清熱解毒所解之毒，主要是火熱之毒。由于熱邪盛極，壅積不得外泄，而壅積成毒。熱可以是外邪入里之熱，也可以是自身之熱與外邪相合郁積而成，如溫毒，就可能由濕與內(nèi)熱（火）互結(jié)而成。所謂的熱、火都是一回事，有的說(shuō)是實(shí)熱壅盛，有的說(shuō)是火熱。這時(shí)主要采取清熱瀉火的辦法就可以解毒，但由于火熱之邪的程度有不同，火熱之邪郁積的部位有不同，解毒的方法中具體的用藥也不同，其中不僅包括清營(yíng)涼血的問(wèn)題，還有火郁發(fā)之的問(wèn)題。就是說(shuō)由外邪而來(lái)如何散，包括一些透表、瀉下、清熱涼血的辦法?！夺t(yī)宗金鑒》曾說(shuō)過(guò)，“癰疽原是火毒生，經(jīng)絡(luò)阻塞氣血凝”。所以在處方中有的多配伍一些苦、辛之品，以疏通經(jīng)絡(luò)，活血散結(jié)。
（《東垣試效方》）
【組成】
黃芩酒炒 黃連酒炒，各五錢（各15g） 陳皮去白甘草生用 玄參 柴胡 桔梗 各二錢（各6g） 連翹 板藍(lán)根 馬勃 牛蒡子 薄荷各一錢（各3g） 僵蠶升麻各七分（各2g）
【用法】上方為末，湯調(diào)，時(shí)時(shí)服之，或蜜拌為丸，噙化。亦有加大黃治便秘者，或酒浸，或煨用（現(xiàn)代用法：按原方比例酌減。水煎服）。
【功用】疏風(fēng)散邪，清熱解毒。
【主治】大頭瘟。風(fēng)熱疫毒之邦，壅于上焦，發(fā)于頭面，惡寒發(fā)熱，頭面紅腫焮痛，日不能開，咽喉不利，舌燥口渴，舌紅苔黃，脈數(shù)有力，
【方解】普濟(jì)消毒飲是李東垣遇到了大頭瘟流行而組成的方劑。大頭瘟主要是由一種溫?zé)岱x濁之氣所引起的一種傳染病。開始時(shí)有憎寒壯熱，寒熱都比較重，同時(shí)頭疼得也比較厲害，頭疼、頭脹。身體受外邪所傷，所以出現(xiàn)身體沉重、酸痛。至于有汗和無(wú)汗，在初起時(shí)沒(méi)有多大關(guān)系，因?yàn)檫@個(gè)病變化極其快。在開始受邪時(shí)可以有汗，更多的是無(wú)汗，因?yàn)槎嘣诙⒋簳r(shí)發(fā)病，這時(shí)一般是溫?zé)嶂埃绕涫谴禾旌畾膺€沒(méi)有完全消退。初起憎寒壯熱，頭痛，身重，無(wú)汗或有汗，往往多見無(wú)汗，繼之頭面腫大，腫得厲害的時(shí)候，可能眼睛也張不開，咽喉也腫，甚至飲水入咽也有些困難。里面腫，外面也可以腫，脖子或耳后也可以腫。氣促，因?yàn)樯ぷ右材[了，喝水也有困難，并不是大熱的氣促。病人的特點(diǎn)是舌紅、苔白，夾有黃苔，脈是浮數(shù)有力，同時(shí)有舌干口燥之感。與一般溫病相比，變化之快、熱勢(shì)之甚是不同的，這種情況如果不及時(shí)治療，還可以自己潰破流水。頭面腫了以后可以潰破流水。頭面腫得是相當(dāng)大的，古書上講“大如斗”。
這個(gè)方劑之所以首先要將大頭瘟講清楚，蔗因?yàn)楸痉侥蚴侵委煷箢^瘟的。而現(xiàn)治療痄腮（腮腺炎），也常用這個(gè)方劑加減。腮腺炎與大頭瘟的癥狀輕重就差多了，所以治療痄腮時(shí)就可減一些藥物，并減輕藥量?，F(xiàn)在大頭瘟很少見，用藥比較厲害，僅偶有發(fā)現(xiàn)，痄腮倒是常見。
本方的組成有它的特點(diǎn)，大頭瘟主要是邪在上焦，邪熱熏蒸頭面，所以是肺胃經(jīng)的問(wèn)題，因此用芩、連作為主藥。一般來(lái)說(shuō)憎寒壯熱，又無(wú)汗、頭痛、身重的情況下，容易誤用解表劑。在沒(méi)有認(rèn)識(shí)達(dá)個(gè)病時(shí)，就病重藥輕了，故特別強(qiáng)調(diào)了舌苔、脈象，以及病情很快就發(fā)生變化這情況。所以一開始就用芩、連作君藥，清上焦之熱，清肺、胃之熱，清熱瀉火。臣藥是橘紅、元參、甘草，就是在清熱瀉火解毒為主的同時(shí)使用。元參與日草可以理解，生甘草可以瀉火，還可以解毒；元參更是一個(gè)清熱解毒、利咽喉的藥。用橘紅不容易理解，講義上寫著陳皮去白就是薄橘紅（橘皮香氣烈。必須隔年用，所以叫陳皮。如果把虛里的白去掉，就香氣大減，不應(yīng)存放過(guò)久，辛散之性仍在），因?yàn)樯辖篃嵘?，必然肺氣不利，津液聚而成痰，用橘紅不在于去痰，而在于理上焦之氣，因?yàn)榘褮忭樍?，才能更好地瀉火、更好地透發(fā)，所以將橘紅作為臣藥，而且是排在臣藥的第一位。這個(gè)問(wèn)題是治療這個(gè)病的一個(gè)特點(diǎn)。我們回顧臨床的情況來(lái)看，痄腮也好，大頭瘟也好，當(dāng)咽喉腫的時(shí)候總感覺有痰涎在咽喉之間，所以用橘紅是非常有道理的，
佐藥就多了，有牛蒡子、薄荷、連翹、馬勃、僵蠶、板藍(lán)根六味之多。牛蒡子與薄荷雖然是辛涼之品，但它們是透表的，牛蒡子還可以解毒去痰，薄荷還可以消腫，所以這兩個(gè)藥作為佐藥，就是在清熱瀉火的前提下，采用“火郁發(fā)之”的一種辦法。之所以這樣講，就是因?yàn)橐f(shuō)明“火郁發(fā)之”這個(gè)辦法在臨床上怎么具體使用。既然是邪在里，如果你只顧了火郁4發(fā)之，而沒(méi)考慮到同時(shí)并用清熱瀉火的藥，拋開了清熱瀉火，這樣就錯(cuò)了，火就會(huì)反成燎原之勢(shì)，所以“火郁發(fā)之”是有前提的，要注意，不要誤解成只是用升散的藥，即所謂升陽(yáng)散火或透表，特別是升陽(yáng)散火的藥，必須同清熱瀉火或滋陰涼血的藥并用。馬勃、連翹、僵蛋、板藍(lán)根都是肺、胃經(jīng)的藥。馬勃著重于消咽喉腫，它是清散之品，具有解毒的作用。馬勃本身很輕，所以又是清瘟發(fā)散的藥。僵蠶的特點(diǎn)就是可以散風(fēng)、化痰，更主要的是能夠散風(fēng)痰之結(jié)，在去痰祛風(fēng)的同時(shí)來(lái)散結(jié)。
這個(gè)結(jié)不僅指可以理解的風(fēng)痰之結(jié)，而且可以消除可見之腫結(jié)，如咽喉腫、脖子腫等。板藍(lán)根清熱解毒，涼血消腫。連超清熱散結(jié)，此散結(jié)的作用要記住。清熱解毒好理解。也常說(shuō)，但往往是考慮到用連翹這個(gè)藥，而不用別的藥，這是因?yàn)檫B翹還有辛散的作用，一方面有透表的作用，一方面有散結(jié)的作用。銀翹散中提到過(guò)，保和丸中還特別提到連翹的散結(jié)作用。
所以一些藥在考慮其味道的時(shí)候不大好理解。由于量小，連翹煎湯的時(shí)候或沖服粉末時(shí)候不注意?？梢栽囼?yàn)一下，研成面，用火烤出煙來(lái)，同燒香一樣別燒糊了，是有香味的，說(shuō)明有芳香辛散的作用。臨床上也是這么用的。
這些藥配伍在一起主要是散邪、解毒。薄荷與牛蒡子是在苦寒清熱揭火的前提之下，使得壅結(jié)在上焦之邪熱、壅結(jié)在肺胃中的邪熱能夠向外散。這樣治療時(shí)實(shí)際就是采取兩條出路，一條是在里面清，一條是向外面散，但以清為主，輔以遁發(fā)。
不僅是輔以透發(fā)，下面還要注意升麻和柴胡，習(xí)慣上都知道是升陽(yáng)舉陷的藥，在補(bǔ)中益氣湯中也要提到過(guò)這兩個(gè)藥，在這里它們卻是透邪解熱的藥。由于穢濁之氣在上焦，濁氣在上，清氣不得升，清濁混淆，故用柴胡升少陽(yáng)之氣，用升麻升陽(yáng)明之陽(yáng)，同時(shí)升人體的清氣，向上來(lái)祛邪，這樣更好地利于解毒。
這個(gè)方劑在臨床具體使用時(shí)要注意，首先是升麻、柴胡的用量一定要小，另外用的時(shí)候，需注意一下大便的問(wèn)題。這種證往往大便不通、燥結(jié)，常用大黃。如果用了大黃，就是升降并用。第二個(gè)情況，在治療痄腮的時(shí)候，首先升麻、柴胡不一定要用，升散的藥用得恰到好姓，可以使得邪更快地解；但如果用得不恰當(dāng)、用量過(guò)大的話，反而會(huì)促使邪氣蔓延發(fā)展，腫得更加厲害。痄腮和大頭瘟就不同了，頭面眉陽(yáng)明，痄腮在腮邊、屬少陽(yáng)，一般用一點(diǎn)柴胡，少用一點(diǎn)就行。習(xí)慣上用薄荷，不用柴胡。因薄荷透表，但向上的作用不如柴胡。而本身辛涼的問(wèn)題，前天在講柴胡的問(wèn)題已經(jīng)講了，要注意區(qū)別。為了穩(wěn)妥起見，如果用柴胡，要升降并用，不僅用芩、蓮，還可以用一點(diǎn)焦山梔或是懷牛膝。舉例來(lái)說(shuō)，這樣的藥可以引熱下行，引血下行，使得柴胡的升與山梔、牛膝這樣下行的藥升降并用。當(dāng)然痄腮的問(wèn)題著重是在外面，里面的嗓子腫痛就比較輕，所以就應(yīng)適當(dāng)?shù)剡x擇使用馬勃、板藍(lán)根、僵蠶。腫得不甚的時(shí)候，板藍(lán)根就可以不用，以防止藥用過(guò)頭了，因痄腮選個(gè)病比大頭瘟的邪氣輕。
還有一個(gè)問(wèn)題要注意。痄腮這個(gè)病多見于小兒。歷來(lái)對(duì)小兒有兩種理論，一說(shuō)小兒是純陽(yáng)之體，一說(shuō)小兒是稚陽(yáng)之體，實(shí)際上“稚陽(yáng)”二字更恰當(dāng)些。小兒的特點(diǎn)是陽(yáng)氣盛。但究竟是稚嫩之體，這個(gè)純陽(yáng)之體不能理解為是大人的純陽(yáng)之體，他這個(gè)陽(yáng)是要保護(hù)的，必要的時(shí)候可以配陰以制陽(yáng)，滋陰以很好地使陽(yáng)生陰長(zhǎng)，生機(jī)盎然?？梢郧鍩釣a火，但用藥太過(guò)以后就傷耗了小兒的陽(yáng)氣，就使得小兒的生長(zhǎng)機(jī)能受到了挫折。往往小兒生下來(lái)很好，陽(yáng)氣稍微一折以后體質(zhì)就差了。臨床上小兒后天失調(diào)的情況有一部分屬于這種情況，目前還不少。就是因苦寒之藥用得太過(guò)造成的。
可以介紹一個(gè)簡(jiǎn)單的痄腮外敷治療方法，用大黃和生天南星各等分研末用水調(diào)敷。如果有條件，可以用仙人掌搗汁外敷，所謂有條件是指護(hù)理方面的，因?yàn)榉笏幐闪艘院笫呛茈y受的，用水調(diào)了之后因?yàn)榘l(fā)熱很快就干了，特別是當(dāng)藥干了會(huì)收緊抗更加難受，孩子受不了，所以要經(jīng)常地用水或冷茶水濕潤(rùn)。如果做不到，可以用油或者凡士林來(lái)調(diào)。特別是男孩子要注意防止引起睪丸發(fā)炎。如果屬于輕證，用五味消毒飲加味就行了，重證才用普濟(jì)消毒飲。
（《太平惠民和劑局方》）
【組成】川大黃 樸硝 甘草爁，備二十兩（各600g） 山梔子仁 薄荷葉去梗 黃苓 各十兩（300g） 連翹二斤半（1.25kg）
【用法】上藥為粗末，每服二錢，水一盞，入竹葉七片，蜜少許，煎至七分，去滓，食后溫服；小兒可服半錢，更隨歲數(shù)加減服之。得利下住服（現(xiàn)代用法：上藥共為粗末，每服6~12g，加竹葉3g，蜜少許，水煎服，亦可作湯劑煎服）。
【功用】瀉火通便，清上泄下。
【主治】上中二焦邪郁生熱，胸膈熱聚。證見身熱口渴，面赤唇焦，胸膈煩熱，口舌生瘡，或咽痛吐衄，便秘溲赤，或大便不暢，舌紅苔黃，脈滑數(shù)。
