結(jié)腸癌NO.01 /
總第51期結(jié)腸癌手術(shù):開腹還是腹腔鏡
結(jié)腸癌的手術(shù)方式有傳統(tǒng)開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù),二者均為結(jié)腸癌治療指南中標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。腹腔鏡手術(shù)具有切口小、恢復(fù)快,對(duì)腹腔臟器影響小,術(shù)后腸粘連發(fā)生率低,多原發(fā)腫瘤一次切除等優(yōu)點(diǎn)。但開腹手術(shù)仍是結(jié)腸癌治療的經(jīng)典方式,對(duì)于腫瘤較大侵犯臨近臟器、合并有腸梗阻、腸穿孔的患者,開腹手術(shù)是首選術(shù)式。
本期訪談嘉賓:
湯堅(jiān)強(qiáng) 北京大學(xué)第一醫(yī)院普外科副教授
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早期結(jié)腸癌治愈率可達(dá)95%
結(jié)腸癌在所有惡性腫瘤中發(fā)病率第二
好大夫在線:湯教授您好,在講解治療之前請(qǐng)湯教授講解一下什么是結(jié)腸癌。
湯堅(jiān)強(qiáng)醫(yī)生:結(jié)腸癌老百姓又稱大腸癌,是指大腸粘膜在環(huán)境或遺傳作用下發(fā)生大腸黏膜的惡性轉(zhuǎn)化?,F(xiàn)在大腸癌的發(fā)病率在我國(guó)逐漸呈增高的趨勢(shì),大概每年新增的大腸癌病例有40萬,年增長(zhǎng)率5%,尤其在一些大城市生活條件比較好的地方,比如北京、上海,大腸癌已超過了胃癌成為消化道腫瘤發(fā)病率第一位,在整個(gè)惡性腫瘤里排名第二,僅次于肺癌。
在講大腸癌之前,大家先了解一下腸道結(jié)構(gòu)。如上圖所示,中間的部分是小腸,外頭一圈像一個(gè)門字形的結(jié)構(gòu)是大腸,小腸末端的回腸通過回盲瓣開始連接大腸,大腸的結(jié)構(gòu)包括闌尾、盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和直腸,最后通過齒狀線連接肛門。
好大夫在線:是不是結(jié)腸癌在所有的大腸部位都會(huì)發(fā)生呢?
湯堅(jiān)強(qiáng)醫(yī)生:是。如果這個(gè)腫瘤長(zhǎng)在盲腸的部位,就叫做盲腸癌;如果腫瘤長(zhǎng)在升結(jié)腸部位就叫升結(jié)腸癌;長(zhǎng)在橫結(jié)腸部位就叫橫結(jié)腸癌;依此類推還有降結(jié)腸癌、乙狀結(jié)腸癌。
結(jié)腸癌怎么治:腫瘤分期說了算
好大夫在線:我們知道腫瘤在醫(yī)學(xué)上是有分期的,那么結(jié)腸癌是怎么分期的呢?
湯堅(jiān)強(qiáng)醫(yī)生:現(xiàn)在的腫瘤分期多參照國(guó)際的分期標(biāo)準(zhǔn),結(jié)腸癌的分期主要分為四期。分類的依據(jù)是腫瘤的侵潤(rùn)程度,有沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。
結(jié)腸分四層結(jié)構(gòu),從里到外分別是黏膜、黏膜下層、肌層、漿膜。如果腫瘤長(zhǎng)在腸管里,侵犯了黏膜、黏膜下層或者肌層,但沒有穿透整個(gè)腸壁,就叫一期結(jié)腸癌。如果腫瘤侵犯了腸壁的全層或者突破了漿膜,但是沒有發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移這就是二期。三期指的是無論腫瘤侵犯到哪個(gè)深度,只要發(fā)生了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移這就是腫瘤的三期。四期就是老百姓了解的晚期,即腫瘤發(fā)生了肝轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移或骨轉(zhuǎn)移等,也就是說腫瘤已經(jīng)擴(kuò)散了,發(fā)生了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,這就叫四期。
好大夫在線:是不是不同分期的腫瘤治療方式也不一樣?
