呼吸系統(tǒng)復(fù)習(xí)筆記
急性呼吸窘迫綜合癥 ARDS
1、ARDS（肺水腫肺透膜疾病） 病因：原發(fā)因素：在我國(guó)最常見(jiàn)原因：重癥肺炎。 歐美最常見(jiàn)的原因：胃內(nèi)容物的吸入
2、ARDS 發(fā)病機(jī)制：肺毛細(xì) 血管內(nèi)皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞 損傷導(dǎo)致血管通透性增加。根本原因是肺間質(zhì)肺泡水腫。
3、ARDS 臨床表現(xiàn)：原發(fā)病 72 小時(shí)內(nèi)發(fā)生，1） 早期表現(xiàn)為呼吸窘迫/ 呼吸加快，2）進(jìn)行性加重的呼吸困難，呼吸窘迫不能用通常的吸氧改善。3）頑固性低氧血癥。I 型呼吸衰竭：V/Q 比例失調(diào)；II 型呼吸衰竭：肺泡通氣量下降；間質(zhì)性肺疾?。簭浬⑿怨δ苷系K。ARDS：V/Q 比例失調(diào)；出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難，吸氧不能改善：肺內(nèi)分流。
4、ARDS 實(shí)驗(yàn)室檢查：1）X 線。2）血?dú)夥治觯ㄍ夤芟缙冢?：PaO2 下降，PaCO2 下降PH 升高。早期典型酸堿失衡是 呼堿。3）確證靠肺功能：肺氧合指數(shù)（PaO2/FO2） ： （動(dòng)脈血氧分壓/吸入氧濃度）≤200 可以確診 ARDS。正常值 400~500，
5、ARDS 治療：1）積極治療原發(fā)病 2）首選： 呼氣末正壓通氣（PEEP）。
3）液體管理： 液體入量< 出量。
多器官功能障礙綜合征 MODS
1、最容易引起 MODS 的疾病：包括冠心病，肝硬化，糖尿病，慢性腎病 。（心肝唐僧） 。
2 、診斷：兩個(gè)疾病序貫出現(xiàn)，不包括原發(fā)病。術(shù)后 MODS 中較容易和較早受損的器官是肺
3、治療：積極治療原發(fā)病。
胸腔積液
1、滲出液( 最常見(jiàn))：見(jiàn)于炎癥感染性疾病，最常見(jiàn)于結(jié)核性胸膜炎， （系統(tǒng)性紅斑狼瘡也是滲出液） 。發(fā)病機(jī)制是胸膜通透性增加。
2、漏出液：和壓力改變有關(guān)， 最常見(jiàn)的：心（右心衰）肝（肝硬化）腎（腎病綜合征）疾病。
發(fā)病機(jī)制：主要是胸膜毛細(xì)血管內(nèi) 靜水壓增高，次要的是毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低
3、血性，見(jiàn)于惡性腫瘤
4、膿性胸液：見(jiàn)于嚴(yán)重感染疾病，如金葡菌肺炎并發(fā)胸腔積液。葡萄糖含量降低。
5、乳糜性胸液：主要見(jiàn)于損傷，如主動(dòng)脈瘤破裂、胸導(dǎo)管破裂等。
6、臨床表現(xiàn)：1）有積液不一定有體征，胸水<300ml 可無(wú)癥狀；300~500ml 為少量積液，出現(xiàn)癥狀；>500ml，出現(xiàn)呼吸困難，出現(xiàn)癥狀。2）X 線：少量（300~500ml）見(jiàn)肋膈角變鈍，此時(shí)臨床癥狀不明顯，但可以觸及到胸膜摩擦感；小于 300x 線不可見(jiàn)。大量（>500ml）積液見(jiàn)弧形的積液影（呈“拋物線”） ，可有胸悶/呼吸困難，叩診濁音；縱膈推向鍵側(cè)。包裹性積液呈“D ”字型。不隨體位改變而變動(dòng)。
7、實(shí)驗(yàn)室檢查：1）只要是大于正常值的都是滲出液，凡是小于正常值就是漏出液 2）胸腔積液確診、首選的檢查方法為：B超；確診胸液的性質(zhì)靠胸穿，穿刺點(diǎn)5678前中后