【方解】涼膈散實(shí)際上就是調(diào)胃承氣湯合桔梗散去了桔梗。此方每服量不大，才二錢，二錢的藥量中，硝、黃的量大約是八分左右，同時(shí)又是煎服的藥，與《傷寒論》“若胃氣不和譫語(yǔ)者”，用調(diào)胃承氣湯“少少與服之”相同，不是用作瀉下的，就值得注意。但這里臨床中必須適當(dāng)加大用量才能病藥相當(dāng)。這個(gè)涼膈散的特點(diǎn)就是用清散之藥去膈上之熱，同時(shí)用瀉下的藥相配合以后，達(dá)到上面清散透邪，下面通腑瀉熱的目的。凡是見到熱在膈上，胸膈之間見到火熱之邪，而又大便秘結(jié)，小便不利，這樣的情況都可以用。這些藥可以幫助祛火熱之邪，因此所產(chǎn)生的一切證候都可以消除。但要認(rèn)定這些癥狀中沒(méi)有惡寒，沒(méi)有表證的表現(xiàn)。雖然用了薄荷、連翹，但梔子與黃芩并用，而且又有硝、黃，所以是作為清熱劑來(lái)用的。如果用透表的藥，就是解表清里、表里雙解的方劑。而這里硝、黃、甘草之用，實(shí)際就是從《傷寒論》用調(diào)胃承氣湯的一個(gè)方法引申而來(lái)。在《傷寒論》中有時(shí)誤治以后胃中有余熱而呢喃多語(yǔ)的。用調(diào)胃承氣湯少少與服之。講解三承氣湯時(shí)已經(jīng)提到了調(diào)胃承氣湯有兩個(gè)服法，其中清胃中燥熱不是以瀉下為目的，而在這里也是這個(gè)目的，所以此處還是用于清氣分。既講了氣分，又講了胃，極容易誤解，這里的胃為什么又說(shuō)是膈上呢，實(shí)際上還是指的沒(méi)有成為陽(yáng)明腑實(shí)，還是屬于陽(yáng)明胃經(jīng)的病邪，還是屬于氣分。這個(gè)方劑著重的就是這個(gè)用處，在臨床上要根據(jù)癥狀的輕重來(lái)加減用藥。大黃在這里清熱，兼可通大便，而且利小便，特別是在臨床上用制大黃時(shí)瀉下的作用緩和，如果用樸硝（實(shí)際是芒硝，因?yàn)闃阆跏谴植诘?，很臟，一般外用，是不入內(nèi)服藥的）研成粉的時(shí)候，瀉下的作用更緩和一點(diǎn)。因?yàn)槠溥^(guò)程是這樣的，由樸硝提煉成芒硝，芒硝再研成粉。涼膈散比較簡(jiǎn)單，這些藥都是熟悉的，著重是掌握它的配伍意義，以及在運(yùn)用當(dāng)中需要增加用量，前面提到它的用量和它的主治證，如果完全照原方規(guī)定的服用量是不行的。
（《外臺(tái)秘要》引崔氏方）
【組成】
黃連二兩（3~9g） 黃芩 黃柏各二兩（各6g） 梔子十四枚，擘（9g）
【用法】上四味切，以水六升，煮取二升，分二服。
【功用】瀉火解毒。
【主治】一切實(shí)熱火毒，三焦熱盛之證。大熱煩躁，口燥咽干，錯(cuò)語(yǔ)，不眠；或熱病吐血、衄血；或熱甚發(fā)斑，身熱下利，濕熱黃疸；外科癰疽疔毒，小便黃赤，舌紅苔黃，脈數(shù)有力。
【附方】瀉心湯（《金匱要略》） 大黃二兩（6g） 黃連一兩（3g） 黃芩一兩（9g）。上三味，以水一升，煮取一升，頓服之。
功用：瀉火解毒，燥濕泄痞。主治：邪火內(nèi)熾，迫血妄行，證見吐血、衄血等；或濕熱內(nèi)蘊(yùn)而成黃疸，同時(shí)見有胸痞煩熱；或積熱上沖而致目赤且腫，口舌生瘡；或外科瘡瘍，同時(shí)有心胸?zé)?，大便干結(jié)等。
【方解】從我們講過(guò)的方劑中可以看出，清熱的方法有不同。普濟(jì)消毒飲里在用芩、連的前提下用了薄荷、牛蒡子；涼膈散中以硝、黃相配薄荷、連翹，唯有黃連解毒湯是三黃加梔子，是“苦寒直折”。因?yàn)榧兇馐侵斡杏嘀?，而且火熱邪盛，所以直接采?/span>“實(shí)則瀉之，有余折之”的方法。而這種情況是由于邪熱突然壅盛起來(lái)，我講突然二字是因?yàn)檫M(jìn)程很快，因?yàn)榭梢杂蓭追N原因造成。主要的是用了三黃以分瀉三焦之熱，再用梔子引熱從小便而出。一方面瀉火熱，一方面給邪以出路，這樣熱邪就容易消除。在火熱盛、又不給邪出路的時(shí)候，用苦寒之品極容易產(chǎn)生反抗，極易使火熱之邪反而器張，輕則到口即吐，即所謂“拒藥”，也可能服藥后病勢(shì)更盛。有時(shí)用藥治病時(shí)就差那么一點(diǎn)，這就叫巧勁。剛才講突然是為什么呢，邪熱是外感之邪，很快就入里出現(xiàn)這些情況，陰分之傷不甚；第二點(diǎn)是它本身的解毒是解什么毒呢?原方是治療人喝醉了酒以后所見之癥。這個(gè)火熱之毒不是外來(lái)的。酒是辛熱之物，大醉以后酒就在體內(nèi)產(chǎn)生熱，產(chǎn)生酒毒。后來(lái)就引申用于三焦火熱特別熾盛的時(shí)候所產(chǎn)生的一些癥狀，臨床上應(yīng)用時(shí)還可以加大黃。還有大便秘結(jié)的時(shí)候更需要加大黃，梔子金花湯就是如此。
附方中有三黃瀉心湯。瀉心湯有好幾個(gè)方劑。《金匱要略》里治療吐血、衄血的時(shí)候用三黃瀉心湯。這里主要治療所謂的心經(jīng)熱盛，心氣不足。什么叫心氣不足呢，就是因?yàn)樾牡年幯蛔愣谢穑馃醾麣?，?shí)際上就是中上焦熱盛而引起的吐血或衄血，所以用三黃瀉心湯來(lái)治療。此處的大黃也不是以瀉大便為目的，從整個(gè)的配伍比例來(lái)說(shuō)用量不大，所以還是清熱瀉火、涼血止血。這里還要提到一點(diǎn)，因濕熱內(nèi)蘊(yùn)而生黃疸，濕熱黃痘而見胸痞炳熱的，也不是用大黃治療，而是用瀉心湯治療。所以這個(gè)問(wèn)題要注意一下?；馃嶂氐谋阊蛟锝Y(jié)盛的痔瘡出血，身體壯實(shí)而確實(shí)屬于血熱的也可以用。
三黃瀉心湯都是熟悉的藥。黃芩、黃連、黃柏為上、中、下三焦藥，黃芩、黃連、大黃也是經(jīng)常配伍應(yīng)用的，現(xiàn)在更主張用一個(gè)大黃來(lái)代替三黃瀉心湯，因?yàn)楸緛?lái)生大黃、生地黃都可以急用來(lái)止血，以前不是介紹過(guò)生地黃可搗汁大量喝嗎?但一味大黃決不能代替瀉心湯，更不能代替本方。
（《疫疹一得》）
【組成】
生石膏大劑六兩至八兩（180~240g），中劑二兩至四兩（60~l20g），小劑八錢至一兩二錢（24一30g）小生地大劑六錢至一兩（18~30g），中劑三錢至五錢（9~15g），小劑二錢至四錢（6~12g） 烏犀角大劑六錢至八錢（18~24g），中劑三錢至五錢（9~15g），小劑二錢至四錢（6~12g） 真川連大劑四錢至六錢（18~24g）。中劑二錢至四錢（6~12g）小劑一錢至一錢半（3~5g） 梔子 桔梗 黃芩 知母 赤芍 玄參 連翹 甘草 丹皮 鮮竹葉（以上十味，原書無(wú)用量）
【用法】先煎石膏數(shù)十沸，后下請(qǐng)藥，犀角磨汁和服。
【功用】清熱解毒，涼血瀉火。
【主治】瘟疫熱毒，充斥內(nèi)外，氣血兩燔。大熱渴飲，頭痛如劈，干嘔狂躁，譫語(yǔ)神昏，視物昏瞀，或發(fā)斑疹，或吐血、衄血，四肢或抽搐，或厥逆，脈沉數(shù)，或沉細(xì)而數(shù)，或浮大而數(shù)，舌繹唇焦。
【附方】
（1）神犀丹（《溫?zé)峤?jīng)緯》引葉天士方）
烏犀角尖磨汁 石菖蒲 黃芩各六兩（180g） 真懷生地絞汁 銀花各一斤（各500g） 金汁 連翹各十兩（300g） 板藍(lán)根九兩（270g） 香豉八兩（240g） 元參七兩（210了） 花粉紫草各四兩（120g）。各生曬研細(xì)，以犀角、地黃汁、金汁和搗為丸，每重一錢（3g），涼開水化服，日二次。小兒減半。功用：清熱開竅，涼血解毒。主治：溫?zé)崾钜?，邪入營(yíng)血，熱深毒重，耗液傷陰。證見高熱昏譫，斑疹色紫，口咽糜爛，耳赤煩躁，舌紫絳等。
（2）化斑湯（《溫病條辨》）石膏一兩（30g） 知母四錢（10g） 生甘草三錢（10g） 玄參三錢（10g） 犀角二錢，磨沖（2~6g） 白粳米一合（9g）。水八杯，煮取三杯，日三服。滓再煮一盅，夜一服。功用：清氣涼血。主治：氣血均熱。證見發(fā)熱，或身熱夜甚，外透斑疹，色赤，口渴，或不渴，脈數(shù)等。
【方解】清瘟敗毒飲是氣血兩清的方劑，所治療的證是氣血兩燔，因?yàn)闇責(zé)岵〉淖兓浅？?，營(yíng)血的癥狀相互轉(zhuǎn)變特別快，往往兩個(gè)證混雜在一起出現(xiàn)，我們就看哪一方面的癥狀重，就以治療哪一方面為主，而治療營(yíng)分證和血分證的時(shí)候都用一個(gè)辦法，就是透和散的問(wèn)題。透熱轉(zhuǎn)氣、涼血散血，這是它們共同之處，其他方面就是在清熱、涼血方面有輕重而言。氣血兩燔就是說(shuō)病發(fā)展很快，見到氣分證的時(shí)候很快就會(huì)見到血分證，并沒(méi)有經(jīng)過(guò)衛(wèi)氣營(yíng)血的營(yíng)分階段。面雖然入了血分。但氣分之熱、氣分之邪還在，氣分之熱與血分之熟同時(shí)并見，所以見到這個(gè)情況，看一看這些證就很清楚了。大熱渴飲而頭痛如劈，不就是陽(yáng)明經(jīng)證、白虎湯證嗎?下面不就是羸分證嗎？所以見到這兩個(gè)證，就得雙方并治。實(shí)際上知道了氣血兩清，這事情就解決了。在氣血兩清里面，這是一個(gè)邪氣特盛、熱毒特盛的問(wèn)題，治療的時(shí)候是一個(gè)相當(dāng)大的精氣涼血蝗劑，不如此則不足以除邪。
本方是由三個(gè)方劑合成的，既有黃連解毒湯也有犀角地黃湯，也有白虎湯，將三個(gè)方劑合起來(lái)加減一些藥物而組成，由此可知這個(gè)方劑它治什么。既有白虎湯，又有犀角地黃湯，一個(gè)是清氣分大熱的，一個(gè)是涼血的，再配伍黃連解毒湯，所以可以知道是用大劑量的清熱瀉火來(lái)解毒。原方的特點(diǎn)就是石膏用量非常大，六兩到八兩，二兩到六兩，或者是八錢到一兩二錢，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，有的石膏用了半斤、一斤，選量是非常大的。為什么？因?yàn)楸M管出現(xiàn)這樣的情況，見大熱，但石膏不是涼血的藥。只因胃為十二經(jīng)之海，水谷之海，氣血之海，陽(yáng)明為多氣多血之經(jīng)，所以采取了一個(gè)方法，即首先抓住一個(gè)主要的地方重點(diǎn)地米清它。所以不但是用量大，而且是作為主要的藥來(lái)用。在用藥方面，用石膏治療這些病是一個(gè)特點(diǎn)。
前面在講白虎湯的時(shí)候，石膏與知母相配來(lái)治療一般的病，其中還講到季節(jié)的問(wèn)題。但在大熱的時(shí)候不僅要用。而且用量還要大，在用量大的時(shí)候，其理論就是胃為十二經(jīng)之海，水谷之海，氣血之海，通過(guò)清胃來(lái)正本清源，擒賊擒王，在這個(gè)基礎(chǔ)上配用其他的藥。其他的藥都可以通過(guò)這樣一些方法發(fā)揮作用。白虎湯里有，犀角地黃湯也有，黃連解毒湯里也有，所不同的是加上了一些東西，用了桔梗，梔子、元參、連翹。