湯堅(jiān)強(qiáng)醫(yī)生:沒錯(cuò)。確定腫瘤的治療方式前需要給患者進(jìn)行術(shù)前的分期,“術(shù)前分期”就是醫(yī)生常說的“臨床分期”,做完手術(shù)以后還有一個(gè)“病理學(xué)分期”(病理分期是腫瘤分期的“金標(biāo)準(zhǔn)”)。對(duì)于腫瘤患者術(shù)前分期是至關(guān)重要的,不同的術(shù)前分期決定了不同的治療方式。
以一期為例,一期大腸癌侵犯黏膜、黏膜下層還有部分肌層,如果這個(gè)腫瘤只長(zhǎng)在黏膜層或者侵犯了一部分黏膜下層,但是腫瘤的惡性程度還是比較低的時(shí)候,這樣的患者通常是比較幸運(yùn)的,可以通過結(jié)腸鏡的方法直接把腫瘤消滅掉。如果腫瘤侵犯了黏膜下層但是這個(gè)腫瘤分化不好,比如低分化、黏液腺癌分化,我們還是主張做根治性的切除,建議開刀或者腹腔鏡手術(shù)。
對(duì)于二期或者三期的患者,他的治療應(yīng)該是:以手術(shù)治療為主,根據(jù)術(shù)后病理情況確定是不是需要進(jìn)一步化療或者放療。
對(duì)于四期患者,腫瘤有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,但是如果這個(gè)轉(zhuǎn)移是單發(fā)或局限的幾個(gè)轉(zhuǎn)移,有可能通過手術(shù)的方式把腫瘤全部切除,那么我們同樣應(yīng)該選擇手術(shù)為主,把原發(fā)灶腫瘤和轉(zhuǎn)移灶腫瘤一塊兒切除,術(shù)后再給患者做綜合治療,包括化療及其它治療,這種患者仍然有根治的可能。但是如果腫瘤已經(jīng)發(fā)生了轉(zhuǎn)移,而且轉(zhuǎn)移灶切除不掉,腫瘤分期非常晚,這種情況下我們建議全身治療為主。但是有一種情況,結(jié)腸癌晚期有腸梗阻或者消化道出血癥狀,也就是說原發(fā)灶的腫瘤出現(xiàn)并發(fā)癥的時(shí)候,我們也可以做姑息的切除來緩解和控制患者的癥狀。
好大夫在線:患者有一個(gè)傳統(tǒng)觀念,覺得腫瘤是比較惡性的疾病,很多患者得了腫瘤之后會(huì)問大夫一句話,大夫我還能活多久。對(duì)于不同的分期腫瘤患者預(yù)后是怎么樣的?
湯堅(jiān)強(qiáng)醫(yī)生:相對(duì)于其它腫瘤來說結(jié)腸癌的預(yù)后是比較好的,它的預(yù)后跟術(shù)前分期和術(shù)后分期有直接的關(guān)系。
2008年《外科學(xué)第7版》里面提到一期、二期、三期結(jié)腸癌的五年生存率(醫(yī)學(xué)中我們用五年生存率,即一百個(gè)人里面能存活五年以上的人數(shù),來反映腫瘤的預(yù)后)分別是80%、65%、30%,而這樣的五年生存率只是針對(duì)整個(gè)人群的,包括了腫瘤??漆t(yī)院、綜合醫(yī)院、縣級(jí)醫(yī)院等的數(shù)據(jù),是一個(gè)平均水平。在國(guó)內(nèi)一些大的??漆t(yī)院或者大的綜合醫(yī)院里面,隨著化療水平還有綜合治療水平的提高,現(xiàn)在五年生存率在逐漸增加。
最近很多文章報(bào)道,對(duì)于一期的腫瘤(早期腫瘤)可以到90%甚至是95%的五年生存率,對(duì)于二期可以到80%到85%,對(duì)三期腫瘤甚至可以達(dá)到60%。即使出現(xiàn)了肝轉(zhuǎn)移或者其它轉(zhuǎn)移的四期患者,以現(xiàn)在的治療手段仍有5%—10%的患者活過五年。
結(jié)腸癌術(shù)前要做哪些檢查
好大夫在線::看來現(xiàn)在結(jié)腸癌的治療相對(duì)來說形勢(shì)還是比較樂觀的,既然結(jié)腸癌的腫瘤分期對(duì)治療這么重要,那么常規(guī)要做哪些檢查來判斷腫瘤分期呢?
湯堅(jiān)強(qiáng)醫(yī)生:這是一個(gè)術(shù)前的分期,對(duì)于懷疑結(jié)腸腫瘤或者已經(jīng)診斷為結(jié)腸腫瘤的患者來說,手術(shù)之前要做一些比較全面的檢查,這樣的檢查主要包括實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、內(nèi)鏡檢查。
實(shí)驗(yàn)室檢查
實(shí)驗(yàn)室檢查主要是一些抽血檢查,比如血常規(guī)、生化全項(xiàng)、肝功能、腎功能、血型、凝血功能的指標(biāo),這是手術(shù)前的常規(guī)檢查。對(duì)于結(jié)腸癌來說,我們這么多年的基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)沒有一個(gè)指標(biāo)的重要性能超過一個(gè)指標(biāo),這就是“癌胚抗原CEA”。
