控制目標是合理的，使用個體化標準，但所有患者應避免導致癥狀或急性高血糖并發(fā)癥風險的高血糖。C
●老年患者篩查糖尿病并發(fā)癥應該個體化。應特別注意導致功能障礙的并發(fā)癥。C
●在大多數(shù)老年患者，應該治療高血壓達到個體化的目標。C
●考慮患者獲益時間窗，老年患者其他心血管危險因素應該予以個體化治療。降脂和阿司匹林治療在預期壽命至少等于一級或二級預防試驗時間段的患者或許獲益。E
藥物治療
●在低血糖風險增加的老年人中，首選低血糖風險低的降糖藥物。B
●在老年人中糖尿病的過度治療是常見的，應該避免。B
●如果可以在個體化A1C目標內(nèi)實現(xiàn)，則建議對復雜方案進行去強化（或簡化）以降低低血糖的風險。B
護理機構和家庭護理的治療
●考慮長期護理機構的糖尿病教育，改善老年人糖尿病的管理。E
●居住在長期護理設施的糖尿病患者，需要仔細評估建立血糖目標，根據(jù)他們的臨床和功能狀態(tài)，進行合適的降糖藥物的選擇。E
臨終治療
●如果老年糖尿病患者需要姑息治療，則可能不需要嚴格的血壓控制，停止治療可能是適當?shù)?。同樣，血脂管理的強度可以放寬，停止降脂治療可能是適當?shù)摹?strong style="margin: 0px; padding: 0px;">E
●全面舒適，預防令人痛苦的癥狀，并保持生活質(zhì)量和尊嚴是臨終糖尿病管理的主要目標。E
12. 兒童和青少年
糖尿病自我管理教育和支持
●1型糖尿病的少年兒童和其父母/監(jiān)護人（年齡<18歲的患者）在診斷時和之后，應該根據(jù)國家標準接受文化敏感和發(fā)展適當?shù)膫€體化糖尿病自我管理教育和支持。B
心理社會問題
●在診斷時和以后的常規(guī)隨訪治療時，評估可能影響糖尿病治療依從性的心理問題和家庭應激，并適時轉診給心理問題專家練，最好是對兒童糖尿病有經(jīng)驗的專家。E
●考慮精神健康專業(yè)人員作為兒童糖尿病的多學科小組的組成成員。E
●鼓勵兒童和青少年的家庭參與糖尿病治療，認識到糖尿病治療過早轉移至兒童可以導致依從性和血糖控制的惡化。A
●醫(yī)務工作者應該考慮詢問青少年及其父母關于社會適應性（同伴關系）和學校表現(xiàn)，以確定是否需要進一步的干預。B
●一般在7-8歲開始，評估青少年糖尿病的心理和糖尿病相關心理痛苦。B
●在診斷和常規(guī)后續(xù)治療過程中，考慮評估可能影響糖尿病管理的社會心理問題和家庭壓力，并向經(jīng)過培訓的精神衛(wèi)生專業(yè)人員（最好是擅長兒童糖尿病患者）提供適當?shù)霓D診。E
●12歲以上的青少年糖尿病患者應該有時間自己和醫(yī)務工作者溝通。E
●對所有可能生育的女性患者，從青春期開始，孕前咨詢應該納入到常規(guī)糖尿病治療中。A
血糖控制
●大多數(shù)1型糖尿病兒童和青少年應接受強化胰島素治療，或者每日多次注射或胰島素泵治療。A
●所有患有1型糖尿病的兒童和青少年應該每天多次自我監(jiān)測血糖水平，包括餐前，睡前，以及在特定情況下（如運動，駕駛或低血糖癥狀），以確保安全。B
●對于1型糖尿病的兒童和青少年，無論是使用皮下注射還是胰島素泵治療，都應考慮持續(xù)血糖監(jiān)測，作為幫助改善血糖控制的另一種工具。持續(xù)血糖監(jiān)測的好處與堅持使用的依從性有關。B