梔子在黃連解毒湯中有，為什么用了黃連解毒湯，只用了黃連、黃芩和梔子，卻沒(méi)有用黃柏，而加用了桔梗、元參、連翹，這個(gè)問(wèn)題就是在清的同時(shí)側(cè)重于透。因?yàn)辄S柏是清下焦之熱的，主要是入腎經(jīng)，與本證病機(jī)不符。這里用了這些藥。一是引熱下行。一是開啟肺氣。桔梗用來(lái)干什么？是開啟肺氣，有利于散邪。用石膏為什么?從臟象的解釋來(lái)說(shuō)，胃是十二經(jīng)之海，從本身的藥理作用來(lái)說(shuō)是與白虎湯一樣的道理。這些問(wèn)題就體現(xiàn)了一個(gè)精神，體現(xiàn)了一個(gè)透字，這是反復(fù)強(qiáng)調(diào)的內(nèi)容。
在這下面要注意一點(diǎn)，主治證中有三個(gè)脈象。沉細(xì)而數(shù)、浮大而數(shù)或沉數(shù)。前面犀角、黃連、生地、石膏這四十藥有三種分量作為參考，浮大而數(shù)的脈，說(shuō)明邪還淺，用量就可以輕一些；沉數(shù)就說(shuō)明邪氣已經(jīng)入里，就要加重用量；沉細(xì)而數(shù)就說(shuō)明邪氣已經(jīng)更加深入，一定要用大劑急救。根據(jù)原書所說(shuō)的還有四肢厥逆的見證，或者是四肢抽搐，或者是四肢厥逆。在厥逆的時(shí)候也加重石膏。此處的厥逆不是四逆湯的厥逆，與四逆湯的四肢厥逆、手冷至肘、足冷至膝是不同的。里面越熱，手足越冷，這是真熱假寒，當(dāng)然這一點(diǎn)在辨證中很好辨，因?yàn)椴∪艘环矫嫠闹誓妫环矫嬗袩?，盡管脈沉細(xì)，但是數(shù)的，沉細(xì)是有力的，同時(shí)還有一些熱證的表現(xiàn)，所以見到四肢厥逆，不要覺得四肢為諸陽(yáng)之本，現(xiàn)在四肢已經(jīng)涼了，我還能用大量的石膏嗎？如果產(chǎn)生這樣的懷疑，就是不知道這是熱深厥深。陽(yáng)氣郁伏不得出了，所以熱郁得越深，說(shuō)明邪熱就郁伏得越深。回頭看看以前講的四逆散，既不是熱厥也不是寒厥，而是邪氣郁遏陽(yáng)氣不得伸展，所以用小量，在臨床上有時(shí)用它來(lái)退熱，常用四逆散加減來(lái)清熱。這種情況在小兒熱深的時(shí)候極易見到四肢發(fā)冷，兒科更主要是手足發(fā)冷。這種情況一定要仔細(xì)辨證，不要誤認(rèn)為是虛寒，正相反，病人手足涼的程度正好給我們一個(gè)用寒藥的指征，越?jīng)鏊锩娴臒嵩教剑又赜们鍩釣a火的藥，所以這一點(diǎn)需要說(shuō)明一下。
另外這下面有兩個(gè)附方。一個(gè)實(shí)際上是白虎湯加了兩個(gè)藥，犀角和元參都是清熱解毒藥，血分藥，所以化斑湯是小劑的氣血兩清方，輕的就用它。另一個(gè)是神犀丹，本來(lái)也是很好的藥，好在哪里?是治療濕溫或帶有穢濁之氣的一種溫毒、一種流行性的瘟疫。方的用藥也有它的特點(diǎn)，一般的情況下很少考慮到用菖蒲、豆豉。菖蒲是辟穢開竅，用豆鼓宜泄內(nèi)熱、清在里之邪，銀花、連翹也有這個(gè)意思。板藍(lán)根不是宜泄，是涼血清熱解毒的。天花粉這個(gè)藥有清熱散結(jié)，生津潤(rùn)燥的作用，還可以消痰血，但消瘀血的作用在這里不大。至于這些問(wèn)題古人是怎么來(lái)理解，并發(fā)現(xiàn)有這樣的用途的，說(shuō)不清楚?，F(xiàn)在用天花粉提煉出終止妊娠的藥來(lái)引產(chǎn)，過(guò)去就沒(méi)有這個(gè)作用，但在治療血分的方劑中用到天花粉，治療外科也用到天花粉，這也有一個(gè)散結(jié)的問(wèn)題。
紫草這個(gè)藥是一個(gè)涼血解毒的藥，消瘡腫很好用。用的時(shí)候以紫草茸為好，即紫草的嫩枝、嫩葉。我們用的時(shí)候，一是紫草茸，一是紫草根，即連根的紫草和不連根的紫草，用紫草茸的時(shí)候用量要小一些。這個(gè)藥不僅在這個(gè)方劑中用，其他處也用，它是一個(gè)很好的涼血解毒藥，也有清利的作用，所以大便溏的人要慎用。紫草過(guò)去在性味上也有爭(zhēng)議，一說(shuō)是苦寒，一說(shuō)是味甘而咸，實(shí)際上應(yīng)該是味甘而咸，當(dāng)然寒性是沒(méi)問(wèn)題的，它可以作為痘疹之類的用藥，一是預(yù)防，一是發(fā)病以后就用來(lái)解毒、清除余毒。過(guò)去習(xí)慣用在兒科，一是麻疹以后，一是種牛痘之后。但因?yàn)楝F(xiàn)在天花已經(jīng)很少見了，那么用在什么時(shí)候呢，主要作為善后用，就是在麻疹熱清、疹子開始消退之后，唯恐痧毒來(lái)盡的遺留問(wèn)題；或者是在牛痘將要透發(fā)的時(shí)候，種了以后已經(jīng)快要掉痂了的時(shí)候也可以用紫草，因?yàn)榕６灰彩怯靡呙缫l(fā)人體之毒。這兩種情況，過(guò)去用紫草很簡(jiǎn)單，就是把紫草熬到豬油中，將豬油和紫草熬后，把紫草濾出，用油給小兒作湯喝，或給小兒拌飯吃，少放一點(diǎn)鹽就味道好一些，沒(méi)有苦味。從我們實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)看，紫草苦寒這句話不可靠。在那種情況下吃了以后相當(dāng)有好處，一個(gè)是疤脫得很干凈，皮膚很好，特別是出麻疹以后，還有出天花之后，對(duì)病人面部的皮膚很有好處，所以說(shuō)它潤(rùn)，這個(gè)擱就包括了很多，只是大便不好，脾、胃虛的人不能用。
另外還有一個(gè)很好的藥，金汁。這個(gè)藥可能聽到的人會(huì)感到可美。怎么八十年代了，還提倡這個(gè)藥。要知道金汁這個(gè)藥。不是指的新鮮的類計(jì)。過(guò)去在南方，有一個(gè)大便桶，大小便在一起，整個(gè)包在一個(gè)壇子里面，埋在地下三年，然后拿起來(lái)之后，還要過(guò)篩，這時(shí)已經(jīng)自然澄清了，下越是糞渣，上面是清水，那時(shí)已經(jīng)不臭了，這個(gè)東西才能用。在過(guò)去，一些人用不起貴重的藥，如像犀角之類的，就用這個(gè)代替，效果很好，包括有濕邪的，它可以辟穢、解毒、清熱。
神犀丹是一個(gè)很好的藥，過(guò)去在南方常用它，因?yàn)槟戏綕裰兀那镏g因濕溫證而出現(xiàn)高熱、神昏、竅閉的時(shí)候，就常用它?，F(xiàn)在用犀角和金汁都沒(méi)有了，可省去，加大服用量，接原量的一到三倍。前幾天介紹的犀角地黃湯?；蛴盟＝腔虼笄嗳~和升麻代替犀角，升麻是小量，十分之一的升麻，大青葉不妨用鮮汁同各藥和搗為丸。
方中用元參的問(wèn)題，雖其本身并沒(méi)有多少滋陰的作用。但除了元參有清熱解毒作用，還能將腎中之陰引到上面，啟腎水上行，然而必須腎中有水才能啟，腎中無(wú)水就不行，因此在陰虛，真正腎陰不足的時(shí)候，用元參就必須與滋陰的藥同用，所以本方中用了大量生地黃絞汁，這樣有一個(gè)好處，一方面補(bǔ)了腎陰，一方面腎陰很快地到上面來(lái)滋潤(rùn)。如果不用元參，也可以把虛火平了，但是一用元參就很快地把腎水啟上來(lái)，特別對(duì)咽痛、心煩等癥，腎水上濟(jì)于心，腎水上擠于咽喉，用了之后效果就來(lái)得快。反過(guò)來(lái)說(shuō)。如果你不用滋陰的藥也不行，元參提一下以后，下面就這么點(diǎn)陰，提過(guò)以后就沒(méi)有陰可提了。反而使腎陰更快地枯竭。所以必須配合起來(lái)用。
此證不主張用硝、黃之類的藥，因?yàn)橛昧藶a下的藥以后容易使中氣外泄，氣泄以后毒容易內(nèi)潰，不容易外透。因?yàn)檫@種情況，都得要出斑疹，一再氣以后，斑疹透不出來(lái)。斑疹不能用散發(fā)的藥，不能用升散的藥。剛才說(shuō)到，犀角可以用大青葉和小量的升麻代替，但如果見斑疹的時(shí)候，升麻的量一定要非常小，適當(dāng)?shù)臅r(shí)候也可以不用，如果斑疹已經(jīng)很明顯就不能用，再用之后會(huì)促使里面熱毒外透，為善后的治療增加很大麻
清臟腑熱根據(jù)熱所在的臟腑不同而治療的方劑也有差別，要考慮所在的熱是由內(nèi)生還是外來(lái)。有些方劑既可以治療外來(lái)之熱，又可以治療內(nèi)生之熱。所以這一共方劑的具體情況比較復(fù)雜，下面講的瀉白散就要談到這個(gè)問(wèn)題。前面幾個(gè)方劑主要是導(dǎo)赤散、龍膽瀉肝湯、左金丸，治自身之熱，主要是由于五志之火太過(guò)而成，但個(gè)別方劑也兼治其他病邪。使用本類方劑應(yīng)注意病去即停藥，防止藥過(guò)傷正，特別是用于小兒，以免造成發(fā)育受影響。
（《小兒藥證直訣》）
【組成】生地黃 木通 生甘草各等分
【用法】上藥為末，每服三錢（10g），水一盞，入竹葉同煎至五分，食后溫服（現(xiàn)代用法：作湯劑。水煎服。用量按原方比例酌情增減）。
【功用】清心養(yǎng)陰，利水通淋。
【主治】心經(jīng)熱盛。心胸?zé)?，口渴面赤，渴欲飲冷，以及口舌生瘡?；蛐臒嵋朴谛「娦′殉酀掏础?/span>
【附方】清心蓮子飲（《太平惠民和劑局方》）：黃芩 麥門冬去心地骨皮 車前子 甘草炙，備半兩（各15g） 石蓮肉去心 白茯苓 黃芪密炙 人參各七錢半（各22g）。用法：剉散，每三錢，麥門冬十粒。水一盞半，煎取八分，去滓，水中沉冷?？招氖城胺?。發(fā)熱加柴胡、薄菏煎。功用：益氣陰，清心火，止淋濁。原書主治；心中蓄積，時(shí)常煩躁，因而思慮勞力，憂愁抑郁。是致小便白濁，或有沙膜，夜夢(mèng)走泄，遺瀝澀痛，便赤如血；或困酒色過(guò)度，上盛下虛，心火炎上，肺金受克?？谏喔稍?，漸成消渴，睡臥不安，四肢倦怠，男子五淋，婦人帶下赤白，及病后不收斂。陽(yáng)浮于外，五心煩熱。藥性溫平。不冷不熱。常服清心養(yǎng)種，秘精補(bǔ)虛，滋潤(rùn)腸胃。調(diào)順氣血。
【方解】心與小腸相表里，從五行來(lái)說(shuō)都屬火。其色赤，而本方又是導(dǎo)熱下行而出的，所以說(shuō)叫導(dǎo)赤散。它的主證是心胸?zé)?，口渴飲冷，小便色深而熱，或者不通利，甚至口舌生瘡，這是因?yàn)樾幕蛐∧c有火。所謂小腸有火，是因?yàn)橹嗅t(yī)認(rèn)為小腸泌別清濁，濁者入大腸，清者入小腸。水液入膀胱。過(guò)去因?yàn)椴涣私獍螂?，不了解膀胱上面的輸尿管，認(rèn)為膀胱無(wú)上口，有下口，都是從腎而來(lái)，所以小腸泌別清濁和腎相關(guān)。其清、濁二字，是兩種東西，水谷之清者，首先為營(yíng)衛(wèi)，清中之清為營(yíng)，清中之濁為衛(wèi)。濁下降為大小便，小便是濁中之清者，從小腸而出，大便是濁中之濁者，從大腸排出，這是過(guò)去的解釋。從這個(gè)清濁的角度來(lái)理解，它和現(xiàn)在小腸的作用還是有相通之處的。整個(gè)人體的消化吸收過(guò)程中。小腸的功能是非常重要的，所以小腸為“受盛之官”，它不是“傳道之官”，大腸是“傳道之官”。從這個(gè)問(wèn)題來(lái)看，古人對(duì)臟腑還是有一定認(rèn)識(shí)的。這里順便通過(guò)導(dǎo)赤散，將小便與小腸的關(guān)系，順帶著說(shuō)了這些，也因?yàn)檫@些問(wèn)題和導(dǎo)赤散有關(guān)。重點(diǎn)在于導(dǎo)赤散證是由于心經(jīng)之熱下移于小腸。心經(jīng)之熱可以由多種原因產(chǎn)生，大人主要是由于情志，五志之火，由于勞心腎，心陰傷。心火盛，而心火下移于小腸，所趾上面心煩，甚至于口舌生瘡。口渴面赤，但不是辨證要點(diǎn)。重點(diǎn)要看小便，心中煩熱，小兒可以見煩躁，身熱并不高，就要用導(dǎo)赤散使熱從小便而出。但須注意，心為火臟，服藥后病證一除，立即停服，免用藥太過(guò)損傷心陽(yáng)而致它病。