癌胚抗原篩查結(jié)腸癌腫瘤有重要的意義。很多體檢都要查CEA,為什么現(xiàn)在這么普及?因?yàn)橛?0%的結(jié)腸癌患者CEA指標(biāo)會(huì)升高;另外如果說診斷了結(jié)腸癌,手術(shù)之前CEA指標(biāo)是比較高的,那么做完手術(shù)以后在一到兩周CEA會(huì)下降,在化療后可能就正常了,但如果過一段時(shí)間復(fù)查發(fā)現(xiàn)CEA指標(biāo)高了,這說明什么問題?說明有可能腫瘤復(fù)發(fā)了。術(shù)前除了常規(guī)做癌胚抗原CEA外還要做CA199、CA242(和CEA一樣都是腫瘤標(biāo)記物)的檢查。
CEA并不是診斷結(jié)腸癌的標(biāo)志,CEA升高有可能是結(jié)腸癌造成的,但不是所有的結(jié)腸癌患者的CEA都是高的,有些結(jié)腸癌都到四期出現(xiàn)擴(kuò)散了,他的CEA仍然正常。結(jié)腸癌里面有60%的人CEA高,40%的人CEA不高。另外有膽囊炎、膽管炎、結(jié)腸炎等消化道炎癥的患者CEA也會(huì)高。這樣的患者需要定期復(fù)查,三個(gè)月查一次,看看CEA有沒有升高的趨勢(shì),如果時(shí)高時(shí)低,只比正常范圍高一點(diǎn)點(diǎn),這樣可能沒什么大的問題。拿著CEA高的體檢報(bào)告來門診咨詢的患者很多見,但是很多患者查了半天也沒查出什么,可能就是炎癥。
影像學(xué)檢查
剛才說的是實(shí)驗(yàn)室檢查。另外還有影像學(xué)檢查,比如對(duì)結(jié)腸癌做腹部盆腔掃描的CT、核磁。為什么做CT?是為了用于判斷腫瘤分期。CT檢查可以看看這個(gè)腫瘤和臨近臟器的關(guān)系,比如和腎、十二指腸、輸尿管、肌肉、腹壁的關(guān)系,可以指導(dǎo)手術(shù)治療??梢钥从袥]有肝臟轉(zhuǎn)移,如果肝臟已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)移了,這就應(yīng)該屬于四期的腫瘤。還有核磁檢查,如果確定了肝臟有占位,要判斷肝臟占位是不是轉(zhuǎn)移的,核磁的準(zhǔn)確性會(huì)優(yōu)于CT。所以一般是先做CT檢查,如果CT發(fā)現(xiàn)肝上有占位但不能確定腫瘤性質(zhì)的時(shí)候,那么可以做核磁檢查明確。
內(nèi)鏡檢查
剛才所說的是影像學(xué)檢查,此外還有內(nèi)鏡檢查?,F(xiàn)在的內(nèi)鏡檢查非常普及,好多對(duì)自己身體比較在意的人有點(diǎn)消化道癥狀就去做一個(gè)腸鏡。因?yàn)楝F(xiàn)在做的腸鏡大多是無痛腸鏡,患者痛苦比較?。欢夷c鏡(或者準(zhǔn)確的說纖維結(jié)腸鏡)是診斷結(jié)腸癌的“金標(biāo)準(zhǔn)”,做了纖維結(jié)腸鏡,可以獲取病理組織做病理切片,就能基本確定是不是結(jié)腸癌。
當(dāng)然這是對(duì)于絕大部分患者來說的,為什么說絕大部分患者?因?yàn)橛行┗颊呤羌痹\腸梗阻來的,這些患者做不了腸道準(zhǔn)備或者鏡子過不去,做結(jié)腸鏡就比較困難。但是對(duì)于絕大部分患者來說術(shù)前是常規(guī)要做結(jié)腸鏡檢查的。尤其現(xiàn)在結(jié)腸疾病發(fā)病率是比較高的,結(jié)腸鏡除了發(fā)現(xiàn)結(jié)腸癌的病變以外,同樣可以發(fā)現(xiàn)其它一些微小病變,比如結(jié)腸息肉。百分之二三十的結(jié)腸癌同時(shí)合并有息肉,而僅僅做了一個(gè)CT檢查或者核磁檢查通常發(fā)現(xiàn)不了這些小的息肉。(結(jié)腸息肉有可能發(fā)展成為結(jié)腸癌,早期發(fā)現(xiàn)、早期處理有可能減少患結(jié)腸癌的風(fēng)險(xiǎn))
好大夫在線::有些腫瘤患者從網(wǎng)上查到一些資料,聽到一個(gè)檢查——PET-CT或者說核素掃描,這些檢查對(duì)于結(jié)腸癌術(shù)前診斷或者評(píng)估有什么好處?
湯堅(jiān)強(qiáng)醫(yī)生:現(xiàn)在中國(guó)的指南和國(guó)外的指南里面對(duì)于PET-CT檢查的應(yīng)用,都是不作為常規(guī)的檢查的,只是針對(duì)有些疑難雜癥會(huì)有應(yīng)用。
比如癌胚抗原CEA高,但就是查不出原因來,做好多檢查都不知道CEA怎么高的,做一個(gè)PET-CT可能能發(fā)現(xiàn)這個(gè)“隱藏的病灶”。診斷結(jié)腸癌有CT、核磁、腸鏡的檢查基本已經(jīng)足夠,當(dāng)然如果經(jīng)濟(jì)情況允許愿意做PET-CT也可以做,但這不是常規(guī)的檢查項(xiàng)目。PET-CT是核素掃描的一種,此外還有核素骨掃描,如果腫瘤分期比較晚還是建議做一個(gè),或者有些人有腰疼骨頭疼,懷疑有骨轉(zhuǎn)移的患者應(yīng)該做一個(gè)骨掃描,看看有沒有發(fā)生腫瘤的轉(zhuǎn)移。
哪些患者適合做結(jié)腸癌腹腔鏡手
好大夫在線:做了這么多檢查,那么我們?cè)鯓哟_定患者適不適合做手術(shù)呢?
