聽完這7句話，再也不用擔心一級預防不會做了！
這個世界上只有兩個國家，中國和外國。照例，先擺一組數(shù)據(jù)。過去的四十年，心腦血管死亡率在發(fā)達國家降低了50%，而我國則增加1倍！不僅是心腦血管疾病，我國慢阻肺死亡人數(shù)在全球排第2位，癌癥新發(fā)病例占25%。
觸目驚心。如此種種，都屬于慢病的范疇。慢病可防可控，但為何在中國確是這般模樣？造成此種現(xiàn)況的原因何在？如何改變？
2019年6月28日，中國卒中學會第五屆學術(shù)年會暨天壇國際腦血管病會議在北京隆重舉行，來自四川大學華西醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的何俐教授，就缺血性卒中一級預防的風險評估與用藥原則做了精彩報告。何俐教授不僅人美，學識還高，報告過程可謂妙語連珠，把卒中一級預防說得透透的，我是也服氣得不行。快來聽聽何教授說了啥！
“患者不要老想著和醫(yī)生辯論！”
“你發(fā)現(xiàn)他有高血壓，他恨不得吃了早飯、沒吃早飯，或者是晚上沒睡好等等之類的理由都能給你整出來，就為了證明他沒有高血壓！”何俐教授以高血壓為例子，介紹了公眾教育對于醫(yī)療過程的影響。
患者和醫(yī)生辯論的結(jié)果，往往是患者吃虧，而醫(yī)生也沒法做好自己的工作。
造成公眾教育普及不足、慢病知曉率低的原因，則是院前、院中、院后防治分工的不明確、缺乏協(xié)調(diào)協(xié)作?！氨M管相對明確的是，我們應該在社區(qū)搞預防、搞教育，在醫(yī)院搞急救、搞治療，大醫(yī)院的專家也應深入基層。但實際臨床中，很缺乏一個有機的聯(lián)系?！?/p>
這種分工不明確及缺乏協(xié)調(diào)協(xié)作，造成了許多有效的防治措施未得到充分應用。
因而想要改變這種現(xiàn)況，需要強調(diào)分工協(xié)作、防治結(jié)合，同時加強宣傳教育，并不斷創(chuàng)新。
“醫(yī)生不要一看到缺血灶就按腦梗死治療！”
“現(xiàn)在存在一個很大的問題，患者頭昏頭暈來照個磁共振，很多醫(yī)生看到有缺血梗死灶，然后就說是腦梗，就按腦梗治療了?！焙卫淌谡f到，“要想從治療中獲益，就需要警惕風險，連造成缺血梗死灶的原因是什么都不知道就按腦梗治療，這個不叫一級預防，這樣的一級預防我們是不做的！”
確實，臨床中很多有高危因素的患者是不能用阿司匹林的，但結(jié)果不但用上了阿司匹林，還加上了氯吡格雷。所以說，啟動一級預防之前一定要進行風險評估！
指南中規(guī)定的風險評估流程：
1．明確危險因素；
2．使用卒中風險評估工具（如AHA/ACC心血管風險計算器）
3．進行首次卒中風險評估
風險評估可幫助識別那些能從治療干預中獲益的人群以及不能基于任何單一危險因素治療的人群，還可警告醫(yī)師和患者可能的風險，治療策略應基于患者的整體風險。
“成功降壓是最重要的，比選擇什么藥重要！”
高血壓患者應及時降壓治療，目標血壓＜140/90 mmHg。根據(jù)患者的特點和藥物耐受性基礎(chǔ)上進行個體化治療，成功降壓比什么都重要。
此外，建議患者自我檢測血壓及改善生活方式?！拔业幕颊?，只要有高血壓，我都要求她買血壓計，并且拿到我的診室來，和我們的血壓計校對過?！焙卫淌谂e了自己的例子。
“糖尿病謹慎使用阿司匹林，推薦他??！”
1型或2型糖尿病患者依然推薦目標血壓＜140/90 mmHg。
而在藥物選擇上，何俐教授強調(diào)：“成人糖尿病患者推薦使用他汀類藥物，特別是伴有其他危險因素的，以降低卒中風險。10年心腦血管疾病風險低的糖尿病患者，阿司匹林作為卒中一級預防有效性尚不明確。”
“不是血脂高一點，就開始吃他??！”
指南中對血脂一級預防用藥的推薦：