這里倒是清心蓮子飲應(yīng)值得往意，這個(gè)方劑是治內(nèi)傷之熱的。由于內(nèi)傷之熱（這里指的心經(jīng)），而產(chǎn)生的心火盛，心腎不交，水火不得既濟(jì)，就是說(shuō)心火不得下交于腎，腎水不得上濟(jì)于心。更由于這樣的情況而精關(guān)不固，所產(chǎn)生的小便異常，甚至可以出現(xiàn)遺精，這并不是濕熱下注。本方中并沒(méi)有祛濕熱的藥物，病屬內(nèi)傷，是勞心過(guò)甚而產(chǎn)生的。這個(gè)方劑是很好的清心清腎藥，氣陰兩補(bǔ)，心腎兩補(bǔ)。這個(gè)方劑雖然是附方，初看到似乎用藥有點(diǎn)亂，方中有麥冬，煎藥時(shí)還加麥冬，正說(shuō)明麥冬的特點(diǎn)和本方主治的重點(diǎn)在心腎而兼及于肝及小腸，在臨床上用起來(lái)療效是此較好的。但要注意與濕熱下注的區(qū)別清楚。
（《醫(yī)方集解》）
【組成】龍膽草酒炒（6g） 黃芩炒（9g） 梔子酒炒（9g） 澤瀉（10g） 木通（9g） 車前子（9g） 當(dāng)歸酒洗（3g） 生地黃酒炒（9g） 柴胡（6g） 生甘草（6g）
【用法】原書無(wú)用法與用量。臨床一般作水煎服，根據(jù)病情輕重決定用藥劑量。也有制成丸劑，每服6~9g，日二次，溫開水送下。
【功用】瀉肝膽實(shí)火，清下焦?jié)駸帷?/span>
【主治】肝膽實(shí)火上擾，癥見頭痛目赤，脅痛日苦，耳聾、耳腫；或濕熱下注，證見陰腫陰癢。筋痿陰汗，小便淋濁，婦女濕熱帶下等。
【附方】
（1）瀉青丸（《小兒藥證直訣》）
當(dāng)歸去蘆女，切，焙 龍腦（即龍膽草）焙 川芎 山梔子仁 川大黃濕紙裹煨 羌活 防風(fēng)去蘆頭，切，焙，各等分。上藥為末，煉蜜和丸，雞頭（即芡實(shí)）大，每服半丸至一丸，竹葉煎湯，同砂糖，溫開水化下（現(xiàn)代用法：上藥研成藥粉，用冷開水制小丸，每服6g，日服兩次，溫開水送服，或竹葉湯送下，小兒酌減；亦可改為湯劑，用量按一般用量酌情增減）。功用：清肝瀉火。主治：肝經(jīng)郁火。目赤腫痛，煩躁易怒，不能安臥，尿赤便秘，脈洪實(shí)，以及小兒急驚，熱盛抽搐等。
（2）當(dāng)歸龍薈丸（《丹溪心法》）
當(dāng)歸一兩（30g） 龍膽草五錢（15g） 梔子黃連 黃柏 黃芩 各一兩（各30g）蘆薈 大黃各五錢（15g） 木香一錢五分麝香五分（1.5g）（一方加青黛五錢），上為末，煉蜜為丸，如小豆大，小兒如麻子大，生姜湯下。每服20丸（現(xiàn)代用法：為末，用水泛為丸，每次口服6g，一日二次，溫開水送下）。功用：清瀉肝膽實(shí)火。主治：肝膽實(shí)火。頭暈?zāi)垦＃裰静粚?，譫語(yǔ)發(fā)狂，或大便秘結(jié)，小便赤澀。
【方解】龍膽瀉肝湯的同名方特別多，特別亂，過(guò)去我們?cè)?jīng)找到7個(gè)方劑，組成都不完全相詞?，F(xiàn)在介紹的是通用的龍膽瀉肝湯，目前生產(chǎn)的龍膽瀉肝丸也是根據(jù)這個(gè)方劑。它是瀉肝的，可是方中含有導(dǎo)赤散，可以看出中醫(yī)所講的“實(shí)則瀉其子”。剛才講的導(dǎo)赤散是治療心與小腸熱的，瀉肝為什么用這些呢，因?yàn)楦魏托氖悄缸拥年P(guān)系。“母能令子實(shí)”，所以“實(shí)則瀉其子”。還有一種是“子虛盜母氣”，所以治療虛證時(shí)也采取“虛則補(bǔ)其母”的方法。但是也不要片面理解實(shí)只能瀉子，有時(shí)候也瀉母。虛不但補(bǔ)其母，有時(shí)還補(bǔ)它的子，所以中醫(yī)對(duì)臟腑之間相互關(guān)系的治療運(yùn)用非常靈活。這里介紹“瀉子”的方法，是最多見的。由于母能令子實(shí)，所以在實(shí)的時(shí)候，不僅“瀉母”，還同時(shí)“瀉子”；而在虛的時(shí)候，就把補(bǔ)母放在首位，這就是理論的運(yùn)用。
本方主治屬肝經(jīng)實(shí)火，應(yīng)注意所謂的實(shí)火，是相火旺，不是陰虛。當(dāng)然，由于火旺，不僅相對(duì)的是陰虛，實(shí)際上也是因火盛灼陰，但是病因不是陰虛，過(guò)許多癥狀更不是由于陰虛而造成的，而是火旺?；鹜脑蚩梢杂汕橹井a(chǎn)生，也可以由飲食產(chǎn)生。它除了實(shí)火之外，還有個(gè)濕熱問(wèn)題。所謂濕熱的問(wèn)題，是由于飲食所生，如喝酒。酒是辛熱之品，酒是水火之精，也有水濕，容易產(chǎn)生濕熱。還有因?yàn)楦位鹛貏e亢盛，所以在有濕的時(shí)候，可以因?yàn)楦位鹗沟脻窕癁闊?，成為濕熱而下注。由于肝?jīng)下行。和陰器有關(guān)，“肝脈絡(luò)陰器”，用來(lái)治療肝經(jīng)病，即所指的下焦的病變。根據(jù)這個(gè)情況，龍膽瀉肝湯能治療兩部分疾病，上部分所見是肝經(jīng)，下部分所見也是肝經(jīng)，而且是肝經(jīng)的實(shí)熱，所以就用瀉火的辦法來(lái)治療。上面可以見到頭痛、目赤、胸痛、口苦、耳聾、耳腫；下面可見陰腫、陰癢、筋痿、陰汗、小便淋濁不利、濕熱帶下。大家要注意，筋痿就是宗筋痿，就是陽(yáng)痿，在這里并不是腎虛，而是相火旺而有濕熱。這種情況一定要辨證清楚，它是一種實(shí)證，在用本方治療時(shí)只可以暫服，不可以常服。而真正辨證準(zhǔn)確的時(shí)候見效也快，換句話說(shuō)，如果辨證不清，心中不是大明白，或辨錯(cuò)了證的時(shí)候，不見效就需要趕快回頭。這里筋痿和陰汗是兩個(gè)病，筋痿就是陽(yáng)痿，陰汗就是陰囊潮濕，出汗，但是也分虛、實(shí)。實(shí)證用了龍膽瀉肝湯會(huì)很快見效，如果不見效就應(yīng)趕快改變辦法，這一點(diǎn)一定要注意。再者，本方苦寒大甚，不宜長(zhǎng)服，以免發(fā)生化燥，反使腎陰、腎氣受損。
另外，治療濕熱帶下，因?yàn)橛袧駸幔詭б欢ㄊ屈S、臭、稠，必須有這個(gè)特點(diǎn)。方中主要用龍膽草，因?yàn)辇埬懖菘嗪敫?，兼入膽，為瀉肝膽實(shí)火、濕熱的峻品，這是龍膽草的主要作用。它的苦味超過(guò)黃連，它的寒性也超過(guò)黃連，所以用它作為本方的主藥。舉例子來(lái)說(shuō)，一種熱性的火眼，就是紅眼，可以用一味龍膽草。用水進(jìn)下很快即可見效。因?yàn)辇埬懖莺芗?xì)，切成的飲片很薄、很小，吃一點(diǎn)對(duì)于消眼睛紅效果很好，比黃連好得多，這是過(guò)去的偏方，治療包括沙眼發(fā)炎等，有腫。又癢、又紅、又痛。以上講的是龍膽草，特別強(qiáng)調(diào)了它的苦寒。本方既用龍膽草為主，加上黃芩、梔子，包括木通，這些都是用來(lái)瀉肝，使肝熱從下而行。有濕熱用它，沒(méi)有濕熱也可以用它。這是因?yàn)楦尉佑谙?，肝腎屬下焦，肝的熱更應(yīng)該從下而出，所以用了這些藥配合它。主要指的是梔子、木通、澤瀉、車前子。木通（關(guān)木通不入藥）主要是清瀉濕熱，它能瀉小腸之火而利小便，所以特別是小便熱赤、熱痛的時(shí)候用末通。木通、澤瀉、車前子、梔子這些藥在八正散中都有，還有其他藥。八正散主要針對(duì)下焦膀胱濕熱，這里主要是通利小便，有助于使?jié)駸嵯滦?。它的不同之處是用了?dāng)歸、生地，還有柴胡，為什么？濕熱怎么還用生地、當(dāng)歸呢，特別是生地不好理解。剛才講到本方所治主要是肝，而且是由于肝火的亢盛，濕也已經(jīng)化熱，這是一個(gè)問(wèn)題。第二個(gè)問(wèn)題，就是考慮肝的特點(diǎn)。雖然肝火盛，肝本身要藏血，體陰用陽(yáng)，正因?yàn)殛幯?，肝氣才能條達(dá)，才能順暢。而不至于亢旺。所以治療的盡管是實(shí)火，但是在用了苦寒之品瀉火的同時(shí)，還用了一些補(bǔ)陰血的藥物，使得瀉火而不損肝之體了；也因?yàn)榭嗪梅?，也能化燥傷陰，這是根據(jù)肝的特性來(lái)的。柴胡的特性也是如此。肝實(shí)既然要疏泄，又要條達(dá)，如果硬給壓下來(lái)了，相反的，越壓越反彈得厲害，所以有時(shí)候用平肝的藥物，或者瀉肝的藥物，越平越亢，相反加重了。這是和肝主升，肝體陰而用陽(yáng)、喜調(diào)進(jìn)而主疏泄這些特點(diǎn)來(lái)決定的。因此，在此適當(dāng)配伍柴胡，能夠在龍膽草瀉的同時(shí)，有柴胡之升，不至于損傷肝氣，這個(gè)道理和鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯中的藥物還要用疏肝的藥物的道理是一致的。但是兩個(gè)用法不同，一個(gè)病表現(xiàn)在上面，目赤、頭痛、耳腫、耳聾、口苦、胸痛，要使得藥效能夠上行，更好的循肝經(jīng)而上。柴胡也起到了引經(jīng)的作用。具體應(yīng)用的時(shí)候應(yīng)靈活配伍，如果病在上，柴胡不要多用；如果在下，可以稍微多用一些。
上邊講了一些病證。下邊要談的是陰腫、陰癢、筋痿、陰汗、小便頻數(shù)、赤白帶下。赤白帶下就是濕熱帶下。本方著重講瀉肝經(jīng)火熱，例如偏頭痛、頭頂痛、三叉神經(jīng)痛，特別是左側(cè)痛，可以適當(dāng)用一點(diǎn)。凡是脈弦數(shù)有力都可以用，而且見效很快，但是一定記住，見效以后就撤。另外，剛才介紹的下焦病，作為男同志此較好用，作為女同志來(lái)用，一定要注意避開月經(jīng)期，此外還要考慮有沒(méi)有其他的病癥。例如，有時(shí)候會(huì)有泌尿系感染。熱證可以用到本藥，但要注意有無(wú)下焦肝腎陰虛，特別是沖任虛寒的情況，切匆誤用。通過(guò)龍膽瀉肝湯中幾味藥的配伍介紹，特別是配伍了當(dāng)歸、生地、柴胡等，完全是根據(jù)肝的特點(diǎn)而來(lái)的，這樣配伍用藥的方法在臨床遣藥組方中都可采用。
瀉青丸中龍腦就是龍膽草如果是冰片，決不能“焙”，本方作為那個(gè)時(shí)候的用藥是一個(gè)風(fēng)格。那個(gè)時(shí)候治療“風(fēng)”喜歡用風(fēng)藥，例如大秦艽湯、小續(xù)命湯等，包括內(nèi)科病的中風(fēng)或者內(nèi)風(fēng)、外風(fēng)。而在宋代的時(shí)候，還是側(cè)重于用風(fēng)藥治療風(fēng)病，而這種風(fēng)往往與內(nèi)熱有關(guān)。羌活這味藥用得多沒(méi)有好處，所以現(xiàn)在錢乙的瀉青丸用得比較少了，就是因?yàn)樗呐湮闆](méi)有龍膽瀉肝湯合適。錢乙有好多好的方劑，但也有一些方劑不大合