湯堅(jiān)強(qiáng)醫(yī)生:結(jié)腸癌治療是以手術(shù)治療為主的綜合治療,什么樣的患者適合做手術(shù),也就是結(jié)腸癌的手術(shù)適應(yīng)癥問題。
首先第一點(diǎn),因?yàn)檫@個(gè)手術(shù)不是小手術(shù),患者要耐受手術(shù)和麻醉的“打擊”,而這對(duì)患者來說是存在一定風(fēng)險(xiǎn)的。有些患者來了以后已經(jīng)出現(xiàn)心功能衰竭、呼吸功能衰竭,可能患者連麻醉都耐受不了,那就談不上手術(shù)。如果說患者術(shù)前分期為一期、二期、三期,那么治療上肯定以手術(shù)治療為主;而對(duì)于四期患者,如果轉(zhuǎn)移灶同樣可以手術(shù)切除,那么應(yīng)該盡可能在切除原發(fā)灶的同時(shí)把轉(zhuǎn)移灶切除,使患者獲得根治,得以長(zhǎng)期的生存;對(duì)于轉(zhuǎn)移灶不可能切除的四期患者,已經(jīng)出現(xiàn)了腦轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移等全身轉(zhuǎn)移,手術(shù)僅適用于腫瘤出現(xiàn)合并癥的患者,比如大出血沒有辦法控制,比如出現(xiàn)消化道的梗阻,我們可能要做一些姑息手術(shù)解除這些并發(fā)癥。所以手術(shù)的禁忌癥主要是患者的“一般情況”(包括心功能、肺功能等)耐受不了手術(shù)或者麻醉,另外腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移的患者是不適合做根治手術(shù)的。
“姑息手術(shù)”是相對(duì)“根治手術(shù)”而言的,根治手術(shù)指腫瘤切除后,在顯微鏡下,腫瘤的切緣(切除后殘余組織的邊緣)是干凈的,體內(nèi)沒有殘存的腫瘤細(xì)胞。姑息治療指的是把腫瘤原發(fā)灶切除,但是它的轉(zhuǎn)移灶還在體內(nèi),這樣的治療叫姑息切除,相對(duì)來說它的“淋巴結(jié)清掃”(切除淋巴結(jié))范圍可能要稍微小一些。
腫瘤大、侵犯臨近臟器、腸梗阻、腸穿孔——腹腔鏡手術(shù)的“禁區(qū)”
剛才提到的是總的結(jié)腸癌手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥,對(duì)于腹腔鏡手術(shù)來說還有一些不同,很多人問我適不適合做腹腔鏡手術(shù)?適不適合不是我一個(gè)人說了算,也不是說幾個(gè)專家說了算的,這需要循證醫(yī)學(xué)經(jīng)過臨床實(shí)驗(yàn)才獲得答案:什么樣的腫瘤分期,腫瘤什么樣的狀態(tài)適合做腹腔鏡手術(shù)。
如果單純從技術(shù)角度考慮,腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)只有相對(duì)的禁忌癥沒有絕對(duì)的禁忌癥,一般結(jié)腸癌如果能做開腹手術(shù),那么腹腔鏡手術(shù)也可以做,但是有些情況可能操作起來會(huì)非常困難或者說風(fēng)險(xiǎn)很高。有幾種情況在做腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)的時(shí)候是需要慎重的。
第一種情況,腫瘤比較大,而且腫瘤侵犯了臨近臟器,結(jié)腸癌了侵犯十二指腸或者侵犯腎、輸尿管,需要臟器聯(lián)合切除的時(shí)候腹腔鏡手術(shù)有一定的難度。
第二種情況,患者出現(xiàn)了腸梗阻,腸梗阻為什么做腹腔鏡相對(duì)來說比較困難?因?yàn)楦骨荤R通過腹腔時(shí)需要進(jìn)行穿刺,建立一個(gè)二氧化碳的氣腹環(huán)境,形成一個(gè)空間,在里面進(jìn)行操作,這個(gè)是腹腔鏡手術(shù)的一個(gè)基本條件。腸梗阻的患者小腸、結(jié)腸擴(kuò)張的非常厲害,甚至是水腫的,沒有很大的空間讓腹腔鏡器械在里面進(jìn)行操作;而且腸壁水腫的很厲害,操作不小心可能會(huì)損傷腸管,引起所謂的“副損傷”。
還有一種情況,患者做過多次腹腔的手術(shù),或者患者得過結(jié)核性腹膜炎,患者腹腔粘連的非常厲害(腹腔內(nèi)腸管粘連在一起,難以分離),做腹腔鏡的時(shí)候也應(yīng)該慎重。
好大夫在線::有一些患者合并急性的腸穿孔可以做腹腔鏡手術(shù)嗎?
湯堅(jiān)強(qiáng)醫(yī)生:結(jié)腸的穿孔應(yīng)該是一個(gè)急診手術(shù),結(jié)腸癌引起的穿孔通常意味著腫瘤晚期,意味著腸管里面的大便或者說腸液引起了患者的急性腹膜炎,這時(shí)候做腹腔鏡僅能起到一個(gè)探查的作用。可以用腹腔鏡看看,這個(gè)人為什么得腹膜炎,有一定的診斷價(jià)值,但是再通過腹腔鏡去切除腫瘤或者做腹腔的清理還是有相當(dāng)大的難度,目前的指南里面并不推薦腹腔鏡去做腫瘤穿孔這樣的患者。
好大夫在線:傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為如果患者年齡特別大,比如70歲以上甚至80多歲的患者很多手術(shù)就不給他們做了,對(duì)于高齡患者腹腔鏡手術(shù)是不是一個(gè)絕對(duì)的禁忌?