●自動胰島素輸注系統(tǒng)可以改善血糖控制并減少青少年的低血糖，應該在1型糖尿病青少年中考慮使用。B
●所有兒童糖尿病患者，推薦A1C目標＜7.5%。E
自身免疫
●診斷后如有癥狀立即評估與1型糖尿病相關的自身免疫性疾病。B
孕前糖尿病
●對所有可能生育的女性患者，從青春期開始，孕前咨詢應該納入到常規(guī)糖尿病治療中。A
●應該討論計劃生育，并處方和應用有效的避孕措施，直到婦女準備懷孕。A
●孕前咨詢說明嚴格控制的重要性以減少先天異常的風險，理想的A1C達到6.5%（如果不發(fā)生低血糖可以達到）。B
●計劃懷孕或已經(jīng)懷孕的1型或2型糖尿病的婦女，應該咨詢有關糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生及進展。孕前糖尿病的婦女應該在孕早期進行基線眼科檢查，以后根據(jù)視網(wǎng)膜病變的程度進行監(jiān)測。B
妊娠糖尿病
●生活方式改變是妊娠糖尿病治療的基礎，對許多患者或許是足夠的。如果不能達到治療目標，應該加用藥物治療。A
●懷孕時首選藥物是胰島素，因為胰島素并不通過胎盤。二甲雙胍和格列本脲或許可以使用，但二者均可通過胎盤，二甲雙胍似乎比格列本脲更易通過胎盤。所有口服藥物均缺乏長期安全性的數(shù)據(jù)。A
●二甲雙胍用于治療多囊卵巢綜合征和誘導排卵時，一旦確定懷孕，不需繼續(xù)使用。A
妊娠期間糖尿病治療的一般原則
●潛在致畸的藥物（血管緊張素轉換酶抑制劑、他汀類藥物等）應避免在性活躍且未使用可靠避孕的育齡婦女使用。B
●建議對妊娠糖尿病和糖尿病伴妊娠的婦女進行空腹、餐前、餐后自我監(jiān)測血糖監(jiān)測。B
●由于懷孕時紅細胞更新的改變可降低孕期正常A1C水平，懷孕時A1C的目標是6-6.5%，<6%可能是合適的（如果不發(fā)生明顯低血糖能達到），但為預防低血糖，必要時目標可以放寬到<7%。B
●所有入院糖尿病患者如果入院前3月未檢測A1C，考慮行A1C檢查。E
●持續(xù)高血糖患者，血糖不高于10mmol/L，應該起始胰島素治療。一旦開始胰島素治療，推薦將大多數(shù)危重患者A和非危重患者C血糖控制在7.8–10mmol/L之間。A
●更嚴格的目標，如<7.8mmol/L對某些患者可能是合適的，只要在無明顯低血糖的前提下能達到目標。C
●重癥患者需要靜脈應用胰島素，應該應用經(jīng)過認可的基于血糖波動和胰島素劑量預設胰島素輸注速率調(diào)節(jié)方案的書面和計算機程序。E
●經(jīng)口進食較差或不能經(jīng)口進食的患者首選基礎或基礎加餐時加校正胰島素方案。營養(yǎng)攝入較好的患者優(yōu)先選擇基礎胰島素、餐前胰島素、校正胰島素方案。A
●非常不鼓勵住院患者單一使用滑動胰島素注射方法。A
●每個醫(yī)院或醫(yī)療機構應采用和實施低血糖處理流程。應對每位患者制定低血糖預防和治療計劃。醫(yī)院內(nèi)低血糖發(fā)作應在醫(yī)療文書中記錄并跟蹤。E
●當血糖<3.9 mmol/L時，應該重新評估并改進治療方案，以預防以后低血糖的發(fā)生。C
●出院時應提供個體化的糖尿病治療計劃。B
注：ADA指南非常強調(diào)個體化治療，在國際上具有廣泛影響力，可為我國糖尿病的防治提供借鑒，但不宜照搬。
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