當(dāng)歸龍薈丸由黃連解毒湯加龍膽草、木香、蘆薈、大黃、麝香制成，若加青黛更好，能夠?yàn)a肝火、通大便，所治的譫語(yǔ)的情況倒不多見，但凡肝火旺，見眩暈、睡眠不安、頭疼、頭脹的都可用；還用它來(lái)治療特殊性痛經(jīng)。痛經(jīng)一般忌用涼藥，就是丹梔逍遙散也不能說(shuō)它是寒涼之品。但是有一種特殊的肝熱、肝火過(guò)盛的痛經(jīng)，這種痛經(jīng)有特點(diǎn)，就是在來(lái)月經(jīng)的時(shí)候不僅煩躁、煩渴，這種煩渴還不假，喝冷水才舒服。一般來(lái)月經(jīng)時(shí)候不能食生冷，怕喝涼水，而這種痛經(jīng)她喝了涼水或吃了冷飲感到舒服，同時(shí)大便不通暢。這種情況用當(dāng)歸龍薈丸有好處。這個(gè)附方除講義上所寫的以外。還有這么個(gè)用途。它是以大便秘結(jié)，舌紅脈數(shù)有力為主。
（《丹溪心法》）
【組成】黃連六兩（180g） 吳茱萸一兩或半兩（15~30g）
【用法】上藥為末，水丸或蒸餅為丸，白湯下五十丸（現(xiàn)代用法，為末，水泛為丸，每服2~3g，開水吞服。亦作湯劑，用量按原方比例酌定）。
【功用】清肝瀉火，降逆止嘔。
【主治】肝火犯胃。癥見脅肋脹痛，嘈雜吞酸，嘔吐口苦，脘痞噯氣，舌紅苔黃，赫弦數(shù)。
【附方】
（1）戊己丸（《太平惠民和劑局方》）川黃連吳茱萸 白芍。上藥三味，各五兩（各150g）為末，面糊為丸。功用：疏肝和脾。主治：肝脾不和。胃痛吞酸，腹痛泄瀉。運(yùn)化不力，以及熱瀉、熱痢等。
（2）香連丸（原名大香連丸）（《太平惠民和劑局方》）黃連二十日（60g）吳茱萸十兩（300g），同炒令赤，去吳茱萸不用 木香四兩八錢二分（130g）。醋糊為丸，梧桐子大，每服二十丸，飯飲吞下。功用：清熱化濕，行氣止痢。主治：濕熱痢疾，胸膈痞悶。赤白痢下，腹痛里急。
【方解】左金丸這個(gè)方劑實(shí)際上大家都很熟悉，藥味也很少，大家對(duì)這個(gè)道理一般也知道。左金丸是治療肝火犯胃引起的熱性胃痛、嘔吐，特點(diǎn)是黃連和吳茱萸的用量為六一之比，吳萸是反佐，這一般人都知道。那么為什么用它來(lái)治療，在理論上怎么講?首先，用黃連的實(shí)質(zhì)就是瀉心，黃連主要是瀉心火的，這就是“實(shí)則瀉其子”。那么肝火犯胃，黃連瀉心火就可以清肺金，肺金不燥熱，就能行使肅降之權(quán)。過(guò)去講“肝升于左，肺降于右”。所以實(shí)際上從瀉心來(lái)說(shuō)抓住了三個(gè)環(huán)節(jié)，既瀉其子，又清其母；由于肺氣清就能制肝（木）火。這里的一味黃連有這么幾個(gè)作用。但是黃連是苦寒之品，火氣盛須防止格拒，所以用吳萸反佐。因?yàn)閰禽鞘顷?yáng)明經(jīng)的主藥，當(dāng)然也入肝經(jīng)，它能下氣降逆止嘔，溫胃暖肝。所以用它既佐制了黃連的苦寒之性，更能很好地舒肝、降逆，同時(shí)還有防止格藥不納的作用，所以它是反佐之品。
另外，有時(shí)候有不同的理解。在病邪盛的時(shí)候，什么叫“盛”呢?都理解成了像四逆湯那樣才叫盛。在此是肝火旺極。所以犯胃，它也就是“盛”。同時(shí)從它的脈來(lái)看，從舌苔來(lái)看，都說(shuō)明了肝熱盛。在臨床上可以根據(jù)情況的輕重調(diào)整，黃連為六、吳茱萸為一的六一之比可以根據(jù)熱的程度調(diào)整。另外還可以黃芩代黃連和吳茱萸相配。這種情況多用于什么情形呢？往往是胃本身有病。所謂胃有病，都是講的胃虛、胃寒，所以在這種情況下，用黃苓比黃連好一些，吳萸比例適當(dāng)提高一點(diǎn)也沒(méi)關(guān)系。那么由于這和肝有關(guān)系。我們講的是肝病系統(tǒng)，實(shí)際上是肝強(qiáng)脾弱、胃弱，胃本身就是虛寒的，所以有時(shí)候也可用川楝子和吳茱萸相配，這些都是在黃連的基礎(chǔ)上變化來(lái)的，就是考慮按左金丸的用法在臨床上遇同一證候時(shí)如何來(lái)用。但都中病即止，進(jìn)一步治本。下面還有戊已丸、香連丸中黃連與吳萸的配伍比例都不同，首先講香連丸的問(wèn)題。
香連九就是黃連和吳茱萸炒了之后用黃連，不用吳萸，和木香合起來(lái)。分量要注意，木香二兩八錢八分，不是四兩八錢二分，朱丹溪的用量是二兩四錢。這就是說(shuō)，在臨床上用，除了配丸藥，在開湯藥時(shí)可以靈活，根據(jù)辨證可以靈活掌握。因?yàn)樗@里考慮到配料指定的分量是很嚴(yán)格的。幾兩幾錢幾分都寫得很清楚。另外一個(gè)問(wèn)題，它治療痢疾，苦寒傷胃怎么辦呢？有一篇報(bào)道說(shuō)，用黃連治療痢疾、熱痢、赤白痢，用了之后效果是好，但是容易產(chǎn)生嘔吐、呃逆的副作用。用它們會(huì)產(chǎn)生一個(gè)后遺癥，或者說(shuō)一個(gè)副作用。選正好說(shuō)明了中醫(yī)所講的苦寒傷胃，更有意思的是通過(guò)這一點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)配伍木香很有道理，因?yàn)榕湮槟鞠阋院缶蜎](méi)有這個(gè)現(xiàn)象了。通過(guò)臨床統(tǒng)計(jì)，說(shuō)明了在具體配伍中證實(shí)了原來(lái)中醫(yī)這樣的配伍的科學(xué)性。還有一點(diǎn)，就是在這樣的情況下用黃連，有時(shí)候要用姜汁炒，就是生姜汁拌上黃連稍微一燙。要注意黃連炒得時(shí)間稍長(zhǎng)了一點(diǎn)就焦了，因?yàn)檫^(guò)去的黃連片切得很薄。
還有戊己丸，有黃連、吳萸、白芍，也是用來(lái)治肝的，往往用來(lái)治療現(xiàn)在的神經(jīng)性結(jié)腸炎、潰瘍性結(jié)腸炎、過(guò)敏性結(jié)腸炎，常用它和痛瀉要方，與益氣健脾方合在一起，戊己丸單獨(dú)用的機(jī)會(huì)不多，但是經(jīng)常用于治療這些過(guò)敏性結(jié)腸炎，效果不錯(cuò)
（《小兒藥證直訣》）
【組成】地骨皮 桑白皮炒，各一兩（各30g） 甘草炙，一錢（3g）（周學(xué)海復(fù)刻本日曰：“聚珍本甘草作半兩”）
【用法】上藥銼散，入梗米一撮，水二小盞，煎七分前服。
【功用】瀉肺清熱，止咳平喘。
【主治】肺熱咳嗽。甚則氣急欲喘，皮膚蒸熱，日晡尤甚，舌紅苔黃，脈細(xì)數(shù)。
【方解】瀉白散一個(gè)是有爭(zhēng)議、一個(gè)常被亂用的處方，值得注意。瀉白散的藥物組成很簡(jiǎn)單，極容易記。兩個(gè)皮；桑白皮、地骨皮。其他是甘草、粳米。它和白虎湯就差兩個(gè)主要的藥，但是它的主治完全不同，是用于治療肺熱咳嗽氣喘?？梢砸姷綒馓摱娓〉陌Y狀，所以講的皮膚蒸熱。特別是應(yīng)極其注意與肺癆的虛熱區(qū)別，這一點(diǎn)要注意。另外，方劑的分量要注意，炙甘草五錢，粳米100粒，不是食前服。食后服，必然在膈上。原來(lái)服藥的方法有個(gè)規(guī)定，食前、食后，有個(gè)在上、在下的問(wèn)題。甘草改成五錢，因?yàn)橐诲X太少了，所以說(shuō)周學(xué)海的本子實(shí)際上是錯(cuò)的，因?yàn)槔顣r(shí)珍當(dāng)時(shí)寫的就是五錢。《小兒藥證直訣》的版本不同，錯(cuò)誤極多。這個(gè)方劑就是這么幾味藥，治療的病有虛有實(shí)。它是由于外邪引起的，外邪久留不去，而且肺氣已傷，肺熱未清，這幾點(diǎn)要記住。
因?yàn)榉螌俳?，金性涼，它有特點(diǎn)，主要是既主宣發(fā)又行肅降之夸。那么就有熱和寒的問(wèn)題。寒過(guò)了、熱了，就不能升降，其氣上逆，就容易產(chǎn)生咳、喘，再加上時(shí)間一長(zhǎng)，肺氣一傷，所以就由咳而變喘。這個(gè)喘不是痰喘，而是咳嗽氣逆、氣喘，厲害了還可見到面紅、面腫，這主要指的是小兒，大人也有，身體虛的可以見到這種情況。這個(gè)方劑的用藥很有特點(diǎn)，首先桑白皮是甘寒之品，主要瀉肺中之熱，還瀉水、利水。因?yàn)閷懛螣嵯滦袕乃莱鼍涂梢允狗螣嵯滦袕乃蓝猓@就可以回顧到肺既宣又降、通調(diào)水道的問(wèn)題。由于肺有病。肺氣傷，不能肅降，所以小便也不通和。由于肺有熱，肺氣逆。而咪道不通，津液不得正常布散，所以有痰。從這一點(diǎn)說(shuō)，桑白皮也是除痰的，而且還有“正本清源”之意。它除痰，是除痰之根源，和化痰、使痰容易咳出不同，在華蓋散講過(guò)這個(gè)問(wèn)題。另外就是地骨皮，地骨皮也有這個(gè)意思，有人把它形容得非常厲害，這里要注意用法。地骨皮本身是甘寒之品，它能治療骨蒸潮熱，“有汗用地骨，無(wú)汗用丹皮”，它能夠入肺瀉火。入腎涼血。由于它能瀉肺火，能入陰分涼血，所以它有生津養(yǎng)陰的作用，但是不妥作為補(bǔ)陰的藥物。因?yàn)樗芮鍩?，上清肺，下清腎，所以它能養(yǎng)陰，可以生津。不能補(bǔ)陰，但它能養(yǎng)陰。李東垣對(duì)地骨皮有個(gè)解釋，說(shuō)得很有意思，從它的名字解釋，從天地來(lái)講，地是陰，從皮毛筋骨來(lái)說(shuō)，骨為里，可是它又是骨的皮，皮又是在表，人身之表，所以地骨皮這味藥，他說(shuō)“既能夠治療上熱，又能治療下熱，特別是表里浮游之邪。”用它來(lái)清熱是很好的?？墒怯幸稽c(diǎn)要記住，脾胃虛寒、大便溏薄者禁用。不僅僅在瀉白散要講這點(diǎn)，地骨皮對(duì)脾胃虛寒的人本身是禁用的。因此，地骨皮在用的時(shí)候，一個(gè)是用蜜炙的辦法（就是用蜜水浸以后，在鍋中加熱，炙一下），就可以使它的性質(zhì)緩和一些；另外在治療骨蒸潮熱時(shí)，如果見到脾胃虛寒的人，就要適當(dāng)加入健脾止瀉的藥物。因?yàn)榈搅四莻€(gè)時(shí)候，都是滋陰、養(yǎng)陰、清熱、降火來(lái)治療骨蒸潮熱，可是對(duì)于脾胃虛寒怎么辦?特別是用了地骨皮的時(shí)候，需另加藥。另外還有一點(diǎn)，桑白皮在我們今天的用法也是用蜜炙一下，可以潤(rùn)肺，緩和它的寒性。這兩個(gè)藥合起來(lái)主要是清肺中之熱。肺中之熱實(shí)際上足一種虛熱，所謂虛是氣虛，所謂熱可以是外感而生的熱，也可以是內(nèi)傷所致的熱。外感的后期可以見到瀉白散證。