湯堅(jiān)強(qiáng)醫(yī)生:以前大家對(duì)于腹腔鏡手術(shù)不是特別熟悉的時(shí)候,覺得患者一旦打上二氧化碳?xì)飧估夏耆说男姆尉褪懿涣?,所以覺得高齡是腹腔鏡的禁忌癥。但是隨著對(duì)患者圍手術(shù)期的監(jiān)護(hù)、麻醉的監(jiān)護(hù)、術(shù)中的監(jiān)護(hù)等技術(shù)的提高,我們對(duì)腹腔鏡技術(shù)進(jìn)一步的認(rèn)識(shí),高齡患者做腹腔鏡手術(shù)的病例數(shù)也正在逐漸增加。今年上半年我做了八例平均90歲的患者,最后他們都非常順利地恢復(fù)出院。這不僅是我個(gè)人的經(jīng)驗(yàn),在香港治療結(jié)腸癌的醫(yī)生們已經(jīng)在腔鏡領(lǐng)域比較權(quán)威的雜志上發(fā)表了文章:對(duì)于75歲以上的高齡患者進(jìn)行腹腔鏡的手術(shù)不僅是可行的,而且由于腹腔鏡手術(shù)切口比較小,所以術(shù)后的感染問題、恢復(fù)問題都要比開腹手術(shù)有一定的優(yōu)勢(shì)。結(jié)合他們的經(jīng)驗(yàn)還有我們的經(jīng)驗(yàn)來說,對(duì)于高齡的患者我們認(rèn)為可能更適合做腹腔鏡手術(shù)。
小切口 恢復(fù)快--腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)之道
好大夫在線:剛才談了很多患者應(yīng)不應(yīng)該做手術(shù),患者能不能做手術(shù),那么腹腔鏡手術(shù)這種方式成熟嗎?根治的效果怎么樣,相比于傳統(tǒng)的開腹手術(shù)來說。
湯堅(jiān)強(qiáng)醫(yī)生:第一例腹腔鏡結(jié)腸手術(shù)是1990年由美國(guó)外科醫(yī)師Jacobs率先做的,他做的第一例是良性疾病,后來逐漸用于結(jié)直腸的惡性腫瘤。從90年到現(xiàn)在,腹腔鏡的結(jié)腸癌手術(shù)已經(jīng)有了20多年的歷史,也并不是一個(gè)特別新的技術(shù)。我們?cè)?000年以前對(duì)腹腔鏡用于結(jié)腸癌治療沒有太多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),沒有太多臨床實(shí)驗(yàn)作為支持,從2002年以后陸續(xù)有很多大規(guī)模、大病例數(shù)的臨床前瞻性研究,比如英國(guó)、巴塞羅那、澳大利亞、美國(guó)的臨床前瞻研究,有一些學(xué)者做了薈萃分析,發(fā)現(xiàn)腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)和開腹手術(shù)相比:清掃淋巴結(jié),腫瘤根治的徹底性以及患者的術(shù)后五年生存率是一樣的,而對(duì)于近期的優(yōu)勢(shì),比如平均住院時(shí)間、患者的術(shù)后恢復(fù)時(shí)間,腹腔鏡手術(shù)要明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的開腹手術(shù)。
其實(shí)在2005年的時(shí)候,美國(guó)的結(jié)直腸外科學(xué)會(huì)已經(jīng)把腹腔鏡用于結(jié)腸癌手術(shù)列為指南,2006年NCCN指南里面也把腹腔鏡手術(shù)列為指南。國(guó)內(nèi)衛(wèi)生部頒布的腫瘤指南,第一本結(jié)腸癌診療規(guī)范里2010年時(shí)明確寫了腹腔鏡手術(shù)用于結(jié)腸癌和開腹手術(shù)的遠(yuǎn)期效果是一樣的,腹腔鏡手術(shù)能夠用于結(jié)腸癌的治療。
切多切少——能不能“根治”說了算
好大夫在線:這個(gè)手術(shù)是怎么做的?患者可能覺得這個(gè)手術(shù)就是:哪個(gè)地方長(zhǎng)了腫瘤,就把這一點(diǎn)腫瘤切掉,實(shí)際手術(shù)是這樣做的嗎?
湯堅(jiān)強(qiáng)醫(yī)生:我們臨床工作中經(jīng)常碰到患者有這樣的疑問:“結(jié)腸這個(gè)地方得了腫瘤,切了這一段就行,為什么切那么長(zhǎng)?”
我們做的不叫“腸段切除”而是結(jié)腸癌的“根治術(shù)”,根治就有根治的基本要求,對(duì)于腫瘤、遠(yuǎn)端腸管、近端腸管的切緣都有一定的要求:比如結(jié)腸癌遠(yuǎn)端近端至少切五到十公分的距離;此外還要清掃淋巴結(jié)(淋巴結(jié)分為三站,腸旁、中間和系膜根部淋巴結(jié)三站),需要清掃到根部第三站的淋巴結(jié)。
好大夫在線::清掃淋巴結(jié)的目的是?