8、1）ADA(腺苷脫氨酶)：>45IU炎提示結(jié)核性胸膜炎 ADA＜45IU 腫瘤（診斷最有幫助；意義最大） ；2）LDH >500IU提示惡性腫瘤；3）Rivalta 試驗(yàn)：陽(yáng)性（可以認(rèn)為是大于）--滲出液。4）間皮細(xì)胞＜0.05 診斷為結(jié)核性胸膜炎。
9、結(jié)核性胸膜炎：1）胸痛特點(diǎn)：呼吸時(shí)加重，屏氣時(shí)減輕。2）胸膜摩擦音提示結(jié)核性干性胸膜炎。
10、治療：1）抗結(jié)核藥物治療。2）抽液：診斷性抽液 50-100ml；首次不超過(guò) 700ml，（腹水首次＜3000ml，心包積液首次 100-200ml)以后每次不超過(guò) 1000ml。 一次抽液不宜過(guò)多(會(huì)出現(xiàn)胸膜反應(yīng)--表現(xiàn)在抽液時(shí)發(fā)生頭暈、冷汗、心悸、面色蒼白。應(yīng)立即停止抽液，平臥必要時(shí)皮下注射0.1%腎上腺素 0.5ml 觀察血壓，防止休克。 急性肺水腫--出現(xiàn)大量泡沫痰或者濕羅音，多為單次大量抽液所致，應(yīng)立即 吸氧酌情應(yīng)用糖皮及利尿劑，控制液體入量，必要時(shí)機(jī)械通氣）；大量積液每周 2--3 次，直至胸液完全消失；預(yù)防胸膜 肥厚用抽液。預(yù)防胸膜粘連用激素。
11、糖皮質(zhì)激素治療結(jié)核性胸膜炎時(shí)不能長(zhǎng)期用，不能常規(guī)用，不能維持用。只有在全身嚴(yán)重中毒癥狀、大量胸液致呼吸困難時(shí)，可考慮在抗結(jié)核治療同時(shí)加用，常用 潑尼松 30mg/d，逐漸停藥，療程 4-6 周。
12、預(yù)防。
抽液：預(yù)防胸膜肥厚；激素：預(yù)防胸膜粘連。
損傷性血胸 （縱膈向健側(cè)移動(dòng)）
1、損傷性血胸：抽出不凝血--胸膜有去纖維化作用。大量
2、進(jìn)行性血胸的判斷： 脈搏增加，血壓升高！閉式胸腔引流量每小時(shí) ≥200ml，持續(xù) 3 小時(shí)。必須是持續(xù)的，不間斷的。
3、感染性血胸：RBC/WBC》500，進(jìn)行性血胸要立即開(kāi)胸檢查。
4、診斷：500~1000mL 為中量血胸；＜500 小量，＞1000 大量。心包壓塞三聯(lián)征（貝克三聯(lián)征）：心音遙遠(yuǎn)、心搏微弱、脈壓小、動(dòng)脈壓降低、靜脈壓升高（CVP＞375pxH2O）頸靜脈怒張（心臟舒張受限導(dǎo)致）
急慢性膿胸
1、最常見(jiàn)致病菌以 金葡菌為主，最常繼發(fā)肺炎、肺感繼發(fā)引起；急性膿胸縱隔向健側(cè)移位。慢性膿胸和慢性纖維空洞型肺結(jié)核縱隔向 患側(cè)移位。
2、治療： 急性膿胸不開(kāi)胸，首選穿刺或胸腔閉式引流。慢性膿胸必須開(kāi)胸手術(shù)：首選胸膜纖維板剝除術(shù)或胸廓改形術(shù)。如果合并發(fā)支擴(kuò)或肺不張，必須在原有手術(shù)基礎(chǔ)上加用病肺切除術(shù)。
3、體征：語(yǔ)顫減弱；叩診濁音，聽(tīng)診呼吸音減弱或消失。
4、急慢性膿胸 確診：胸腔穿刺
5、補(bǔ)充知識(shí)點(diǎn)：1）全膿胸是指膿液積聚占據(jù) 一側(cè)胸膜腔。2 ）急性膿胸時(shí)不適合做胸腔鏡，因?yàn)闀?huì)加重感染，使感染擴(kuò)散。
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