有一種內(nèi)傷也可以見到，即素來(lái)身體不好，但是又有肝火，也可以見到這種熱；肝旺肺燥也可以見到。那么本方就是用這兩味藥來(lái)清肺中之熱，瀉肺中之火。止咳平喘?？墒撬旧硎翘摵模杂酶屎窌r(shí)需要顧及脾胃，因?yàn)樗委煹淖C本身就是虛證。那么衛(wèi)氣來(lái)源于何處?來(lái)源于肺，肺氣來(lái)源于脾胃。所以這里用了甘草、粳米。甘草、粳米既補(bǔ)益脾胃，又清肺，這里用的生甘草，也可以用炙甘草。熱盛用生的，熱不盛用炙的。炙草甘溫，益氣的作用大；生草甘平，瀉心火作用大。當(dāng)然這只是就甘草本身的生、炙而言，另外還可甘緩和中，所以這個(gè)方劑在小兒科的用法，是用在感冒的后期。因?yàn)楝F(xiàn)在小兒發(fā)熱往往用清肺的藥物，但用清肺的藥以后，由于外感之邪不容易清除，使得邪留在肺中不容易好?，F(xiàn)在看來(lái)和過(guò)去的治療有一些不同，過(guò)去強(qiáng)調(diào)“傷風(fēng)咳嗽不能用麥冬”。就寒涼滋膩之品，用了就容易留邪?？墒乾F(xiàn)在到了北方以后發(fā)現(xiàn)情況有所不同，氣候本身干燥，而且到了冬天，過(guò)去特別是要生火，很干燥。現(xiàn)在用的是噯氣也燥，再加上麥冬和過(guò)去的比個(gè)頭差得很多，有時(shí)候還沒(méi)有過(guò)去的一半大，它的滋膩之性大減。所以現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)臨床上這種治療不當(dāng)?shù)那闆r倒少了，而主要見于用涼藥、用苦寒之品，同時(shí)沒(méi)有透邪，沒(méi)有宣肺，沒(méi)有解表，這樣用藥之后小孩兒往往比較難治。臨床上瀉白散是一個(gè)好方劑，有人說(shuō)它非常厲害，不能輕易用，用了之后損傷小孩的生機(jī)（生長(zhǎng)發(fā)育的機(jī)能）。是因?yàn)樗麄兯斫獾氖沁@幾味藥都是苦寒的，而且又是清虛熱的。
關(guān)于地骨皮，這個(gè)方劑有爭(zhēng)議，有兩種不同的看法。實(shí)際上這個(gè)方劑是非常好的，就看臨床上用得對(duì)不對(duì)，是不是按照原來(lái)的用法。另外，一些人習(xí)慣臨床上不用粳米，而用山藥，因?yàn)橛镁缀鬁幦菀谆?，容易粘。此外還有個(gè)問(wèn)題，就是肺熱盛。若有外感的時(shí)候，肺熱又盛往往用搗白散加上一些透散的藥物，宣肺散邪的藥物也可以用，并不是說(shuō)這些藥物不能用。如果是外感風(fēng)熱，咳嗽得很厲害，舌尖邊都是紅的，苔是白的，脈是數(shù)的，怎么辦?就可以在清散風(fēng)熱的同時(shí)，用桑皮、地骨皮、甘草，這樣用就沒(méi)有壞處了。
另外葶藶大棗瀉肺湯實(shí)際上就是瀉肺中的水飲，瀉肺中之熱，作用比較厲害。所以在用葶藶子的時(shí)候，甜葶藶子比苦葶藶子好，苦葶藶子傷人。特別是小孩子，用甜葶藶于比較好一些，用量比例大，可以用甘草，或者索性同大棗合在一起用。
因?yàn)榇髼椨幸粋€(gè)特點(diǎn)，就是除了補(bǔ)氣，另外它可以滋脾陰，所以有的地區(qū)把它作為補(bǔ)血的藥物。二藥合方可清肺中之熱邪，瀉肺中之水而不傷正。
（《小兒藥證直訣》）
【組成】藿香葉七錢（21g） 山梔仁一錢（6g） 石膏五錢（15g）甘草三兩（5g） 防風(fēng)四兩，去蘆，切，焙（120g）
【用法】上藥銼，同蜜酒微炒香，為細(xì)末，每服一至二錢，水一盞，煎至五分，溫服清汁無(wú)時(shí)（現(xiàn)代用法：水煎服，用量參考原方比例酌情增減）。
【功用】瀉脾胃伏火。
【主治】脾胃伏火?？诏徔诔簦瑹┛室尊?，口燥唇干，舌紅脈數(shù)，以及因脾熱弄舌等。
【方解】瀉黃散又叫瀉脾散，因脾屬土色黃。這里的黃原來(lái)指的脾經(jīng)。主治之后有個(gè)脾熱弄舌，是由于脾經(jīng)有熱，津液也傷，常見于小孩。這里的弄舌要和其他的弄舌區(qū)別開來(lái)，就是說(shuō)沒(méi)有太多的癥狀，特別是并非在大病之后，也不發(fā)高熱。
如果是小兒高熱弄舌，那是心經(jīng)熱甚，是一種重證。所謂弄舌。就是舌頭總是伸出來(lái)、收進(jìn)去，自己在動(dòng)，無(wú)意識(shí)地玩弄舌頭。其實(shí)這個(gè)方的本意是治療脾經(jīng)有熱，因?yàn)橛袩?，津液也傷了，所以時(shí)常弄舌。因此本方的組成，按照原來(lái)的意思，應(yīng)該以防風(fēng)為君藥，從方藥的組成也可以看出來(lái)，防風(fēng)的用量特別大，因?yàn)榉里L(fēng)在痛瀉要方中講到，可以散風(fēng)熱，散而又潤(rùn)，不同于其他的辛溫發(fā)散藥，所以我們一貫稱它為“風(fēng)中潤(rùn)藥”，而它又入脾經(jīng)，所以這里用防風(fēng)。這里還有一個(gè)“火郁發(fā)之”的原則，但在用它時(shí)，必須與其他藥物相配伍。本方以防風(fēng)為主藥，首配藿香。助防風(fēng)散脾胃伏火，并加上了石膏、山梔。脾胃相鄰，脾為胃行其津液，所以凡是脾津液受傷，如果有胃熱的話，就要加清胃熱的藥。因?yàn)橛捎?/span>“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精。上歸于肺”。所以在前面有一些方劑里面（配伍的道理也和它相似），如麻子仁丸，胃腸有燥熱，由于胃有燥熱，脾的津液就少了，津液的來(lái)源少了。
這里因津液少，所以弄舌。因此在用防風(fēng)散脾中之熱的同時(shí)，用石膏、梔子，一個(gè)清氣分，一個(gè)清血分，同時(shí)使熱下行。進(jìn)一步有一個(gè)問(wèn)題，為什么要引熱下行，梔子也不是入胃經(jīng)的特殊藥，因?yàn)槠簼?，脾虛一定有濕，脾虛而有熱，濕就化熱。梔子在此既清熱，又能利小便，這就是苦寒藥梔子的特點(diǎn)，這樣就能祛熱祛濕；正因?yàn)槿绱?，而又有脾虛，所以加上藿香葉，而不是藿香?；蛘呷哭较?，為什么？取其芳香醒脾化濕，因?yàn)樗吘共皇钦嬲膶?shí)熱，唯恐用藥傷了脾胃，所以用了藿香，用量也比較大，所以在此還對(duì)防風(fēng)的“火郁發(fā)之”也起了幫助作用?？偟膩?lái)說(shuō)，藿香幫助舒展脾氣，化濕濁、升清陽(yáng)。而化濕濁、升清陽(yáng)當(dāng)然就能夠振奮脾氣以輸精歸于肺，口舌就可以有津液了；同時(shí)，里面的熱再一清，所以弄舌就會(huì)好了。再加一點(diǎn)甘草，古人認(rèn)為生甘草是可以清心火的，在這里主要是取其甘緩。使得這些清熱的藥物和升散的藥物，得到甘草甘緩的調(diào)和而得以協(xié)調(diào)。尤其要注意，這里不僅用了甘草，而且在剉成散劑后，還用蜜酒炒，是取其芳香之氣，更好地來(lái)健脾。但是蜜究竟是甘緩之品，如此看似矛盾，卻又相制相成，達(dá)到預(yù)期的效果，雖無(wú)法量化，而結(jié)果證明是對(duì)的，看來(lái)是經(jīng)過(guò)不知其數(shù)而總結(jié)出來(lái)的東西，我們應(yīng)在尊重前人的創(chuàng)造的同時(shí)，進(jìn)一步研究。使之大白。瀉黃散證多見于小兒消化不良，或者是在病后、后天失調(diào)，特別是小兒容易腹瀉的，或雖然腹瀉好了但脾氣沒(méi)有恢復(fù)，都可以使用，這是原來(lái)的意思。現(xiàn)在用來(lái)治療脾胃有火。不僅方劑的組成改變了，在用量上也要注意。這里的脾胃有火，是因?yàn)槠⑽赣袧駸?，在這樣的情況下應(yīng)用，報(bào)據(jù)濕、熱孰輕孰重要注意調(diào)整用量。這種情況下，防風(fēng)不能用這么大量，同時(shí)也退居次要地位，而以營(yíng)香為主。藿香可以化濕，而且也可以升散、散伏吠。此外，在主治證上要注意一個(gè)問(wèn)題，主治證上寫著舌紅脈數(shù)。要注意舌苔。按照剛才所說(shuō)的后一種用法，一定有黃膩苔。學(xué)習(xí)這個(gè)方劑要抓住特點(diǎn)，既清熱化濕，更主要的要散火健脾。
在這里我可以介紹一下用瀉黃散的體會(huì)，現(xiàn)在經(jīng)常有一種口腔頑固性潰瘍。而這些潰瘍都是脾胃虛寒而有伏火，舌質(zhì)白，舌體胖，還有齒痕，脈不數(shù)，經(jīng)?？谇火つ€，這樣的情況可以根據(jù)兼證的寒熱，適當(dāng)?shù)靥驼幬锏姆至?，加健脾之品，就剛才所說(shuō)的情況，我經(jīng)常加蒼術(shù)。其結(jié)果很少令我失望，特提出來(lái)供大家參考。
（《蘭室秘藏》）
【組成】生地黃（12g） 當(dāng)歸身（6g） 各三分牡丹皮半錢（9g） 黃連六分，夏月倍之，大抵黃連臨時(shí)增減無(wú)定（3~5g） 升麻一錢（6g）
【用法】上藥為末，都作一服，水一盞半，煎至七分，去滓，放冷服之（現(xiàn)代用法：作湯劑，水煎服，用量按原方比例酌情增減）。
【功用】清胃涼血。
【主治】胃有積熱。牙痛牽引頭腦。面頰發(fā)熱，牙齒惡熱喜冷，或牙齦潰爛，或牙宣出血，或唇舌頰腮腫痛，或口氣熱臭?？谏喔稍铮嗉t苔黃，脈滑大而數(shù)。
【方解】清胃散從名字來(lái)看，從它所治療的情況來(lái)看。還是胃中有熱，濁熱上攻牙痛，牙痛還牽扯到頭部，同時(shí)還有整個(gè)臉發(fā)熱，甚至牙齦腫爛，甚至于牙根出血（即牙宣出血），或者唇舌頰腮腫痛，都屬于脾胃。本方應(yīng)該考慮究竟為什么用黃連而不用石膏？前面已經(jīng)介紹了，胃熱上攻，牙齒、唇、舌、頰、腮都已經(jīng)腫了，已經(jīng)向外發(fā)了，就要用瀉火的藥物，用黃連瀉心胃之火。還要注意一點(diǎn)，雖然黃連是六分，用量?jī)H僅大于牡丹皮一點(diǎn)，但最后幾句話中特別強(qiáng)調(diào)夏月加倍，或臨時(shí)增減，沒(méi)有定量，這就是示人以法。如果熱盛。黃連可以加量，還可以加藥。另外還有一個(gè)理論爭(zhēng)議，因?yàn)檎J(rèn)為“諸痛癢瘡，皆屬于心”，正如上次講的左金丸“諸嘔吐酸，皆屬于火”一樣，所以黃連和當(dāng)歸作為主要的藥。治療“諸痛癢瘡。皆屬于心”，需要瀉心火、消瘡瘍。它用的是黃連、當(dāng)歸，這也是配伍中固定的?？墒沁@里當(dāng)歸不作為臣藥，因?yàn)槌艘酝?，還有熱盛，單用黃連還不行，血分之熱還未除，所以在用苦泄的同時(shí)用了丹皮。丹皮能夠涼血散瘀，所以用這兩味藥。上兩藥互相配伍，然后加上生地黃、當(dāng)歸來(lái)作為主藥，涼血清心，同時(shí)當(dāng)歸還能養(yǎng)血。這兩者合起來(lái)，著重是因?yàn)橹委煹牟粌H是痛，還有腫，還有潰爛，還有出血。在這基礎(chǔ)上，還用了“火郁發(fā)之”的升麻?？梢钥闯鰜?lái)，“火郁發(fā)之”都是在清的前提下進(jìn)行的，而不是單純的火郁于里就要用發(fā)的辦法，如果那樣的話，就把火挑起來(lái)了，卻沒(méi)有清泄的藥物，就一發(fā)不可抑制。如何來(lái)配伍應(yīng)用，需要注意。就像引火歸原容易上當(dāng)一樣。知道虛火了，我們就用桂、附引火歸原。可是結(jié)果沒(méi)有歸原。反倒先上火，所以必須用配伍的藥制它才行。這里順便說(shuō)兩個(gè)問(wèn)題，一個(gè)是關(guān)于這個(gè)藥苦寒能厚腸胃的問(wèn)題，因?yàn)榱硪环N說(shuō)法是苦寒傷胃，《傷寒論》講到瀉藥傷中陽(yáng)，但小量的苦味可以健胃，包括大黃在內(nèi)，黃連、黃芩、大黃等很小量時(shí)，對(duì)于腸胃有濕熱、消化不好、大便不正常、飲食不好，用苦寒的藥清熱燥濕，能夠解決腸胃的濕熱，腸胃的功能就會(huì)正常。