湯堅(jiān)強(qiáng)醫(yī)生:結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移的途徑有兩種:第一種是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;第二種是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,其中肝臟轉(zhuǎn)移最常見。清掃了淋巴結(jié)以后,就相當(dāng)于把可能轉(zhuǎn)移的腫瘤細(xì)胞給清除了,解除了后顧之憂。另外根據(jù)清掃的淋巴結(jié)可以判斷腫瘤的分期,看淋巴結(jié)有沒有轉(zhuǎn)移,判斷病人的預(yù)后。同樣的腫瘤,淋巴結(jié)沒有轉(zhuǎn)移就是二期患者,預(yù)后會(huì)好一些;如果淋巴結(jié)發(fā)生了轉(zhuǎn)移可能就是三期,預(yù)后會(huì)稍差。淋巴結(jié)清掃也會(huì)提高患者的五年生存率。
好大夫在線:可不可以這樣理解,清掃淋巴結(jié)的目的在于斷絕腫瘤以后復(fù)發(fā)或者擴(kuò)散的一種途徑。
湯堅(jiān)強(qiáng)醫(yī)生:對(duì),沒錯(cuò)。
開腹手術(shù)VS 腹腔鏡手術(shù)
好大夫在線:請(qǐng)湯教授簡(jiǎn)要介紹一下手術(shù)流程,并對(duì)比傳統(tǒng)開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)?
湯堅(jiān)強(qiáng)醫(yī)生:我們先說什么是開腹手術(shù)。開腹手術(shù)需要在腹部做20公分的切口,看到在降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸交界的部位有一個(gè)腫瘤(視頻),游離腫瘤的遠(yuǎn)近端,清掃淋巴結(jié),最后把腫瘤切除,用吻合器或者手縫的方法把這兩段腸管接起來,恢復(fù)腸道的延續(xù)性。這是傳統(tǒng)的開腹手術(shù),切口比較大,術(shù)后的斑痕反應(yīng)還是很明顯的。
而腹腔鏡手術(shù)是怎么做的呢?首先用穿刺器在臍部打一個(gè)10毫米的孔,然后再通過穿刺器放一個(gè)帶有攝像裝置和光源的鏡頭,可以把局部照亮。再通過腹腔鏡下自動(dòng)的縫合切割器在腫瘤的遠(yuǎn)近端一定范圍之內(nèi)把腸管截掉,再清掃根部的淋巴結(jié),這樣就相當(dāng)于完成了腫瘤在腹腔鏡下的切除。然后在患者的下腹部或者比較隱蔽的地方開一個(gè)小口,把腫瘤從大概五公分的小口里面拿出來。關(guān)上腹壁的小切口后,在腹腔鏡下完成腸管的吻合。手術(shù)完成后,切口斑痕很小。
好大夫在線::剛才看了開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)切口的對(duì)比,一個(gè)是縱向的,一個(gè)是橫向的。切口的選擇是根據(jù)什么來的,是想切縱的切縱的想切橫的切橫的嗎?
湯堅(jiān)強(qiáng)醫(yī)生:對(duì)于開腹的結(jié)腸癌手術(shù)來說都是選縱口的,因?yàn)槿说母贡诩∪舛际强v形纖維,如果你選了一個(gè)橫口,相當(dāng)于把患者的腹直肌還有腹外斜肌都給切斷了,患者術(shù)后可能幾天都下不了地,會(huì)非常地疼。
而腹腔鏡手術(shù)操作主要是通過腹腔鏡Trocar(穿刺器),腹腔鏡操作只是通過腹壁上Trocar的孔放進(jìn)去操作。結(jié)腸本身是一個(gè)門字形的結(jié)構(gòu)固定在側(cè)腹壁,手術(shù)中通過一些器械將它松解下來,松解后的腸管和小腸一樣可以在腹腔里活動(dòng),這時(shí)候可以選縱口,若從美觀角度考慮也可以沿著皮紋做一個(gè)橫口。一般腹腔鏡做橫口的患者疼痛反應(yīng)要輕一些,而且沿著皮紋,術(shù)后的斑痕反應(yīng)小一些,也更加美觀。還有些做切斜口。如果原來這個(gè)部位做過闌尾手術(shù),可以在闌尾手術(shù)切口處做一個(gè)小切口,從原來的闌尾手術(shù)切口拿出來,相當(dāng)于患者腹部沒有增加新的切口。
雖然腹腔鏡手術(shù)最后有一個(gè)這樣的切口,但真正的手術(shù)操作過程不是由這個(gè)切口完成,做這個(gè)切口的目的實(shí)際上只是為了把切下來的腫物取出來。而完整的開腹手術(shù)需要通過比較大的切口來完成所有的手術(shù)操作。
腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)
好大夫在線:請(qǐng)湯教授對(duì)比一下腹腔鏡手術(shù)和傳統(tǒng)的開腹手術(shù)有哪些優(yōu)勢(shì)和風(fēng)險(xiǎn)?