對于10年心腦血管事件風險高的患者，除了生活方式的改變，還推薦他汀類藥物用于卒中一級預防。
低高密度脂蛋白（HDL）膽固醇的患者可考慮煙酸治療，但它在預防缺血性卒中有效性不確定。應慎用煙酸，因為其有增加肌病的風險。
高甘油三酯血癥患者可考慮使用纖維酸衍生物，但其在預防缺血性卒中療效尚不明確。
對于強化治療，美國心臟病學學會（ACC）/美國心臟協(xié)會（AHA）明確指出，僅4類動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）人群可獲益?！昂芏嗷颊叱猿隽思∪鈸p害，肝臟損害，這種情況太多見了。”
“阿司匹林沒有走下神壇，它從來就沒在神壇上！”
“我也認識一個醫(yī)生，有高血壓但沒吃降壓藥，吃阿司匹林，后來腦出血了?！痹诮榻B抗血小板藥的用藥原則時，何俐教授舉了一個身邊的例子，“雖然不是說一定和阿司匹林相關(guān)，但也警醒我們，該用的要用夠，不該用的一定不要用。”
指南中對一級預防抗血小板藥物的推薦：
對于心腦血管疾病危險性足夠高的（10年風險＞10%）（包括沒有具體的卒中）預防性使用阿司匹林是合理的。
對于女性糖尿病患者，阿司匹林（每天81 mg或100 mg隔日）作為卒中一級預防其收益會超過與治療相關(guān)的風險。
慢性腎臟病患者可考慮阿司匹林作為卒中一級預防；但并不適用于嚴重的腎臟疾?。–KD4或CKD5期）
外周動脈疾病患者，西洛他唑可用于預防第一次卒中。
對于低風險個人，預防性使用阿司匹林是無用的。
不存在其他高危因素的糖尿病患者，預防性使用阿司匹林是無用的。
同時存在糖尿病和無癥狀外周動脈疾?。汶胖笖?shù)≤0.99），阿司匹林預防第一次卒中是無用的。
由于缺乏相關(guān)的臨床試驗，不同于阿司匹林，西洛他唑等不推薦用于卒中的一級預防。
在談到近年來對阿司匹林的爭議時，何俐教授這樣說道：“去年流傳一句話叫阿司匹林走下神壇，但我覺得阿司匹林從來沒在神壇上，因為需要我們學會科學地使用它，并且也不是說他不在神壇上就沒用了！該吃的必須吃，不該吃的不能吃！”
“房顫離神經(jīng)科越來越近，預防得做好！”
“我們科死亡的患者里面，2/3都是房顫導致的腦梗死，同時高齡，最后沒搶救回來。”何俐教授說道。
房顫一級預防指南指出：
對于瓣膜性房顫的卒中高?；颊撸–HA2DS2-VASc評分≥2且出血風險可接受范圍內(nèi)），推薦長期口服抗凝藥華法林，目標INR在2.0-3.0之間；
對于非瓣膜性房顫的卒中高危患者（CHA2DS2-VASc評分≥2且出血風險可接受范圍內(nèi)），推薦使用口服抗凝藥?？蛇x方案：華法林（INR控制在2.0-3.0）；達比加群；利伐沙班。
對于年齡大于65歲者，可考慮體檢時測脈搏及心電圖，積極篩查房顫。
在介紹房顫使用華法林時，何俐教授同時介紹了她所做的一項研究，發(fā)現(xiàn)抗凝治療可降低側(cè)支循環(huán)開放不良的風險?！按蠹叶贾纻?cè)支循環(huán)好，取栓效果就好，預后也好?！迸R床很多醫(yī)生認為抗凝治療麻煩，而選擇阿司匹林，這項研究可能提供新啟示。
小結(jié)
報告的最后，何俐教授再次呼吁，要重視卒中的風險評估，并提倡健康生活方式，規(guī)范控制危險因素。“以降壓藥為例，你隔兩天吃一次，這血壓波動比不吃還嚴重！”
而在治療上，應嚴格遵照抗栓治療指征，“藥物使用不能泛濫，否則無法達到最好的結(jié)局”。
何俐 教授
醫(yī)學博士，華西醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科一級專家，四川大學教授三級崗，科室副主任，博士生導師。
本文首發(fā)：醫(yī)學界神經(jīng)病學頻道
講者：四川大學華西醫(yī)院 何俐教授
整理：大招
責任編輯：陳詩雨
聯(lián)系客服