從這個(gè)角度講，苦寒能厚腸胃。所以這個(gè)苦寒厚腸胃容易引起誤解，如果脾虛泄瀉，胃寒疼痛。也吃苦寒藥就能厚住了嗎，恰恰相反。
另外，過(guò)去有人經(jīng)常問(wèn)交泰丸從哪里來(lái)，就是黃連配肉桂這個(gè)方劑。交泰丸作為交通心腎的藥物，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)丸藥的名字，但是看到古人原來(lái)有這么個(gè)用法，在心火盛而不能下交于腎的時(shí)候。用黃連歸經(jīng)，加小量官桂，不僅煎開了，煎的時(shí)間還要比較長(zhǎng)一點(diǎn)，加一點(diǎn)蜜，能夠交通心腎，這是《韓氏醫(yī)通》的方劑。
至于這個(gè)方劑后面講了好多。加石膏，清胃散加石膏當(dāng)然可以，就是根據(jù)熱的情況，一個(gè)舌苔，一個(gè)脈。加梔子（焦山梔）可以不可以呢?也可以。只是要掌握一個(gè)總的組方原則，即清熱、涼血加小量的辛散之品。另外，這里主治證的第一句話，牙痛牽引頭腦，這個(gè)情況在臨床上也經(jīng)常見到，所有的三叉神經(jīng)痛，由下支引起，在這種情況下，加石膏，或加珍珠母；如果頭痛厲害，還可以加地骨皮。牙痛，或腫或不腫。有時(shí)候又怕冷又怕熱，本方都可以治療。
（《景岳全書》）
【組成】
石膏三至五錢（15~30g） 熟地三至五錢或一兩（9~30g） 麥冬二錢（6g） 知母牛膝各一錢半（各4.5g）
【用法】上藥用水一盅半，煎七分，溫服或冷服。
【功用】清胃滋陰。
【主治】胃熱陰虛。煩熱干渴。頭痛，牙痛，牙齦出血，舌紅苔黃且干。亦治消渴，消備善饑。
【方解】所謂的玉女煎，從名字上可以知道，玉女代表陰，代表水，本方就是滋腎水，清陽(yáng)明。所謂的“少陰不足，陽(yáng)明有余”，就是說(shuō)素體腎陰不足，再加上看脈也可以知道?？瓷嘞笠部梢灾?。有時(shí)候癥狀根明確的時(shí)候，看脈可以有目的去看。這里的牙痛，表面一派熱象，當(dāng)然可以想到脈是數(shù)的，如果脈不數(shù)是什么原因，脈細(xì)是什么原因?左右寸關(guān)尺三部中哪里脈數(shù)的厲害，哪里脈弱？這就可以看出，在進(jìn)行三部脈診時(shí)很容易搞清楚。這種情況必然是舌紅，脈數(shù)而尺細(xì)，特別是左尺少力，另外舌苔可能不到舌根，根部有一塊兒沒(méi)有苔，這種情況都說(shuō)明腎陰不足。經(jīng)常可以見到腎陰不足的兼癥，而這次加上了胃熱。這里的胃熱可以是風(fēng)熱留在那里。也可以是喝酒又亂吃東西引起的。如辛辣食品。但是這里的熱沒(méi)有膩苔，說(shuō)明里面沒(méi)有宿食。如果有膩苔，用玉女煎的原方應(yīng)該另外加藥。本方的主要癥狀表現(xiàn)是口渴，煩熱，牙齒疼痛，牽連頭部。這里還可以區(qū)別一下，疼痛的部位在牙齒是陽(yáng)明，整個(gè)牙床是陽(yáng)明，牙齒和齒槽、牙床里面的骨頭是腎，所以前面講的都是牙齦、牙齒。清胃散證也是陽(yáng)明經(jīng)，都可以有頭痛，但是這里要注意一下，當(dāng)然還可以見到一些其他的癥狀，如不但根部沒(méi)有舌苔，還可以見消谷善饑，苔黃且干，當(dāng)然有熱。而且陰虛，所以苔干。陰虛而有火，因此苔黃而干，就是這么個(gè)見證。還可以見到鼻子出血，這是經(jīng)常見到的。腎陰不足。胃火有余，引起鼻子出血。
本方由白虎湯演變而來(lái)，變的特點(diǎn)是加上補(bǔ)腎陰的藥物，其實(shí)藥物組成很簡(jiǎn)單，只有五味藥，石膏、知母，取法于白虎湯。上次已經(jīng)講到，知母主要是清肺胃之熱，也能滋陰，和石膏相配，清陽(yáng)明之熱。清熱滋陰。但是它瀉胃火有余，治療腎陰不足的力量不夠，所以又加上麥冬、熟地。麥冬入肺、胃、腎，清熱養(yǎng)陰、滋陰，所以用麥冬和熟地補(bǔ)肺陰、腎陰、胃陰。牛膝可以導(dǎo)熱下行。導(dǎo)血下行，如果有鼻衄或吐血的時(shí)候用它，可以引血下行；如果沒(méi)有出血，可以引熱下行。所以應(yīng)當(dāng)記住，牛膝不但引血下行，而且行血分之水，從小便而出，這一點(diǎn)特別是在金匱腎氣丸變成濟(jì)生腎氣丸時(shí)要明白為什么加車前子、牛膝，一個(gè)去氣分之水，一個(gè)去血分之水，兩者相合。利小便的作用加強(qiáng)，牛膝的作用即在于此。牛膝另外一個(gè)作用是補(bǔ)肝腎之陰，這個(gè)藥是補(bǔ)而兼行的藥物，補(bǔ)而兼下行。剛才提到，牙齒疼痛，既怕熱，又怕冷，這就不是牙齦的問(wèn)題，而是骨頭的問(wèn)題，剛才講屬于腎。齒為骨之余。腎主骨，這種情況說(shuō)明腎陰虛而有火，所以可以加龜甲、黃柏以滋陰降火。同時(shí)龜甲還可以補(bǔ)腎，加強(qiáng)補(bǔ)腎的作用。如果是吐血或者衄血，而不僅是牙齦出血，還可以加女貞子、地骨皮。如果兼有脾虛，這種情況不能用本方，因?yàn)橛械臅r(shí)候既有腎陰虛，虛火上炎，又有脾陽(yáng)虛，脾氣虛，大便溏稀，至少石膏和知母在用量上要注意。上次提到白虎湯，提到月份、季節(jié)的問(wèn)題，用時(shí)要減量，并加健脾止瀉而不燥的藥物，如白術(shù)、山藥、扁豆等。本方加天花粉還能治療消渴。消渴以中消為主，消渴善饑，多飲多尿，但小便沒(méi)有變色；如果是下消，則小便顏色變深，甚至小便如有油脂。
另外在《溫病條辨》中也有玉女煎，是治療氣血兩燔的。上次我們講了清瘟敗毒飲，講了化斑湯，前方是大劑量的氣血兩清，后方氣血兩清的小方。另卦還有一個(gè)也是由于氣血皆有熱，但是熱不像前兩個(gè)方劑所講的那么盛。如化斑湯之氣血兩燔出現(xiàn)斑疹了。比這個(gè)方劑證更輕，舌絳、口渴、脈數(shù)，那么這種情況，要防治其咽痛、出血，出血，一個(gè)是吐血。一個(gè)是紫斑，這就是現(xiàn)在的玉女煎，去牛藤，加元參。
在整個(gè)病情的變化中，熱病的變化快而且最大。這種氣血兩燔往往是血分之熱，它自己還可出氣分，所以中醫(yī)叫“還出”。因?yàn)槭怯蓺馊腙?，入血，由這進(jìn)去，它回過(guò)頭來(lái)，還從這里出來(lái)，所以有這樣的變化。通過(guò)扶正滋陰，使得里邪還表，從表而出，這里面有好多變化。這幾個(gè)方劑就是根據(jù)不同的情況來(lái)治療的。
（《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集》）
【組成】 芍藥一兩（15~20g） 當(dāng)歸（9g） 黃連（5~9g）各半兩 檳榔木香 甘草炒，各二錢（各5g） 大黃三錢（9g） 黃芩半兩（9g）官桂二錢半（2~5g）
【用法】上藥咀，每服半兩，水二盞，煎至一盞，食后溫服。清（通圊）如血痢，則漸加大黃。
【功用】調(diào)和氣血，清熱解毒。
【主治】濕熱痢。腹痛便膿血，赤自相兼，里急后重。肛門灼熱，小便短赤，舌普黃膩。
【方解】芍藥湯治療濕熱蘊(yùn)蒸于腸胃，氣血兩傷而大便膿血，教材方解中引了一句原話“經(jīng)曰：瀉而便膿血，氣行而血止，行血?jiǎng)t便膿自愈，調(diào)氣則后重自除”。大便瀉下，之所以?shī)A有膿血，是因?yàn)闈駸嵊粽粼谀c胃里，而致使膿血，可以知道濕熱邪氣程度之甚，所以說(shuō)“氣行而血止”。如何“行血?jiǎng)t便膿自愈”呢?怎么行血呢？當(dāng)然要清熱、涼血、行血，就是要清除血分中的濕熱。那么“調(diào)氣則后重自除”呢？肛門之所以下墜、后重，總是好像要大便，實(shí)際上大部分便不下來(lái)，都是因?yàn)闅獗粷駸崴?，和氣虛不同。具體在這個(gè)方劑里來(lái)說(shuō)，就是由《傷寒論》黃芩湯（治太陽(yáng)與少陽(yáng)合病，自下利者）變化而來(lái)，但是方藥變化特別大，就是根據(jù)它的精神從氣血論治。因?yàn)辄S芩湯是清熱，治療腸熱下利的，在清熱的時(shí)候加入行氣活血藥，同時(shí)不僅僅用黃芩了而且加上黃連、大黃，更好地清熱、涼血、除濕。此外，本方中檳榔和木香兩種藥合在一起使用，可下氣導(dǎo)滯，通利大腸。本方中還有兩味藥。肉桂和當(dāng)歸。剛才提到的黃芩湯中本就有芍藥，歸，芍相配，就可以和血；加上肉桂，既可行氣，又能和血。特別是在大量苦寒藥中，加入一點(diǎn)溫藥，有一個(gè)好處，即不至于傷胃。痢疾，若一味用瀉藥，如果大便很通利的時(shí)候還行，如果里邊不大通利，用了以后往往有降無(wú)升，使胃氣受傷，就可能成為噤口痢。所以用一點(diǎn)芳香溫?zé)崴幖饶芗訌?qiáng)化濕的作用，同時(shí)又能使涼血和行血合用，不至于折傷中陽(yáng)。所以這個(gè)方劑治療痢疾初期的里急后重比較特殊，肛門灼熱不是它的特征，里急后重才是它的特征。這種瀉痢很不爽，很不痛快，總是覺得肚子一疼，肛門一墜，好像大便馬上要出來(lái)，可是到廁所后，只大便一點(diǎn)就完了，但下墜感還在，過(guò)就叫里急后重。就是這個(gè)方劑的特征。如果血多或者是膿血，要加重大黃。那是芍藥湯治療痢疾的用法，還要考慮如果發(fā)熱怎么辦，肛門灼熱怎么辦，內(nèi)有宿食怎么辦。本方證的舌黃膩而不厚。如果黃膩而厚怎么辦？就要加消導(dǎo)的藥。特別便中有血，血多，又腹痛得厲害，而且還有食滯的時(shí)候，有一種藥物——山植，既能消宿食，又能活血化瘀。痢疾的治療有兩句話，一句話是“通因通用”，一句話是“痢疾不怕當(dāng)頭下。”痢疾在沒(méi)有表證的時(shí)候不怕當(dāng)頭用瀉藥，就是一開始“通因通用”。本方也是通因通用，但是還有一些方劑，通的力量更強(qiáng)一些，例如褥下劑中的承氣湯之類也能用到。但有一點(diǎn)要注意，痢疾不能利小便，不能用分利的辦法，因?yàn)榱〖惨呀?jīng)有了赤白并行，陰血已經(jīng)受傷，在這種情況下再利小便，不但不利于治好病，反而津液更傷。另外一個(gè)問(wèn)題，再回過(guò)來(lái)討論一下，敗毒散的逆流挽舟，如果是熱痢決不能用。在解表劑中已講清楚。這里再講一下，以免混淆。
（《傷寒論》）
【組藏】 白頭翁二兩（15g） 黃柏三兩（12g） 黃連三兩（4~6g） 秦皮三兩（12g）
【用法】上藥四味，以水七升，煮取二升，去滓，溫服一升。不愈再服一升。
【功用】清熱解毒，涼血止痢。
【主治】熱痢。腹痛，里急后重，肛門灼熱，瀉下膿血，赤多白少，渴欲飲水，舌紅苦黃，脈弦數(shù)。