湯堅(jiān)強(qiáng)醫(yī)生:腹腔鏡手術(shù)相對(duì)于傳統(tǒng)手術(shù)優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面:
首先最大的優(yōu)勢(shì)在于微創(chuàng)??赡芑颊哂X得這只是一個(gè)切口大小的區(qū)別,但切口實(shí)際上只是其中的一個(gè)方面。比如傳統(tǒng)手術(shù)的切口有20公分,腔鏡手術(shù)只有5公分,因?yàn)榍锌谛×?,術(shù)后患者的疼痛反應(yīng)就小。我們做90歲的患者,術(shù)后24小時(shí)患者就可以自己下地活動(dòng)而沒有局部的切口疼。沒有切口的疼痛,所以術(shù)后的下地活動(dòng)就要早,下地活動(dòng)早了,對(duì)于年紀(jì)大的患者來說,肺炎、靜脈血栓、肺栓塞的發(fā)生率都要大大下降,腸道的恢復(fù)和排氣也更早,因此說切口的美觀只是其中的一小部分。
另外腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)特點(diǎn)還體現(xiàn)在造成“非目標(biāo)臟器”的損傷較小。比如做結(jié)腸手術(shù),對(duì)小腸的干擾就非常??;而做開腹手術(shù)的時(shí)候,小腸需要用紗墊或者用手把小腸推到一邊,這個(gè)紗墊和腸壁的摩擦,或者腸管曝露在空氣中水分的丟失對(duì)小腸本身有干擾。另外腹腔鏡手術(shù)通過變換患者體位,比如頭高位、頭低位,往左側(cè)躺一點(diǎn)、往右側(cè)躺一點(diǎn)這樣的方法來顯露腫瘤,而腹腔鏡有放大的作用,所以我操作的地方只是我該操作的地方,其它我不需要操作的地方不會(huì)去碰。因此相對(duì)來說,腹腔鏡手術(shù)對(duì)其它內(nèi)臟臟器的干擾是非常小的。有些學(xué)者做過這方面的基礎(chǔ)研究:同樣做結(jié)腸癌手術(shù)的患者,比較開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)對(duì)免疫功能的影響(我們知道麻醉打擊或者手術(shù)的應(yīng)激對(duì)人的免疫功能會(huì)有不好的影響),發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)手術(shù)對(duì)患者的免疫功能影響是非常小的。前面說的這幾點(diǎn)屬于微創(chuàng),但其實(shí)微創(chuàng)也只是腹腔鏡優(yōu)勢(shì)中一個(gè)方面。
第二點(diǎn),腹腔鏡的探查優(yōu)勢(shì)。在有些醫(yī)院只要是腹腔胃腸道腫瘤的手術(shù),都常規(guī)進(jìn)行腹腔鏡探查。因?yàn)楦骨荤R的探查只需要在臍部做一個(gè)小孔,伸進(jìn)去的探頭卻有放大四到六倍的作用,可以發(fā)現(xiàn)肉眼看不見的病灶。比如做上腹部的手術(shù)可以看到盆腔有沒有病灶,這在放大鏡下非常清楚。腹腔鏡探查可以更好的給患者進(jìn)行分期,即使局部的腫瘤非常小,如果發(fā)現(xiàn)重度轉(zhuǎn)移(癌的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移)了,這也是晚期的患者,你做手術(shù)也只是姑息性的手術(shù)。所以腹腔鏡探查可以判斷患者的預(yù)后。
第三點(diǎn),腹腔鏡手術(shù)要在腹壁上打幾個(gè)Trocar孔,通過幾個(gè)Trocar孔就可以達(dá)到多病同治的目的。我們?cè)谂R床工作中會(huì)碰到一些患者,比如他得了腸癌同時(shí)合并有膽結(jié)石,而且膽結(jié)石經(jīng)常發(fā)作,本來想做膽結(jié)石手術(shù),結(jié)果因?yàn)楸阊l(fā)現(xiàn)了結(jié)腸癌,能不能把膽囊和結(jié)腸癌同時(shí)切除?結(jié)腸癌的手術(shù)在盆腔,膽囊手術(shù)在右上方,一次同時(shí)切除可能需要給患者做非常大的切口——通天切口,從“胸骨劍突”到“恥骨聯(lián)合”的切口,開腹手術(shù)既要夠到膽囊也要夠到腫瘤,切口會(huì)非常大,患者術(shù)后恢復(fù)起來疼痛劇烈,相對(duì)來說恢復(fù)也慢得多。我們有腹腔鏡手術(shù)之后可以合理選擇Trocar孔的位置,可以同時(shí)通過腹腔鏡的方法完成膽囊的切除、腸癌的根治手術(shù)。碰到多原發(fā)的腫瘤,如升結(jié)腸癌合并乙狀結(jié)腸癌,或者升結(jié)腸癌合并腎癌,乙狀結(jié)腸癌合并胃癌,結(jié)腸癌合并膀胱癌等多原發(fā)的惡性腫瘤,通過一次微創(chuàng)手術(shù)有可能給患者切除多個(gè)惡性腫瘤。因?yàn)檫@個(gè)手術(shù)是腹腔鏡的聯(lián)用,它的切口是共用的,不需要額外再加切口。腹腔鏡的鉗子是非常長(zhǎng)的,進(jìn)到肚子里面,肚子里面哪個(gè)角落有什么病變都可以夠到。
腹腔鏡手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)
好大夫在線:腹腔鏡相對(duì)于傳統(tǒng)的開腹手術(shù)有什么風(fēng)險(xiǎn)?