【方解】白頭翁湯的特點(diǎn)是肛門灼熱。而芍藥湯的特點(diǎn)是肛門下墜重，實(shí)際上是說(shuō)它的濕熱不是大重。而白頭翁湯的下痢特點(diǎn)是血多膿少、里急后重、肛門灼熱、渴欲飲水，之所以渴欲飲水，就是因?yàn)閮?nèi)里有熱，所以治療要清熱祛濕，而不僅僅是燥濕的問(wèn)題。白頭翁是苦寒的，入陽(yáng)明經(jīng)，即足陽(yáng)明胃經(jīng)和手陽(yáng)明大腸經(jīng)。而且入血分。能夠清熱、涼血。它還有一個(gè)特點(diǎn)，本身還有升散的作用，這里的主次要記清楚，就是說(shuō)它在清熱、涼血的同時(shí)兼有清散的作用、散熱的作用。因?yàn)榘最^翁是一種嫩芽，為什么叫白頭呢?就是因?yàn)樗哪廴~上有白色的絨毛，像白頭發(fā)，所以叫白頭翁。因?yàn)樗遣莩跎臇|西，所以它有生生之性，有升發(fā)之性，所以它能散火。這一點(diǎn)和黃連、黃柏不同。黃連、黃柏清熱燥濕瀉火，黃連瀉脾胃經(jīng)濕熱，包括大腸在內(nèi)，這是很好的藥。黃柏專清下焦之熱，所以對(duì)于肛門灼熱、里急后重、下痢膿血等都特別合適。秦皮和白頭翁正好是一對(duì)，一個(gè)能升散，一個(gè)能收澀。秦皮苦寒兼澀，單純的苦寒就能清熱燥濕涼血。為什么涼血呢?因?yàn)樗敫谓?jīng)。順便插一句，肝熱迎風(fēng)流淚治療的時(shí)候，常加用秦皮。秦皮既能夠入肝除熱，入肝就能入血分，同時(shí)又能收澀腎氣。肝和腎屬于下焦，它能收澀以除后重，因?yàn)槟I開竅于二陰，司二便。但是它是在用前面那些藥的前提之下用的，與“痢無(wú)止法”并不矛盾。因?yàn)槭紫纫锌嗪?，因苦寒之性可以清熱、涼血、燥濕，加上白頭翁、黃連、黃柏，有這些藥治療濕熱、除邪，所以它兼有收澀的作用，與除下重沒(méi)關(guān)系。如果沒(méi)有前面那些藥就用了秦皮，那不行，而用其他收澀藥物更不行。誤用了能產(chǎn)生什么情況呢？用了以后濕熱不得出，郁久成毒，腸子會(huì)爛，爛了以后就難以治療。現(xiàn)在還有一種情況，就是中毒性痢疾，毒很重，并不瀉，瀉不出來(lái)。當(dāng)用藥物收澀了以后也會(huì)出現(xiàn)這樣的情況。不瀉，最后也是腸子壞死。所以痢疾膿血未清決不能用止的辦法。除了久痢以外。從這點(diǎn)也可以回顧一下溫脾湯治療久痢，為什么它既用溫脾，又要用瀉下藥呢。白頭翁湯雖然只有四味藥，但用來(lái)治療痢疾效果很好，它是舌紅、苔黃而干，脈數(shù)有力。如果見本證血多，要加甘草、阿膠。白頭翁湯本來(lái)是治療產(chǎn)后利的，產(chǎn)后血虛，加上熱痢血多，血虛得更厲害，因此加阿膠、甘草，既止血，又補(bǔ)血。但是治療熱痢的出血，不是產(chǎn)后，就是剛才所講的實(shí)證，脈有力，舌紅，苔黃而干，這時(shí)可加銀花炭、生地炭、丹皮、赤芍這些藥，也可以用地榆。因?yàn)闊岫敬笫ⅲ约忧鍩釠鲅?。如果還夾表證，可加葛根、荊芥、銀花、連翹，而以銀、翹為主，荊芥、葛根為輔。
接下來(lái)講清虛熱的幾個(gè)方劑。虛熱都是虛人受外邪或陰陽(yáng)氣血不調(diào)致熱，清虛熱與滋陰清熱、血瘀化熱是兩回事，和甘溫除熱、氣郁化火也不同，當(dāng)然這里邊加入了當(dāng)歸大黃湯，應(yīng)當(dāng)首先明確以上幾個(gè)概念的不同。
（《溫病條辨》）
【組成】青蒿二錢（6g） 鱉甲五錢（15g） 細(xì)生地四錢（12g） 知母二錢（6g）丹皮三錢（9g）
【用法】上藥以水五杯，煮取二杯，日再服。
【功用】養(yǎng)陰透熱。
【主治】溫病后期，陰液耗傷，邪伏陰分。夜熱早涼，熱退無(wú)汗，舌紅苔少，脈來(lái)細(xì)數(shù)。
【方解】青蒿鱉甲湯的特點(diǎn)就是夜熱早涼，熱退無(wú)汗。至夜復(fù)熱，一派虛象。主要是到夜間就發(fā)熱，這種發(fā)熱在發(fā)作時(shí)舌質(zhì)很紅，因?yàn)槭且篃?，而白天看的舌質(zhì)和夜間不同，夜間有熱，發(fā)熱的時(shí)候舌質(zhì)更紅，苔是薄的，所以這一點(diǎn)要記住。它是到夜間就熱，到早晨就退，熱退時(shí)無(wú)汗。有汗而熱退。就不能用本方。熱退無(wú)汗是因?yàn)榍捌谥委煵划?dāng)，邪陷陰分，欲出而不得出，所有的病邪沒(méi)有完全祛除，就是在治療當(dāng)中犯了一個(gè)錯(cuò)誤所致。治療熱病中件到“入營(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣”，到血就要“涼血、散血”。中醫(yī)治病強(qiáng)調(diào)給邪以出路，從小便而出，從大便而出，或從肌表而出，都是如此，不采取壓制的辦法。如黃連解毒湯中用了梔子，這是中醫(yī)治療里熱的特點(diǎn)。但是有的時(shí)候掌握不好，把邪熱留在陰分，因?yàn)樾霸陉幏?，人體已虛，夜間陰氣盛極，陽(yáng)氣初動(dòng)的時(shí)候，邪正相爭(zhēng)，因此發(fā)熱。由于正氣沒(méi)有戰(zhàn)勝邪氣，病邪沒(méi)有去，因此沒(méi)有汗出。到早晨熱退只是因?yàn)槠降┲?，?yáng)氣漸甚陰氣又虛，所以無(wú)力再與病邪相爭(zhēng)，因此邪熱自然退伏于里。到了晚上，必然又有發(fā)熱。
這個(gè)方劑中的幾味藥很簡(jiǎn)單。青蒿是清熱透邪之品（在和解劑中的蒿芩清膽湯就已經(jīng)提到這個(gè)問(wèn)題），是從里出表的。
鱉甲在此的作用只是清熱，因?yàn)轺M甲入肝經(jīng)。清血分，因此清明分之熱，其特點(diǎn)是清除伏在陰分的邪熱，鱉甲能夠搜逐而清之。通過(guò)鱉甲的搜逐，通過(guò)青蒿的透法，所以能把陰分之邪透出。同時(shí)鱉甲多少也有滋陰的作用，鱉甲的滋陰作用還有一個(gè)特點(diǎn)：滋而不膩，所以能夠滋陰而不留邪。另外，本方用生地，而且用了細(xì)生地，用了知母，用了丹皮。就很容易理解。
生地有鮮生地、細(xì)生地、大生地之分。它們的區(qū)別是：大生地涼血滋陰清熱；鮮生地清熱生津，也能涼血，但是不滋陰；而細(xì)生地是介于兩者之間，兩種力量都有，但是都弱一些。本方中細(xì)生地的作用就是滋陰清熱，加上丹皮泄血中之火，配合起來(lái)，就能夠補(bǔ)陰分之虛，更主要的是能把伏在陰分的邪熱透發(fā)出來(lái)。因此在使用的時(shí)候要注意，其舌紅，舌上沒(méi)有什么苔，是比較干的，脈是細(xì)數(shù)的。雖然大熱傷氣了，但不能單從舌看，要綜合脈、舌和癥狀特征來(lái)辨證。因?yàn)椴∪俗兓目赡苄蕴嗔?，可以出現(xiàn)這種變化，也可以出現(xiàn)那種變化；可以出現(xiàn)這種證，也可以出現(xiàn)那種證。不能說(shuō)必然出現(xiàn)某一癥狀。因?yàn)樵斐傻囊蛩睾芏啵兴幬锏囊蛩?，也有人體質(zhì)的因素，還有時(shí)間、所受的病因的因素。原書上說(shuō)，陰虛熱盡的，如黃連阿膠湯、阿膠雞子黃湯等證，不能用本方。不能用本方的關(guān)鍵是因?yàn)楸痉接星噍?，是透邪的，邪伏陰分?yīng)用本方。而陰虛無(wú)邪而有熱純粹是陰虛生內(nèi)熱，也不會(huì)出現(xiàn)“夜熱早涼”。應(yīng)用滋陰清熱藥物。此外，舌苔白的要注意加減應(yīng)用。剛才特別強(qiáng)調(diào)過(guò)本方證的特點(diǎn)是舌紅無(wú)苔，如果舌紅苔白的，應(yīng)當(dāng)加清化熱痰的藥物。吳鞠通講的這句話特別值得體會(huì)，青蒿和鱉甲相配。就能夠入陰分，就能更好地入陰分清熱；鱉甲配青蒿，就能出陽(yáng)分，邪就能夠出來(lái)，能把陰分之邪搜出來(lái)。有機(jī)會(huì)可以看一看《溫病條辨》，實(shí)際上關(guān)鍵就是這兩句話。另外還有一個(gè)青蒿鱉甲湯治療瘧疾，實(shí)用機(jī)會(huì)不多，就不詳細(xì)講述了。
（《衛(wèi)生寶鑒》）
【組成】地骨皮 柴胡 鱉甲去裙，酥炙，用九肋者，各一兩（30g） 秦艽 知母 當(dāng)歸 各半兩（15g）
【用法】上藥為粗末，每服五錢（10g），水一盞，青蒿五葉，烏梅一個(gè)，煎至七分，去滓溫服，空心臨臥各一服<現(xiàn)代用法：水煎服，用量按原方比例酌情增減）。
【功用】滋陰養(yǎng)血，清熱除蒸。
【主治】風(fēng)勞病。骨蒸盜汗，肌肉消瘦，唇紅頰赤，午后潮熱，咳嗽困倦。脈象細(xì)數(shù)。
【方解】秦艽鱉甲散主治的“風(fēng)勞病”僅僅是介紹了病的晚期所出現(xiàn)的證的治療。本證有骨蒸盜汗、肌肉消瘦、唇紅頰赤、午后潮熱、咳嗽困倦，脈象是細(xì)弱而微數(shù)，也就是細(xì)弱而稍稍有些數(shù)。因?yàn)檫@時(shí)既有骨蒸，又有盜汗，午后還有潮熱，已經(jīng)出現(xiàn)了唇紅頰赤，這里的熱可想而知。盡管有熱，但是在體溫表上不一定能夠完全表示出來(lái)，因此這樣的脈必然是數(shù)的，既然是“勞”，所以細(xì)數(shù)而沒(méi)有力。在這個(gè)方劑里。為什么以“秦艽”和“鱉甲”命名?實(shí)際上是以秦艽為主，這個(gè)說(shuō)法在講義上的解釋不完全相同。因?yàn)榍剀纯梢猿文懡?jīng)之風(fēng)熱，是透邪除熱之品，與柴胡相配，可以透邪。而鱉甲在此。與青蒿鱉甲湯中的鱉甲一樣，那里是青蒿配鱉甲，這里是秦艽配鱉甲，雖都有虛熱，但病都有了一定深度，而且虛熱的情況不同。另外這里需要說(shuō)明下，這里的柴胡，以銀柴胡最合。此方原是《衛(wèi)生寶鑒》的方劑。在講逍遙散的時(shí)候柴胡和銀柴胡是不分的，只是銀柴胡退熱更好。這里的地骨皮上次在瀉白散中已經(jīng)提到，上能瀉肺。下能瀉腎，既能祛火，又能涼血，還有生津功效，為甘寒之品；應(yīng)用知母也是這個(gè)意思，不同于黃柏。黃柏降火，知母滋陰，黃柏是苦寒而燥的藥物，本身沒(méi)有滋陰的作用。所以知母黃柏相配而用才能滋陰。而這里用地骨皮配知母以滋陰。這里還有有汗和無(wú)汗、用地骨皮和丹皮的問(wèn)題。本方連有一個(gè)特點(diǎn)，用青蒿和烏梅兩藥作引子，青蒿用得很少了加上烏梅，一散一收，既透邪，又收斂。因?yàn)榍剀春筒窈?。尤其是秦艽發(fā)汗的力量不強(qiáng)，為祛風(fēng)邪的藥，但是對(duì)于肝膽下焦的風(fēng)熱可用。這里的風(fēng)熱，可以是外感所致，也可以是由于自己的血虛生風(fēng)，這兩種都可以用，
這里附帶講一講《證治準(zhǔn)繩·類方·卷一》的“清骨散”。
原書主治只是“骨蒸勞熱”四個(gè)字。從方藥組成來(lái)看，比“秦艽鱉甲散”少當(dāng)歸、烏梅，多甘草、胡黃連，另外所用的是銀柴胡而非柴胡。胡黃連是玄參科多年生低矮植物胡黃連的根莖，味苦性寒，入肝、胃、大腸經(jīng)，主要功用是“清熱燥濕，除蒸消疳”，與黃連基本相同，但不入心經(jīng)。銀柴胡是石竹科多年生草率植物的根味甘微寒，專于“退骨蒸、清疳熱”。
所以清骨散“清虛熱，除骨蒸”的作用突出，秦艽鱉甲散兼有“滋陰補(bǔ)血”的功效。主治基本相同，臨床時(shí)根據(jù)所治證的緩急而分別使用，也可在清骨散的基礎(chǔ)上加滋陰斂汗之品。收斂會(huì)更好更快。同時(shí)，隨蒸熱的減輕，適當(dāng)增加滋陰益氣的藥，助病人早日康復(fù)，但不可急于求功而用峻補(bǔ)。尤其是滋膩之品要注意劑量。
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