湯堅(jiān)強(qiáng)醫(yī)生:剛才說的腹腔鏡優(yōu)勢(shì)非常多,但是開腹手術(shù)是基本,一個(gè)外科大夫不可能上來就做微創(chuàng)手術(shù)。先要學(xué)會(huì)開刀,開腹手術(shù)做好了,那么腹腔鏡手術(shù)也能做得非常好,這需要一個(gè)過程。
有時(shí)臨床當(dāng)中會(huì)碰到很多疑難雜癥的腫瘤,腹腔鏡手術(shù)可能解決不了這些問題。如果遇到腫瘤比較大,比如20公分的腫瘤,這時(shí)候給患者做腹腔鏡手術(shù),最后取出腫瘤的切口也有20公分。而且這樣的腫瘤通常跟臨近臟器關(guān)系比較密切,有可能侵犯肌肉,有可能侵犯膀胱,在腹腔鏡下的操作會(huì)非常困難。
還有患者有腸粘連或者穿孔的時(shí)候,可能還是要借助于開腹手術(shù)。
腔鏡手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)還有以下幾點(diǎn):
第一,沒有觸覺。做開腹手術(shù)的時(shí)候會(huì)用手去觸摸,有手的觸覺;而腹腔鏡的手術(shù)只能用鉗子去探,通過鉗子傳到你的手上,這就讓醫(yī)生很難分辨出腫瘤的質(zhì)地是軟是硬。在腹腔鏡下只能看到腸管外面看不到腸管里面,小腫瘤可能從腸管外面看不到,這樣就無法定位腫瘤的位置。當(dāng)然碰到這種情況我們也有解決辦法,比如針對(duì)這樣的患者我們做術(shù)前標(biāo)記或者在術(shù)中“雙鏡聯(lián)合”,在肚子上做腹腔鏡,在患者麻醉的狀態(tài)下從下面做結(jié)腸鏡,結(jié)腸鏡起到定位的作用幫你找到腫瘤在哪兒。
第二,腹腔鏡手術(shù)的操作空間是二維空間,就像我們看電視,醫(yī)生看到的是二維信息,體現(xiàn)不出縱深感,比如你看到這個(gè)點(diǎn),鏡頭再往后一點(diǎn)、往前一點(diǎn),這個(gè)點(diǎn)在屏幕上顯示出來可能是一樣的。這個(gè)操作空間不是一個(gè)三維的空間,只有左右能分出來。當(dāng)然現(xiàn)在有3D腹腔鏡,但是大部分腹腔鏡仍然是二維空間,在腔鏡下的縫合以及更精細(xì)的操作相對(duì)來說比較困難一些,這就需要醫(yī)生有一個(gè)適應(yīng)、訓(xùn)練還有慢慢經(jīng)驗(yàn)積累的過程。也就是說有些對(duì)于傳統(tǒng)的開腹手術(shù)來說很簡(jiǎn)單的操作,在腹腔鏡下操作相對(duì)比較困難。尤其是腔鏡的縫合,所以往往看醫(yī)生操作水平怎么樣,不用看他切的技術(shù),看他縫合的技術(shù)水平怎么樣,縫合操作相對(duì)來說是腔鏡里面最難的。
吻合口瘺、術(shù)后出血——結(jié)腸癌手術(shù)的常見并發(fā)癥
好大夫在線:腹腔鏡手術(shù)做完手術(shù)之后會(huì)有哪些并發(fā)癥?
湯堅(jiān)強(qiáng)醫(yī)生:對(duì)于結(jié)腸癌來說,有很多循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)證明了:腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)的并發(fā)癥是沒有區(qū)別的,沒有報(bào)告證明腔鏡手術(shù)增加了手術(shù)并發(fā)癥。
常見的并發(fā)癥有接口的愈合不良。腸管切完之后要吻合,而腸管的水腫狀態(tài),患者營(yíng)養(yǎng)狀況不好或者貧血狀態(tài)容易導(dǎo)致“吻合口瘺”。吻合口瘺是最常見的手術(shù)并發(fā)癥,此外還有腸梗阻,吻合口狹窄、術(shù)后出血這樣的并發(fā)癥。出血發(fā)生率是非常低的,在1%以下。對(duì)于結(jié)腸的吻合口問題則主要看腸管的條件、患者有沒有腸梗阻,蛋白情況怎么樣,相對(duì)來說結(jié)腸癌手術(shù)的吻合口瘺發(fā)生率也是比較低的,應(yīng)該在5%以下。
穿刺損傷、高碳酸血癥——腹腔鏡的特有并發(fā)癥
對(duì)于腹腔鏡這項(xiàng)技術(shù)本身特有的并發(fā)癥有什么?
第一,穿刺的損傷。腹腔穿刺器(又叫Trocar)要穿過腹壁,前面的尖還是比較鋒利的,對(duì)于有些初學(xué)者在穿刺的時(shí)候控制不好力量有可能會(huì)扎到腸管上,出現(xiàn)穿刺損傷,這樣損傷的發(fā)生率是非常低的,文獻(xiàn)報(bào)道只有萬分之八。
第二,高碳酸血癥,腹腔鏡手術(shù)用的是二氧化碳?xì)飧?,穿刺的時(shí)候有可能形成皮下氣腫,或者腹腔里面的二氧化碳?xì)獗晃杖胙?,引起患者血液中的二氧化碳含量增高。?duì)于年輕人來說這都不是什么問題,也不會(huì)影響術(shù)后的恢復(fù)。對(duì)于歲數(shù)大的人來說,“高碳酸血癥”(二氧化碳溶于血液形成碳酸)對(duì)于肺還是有一定的影響,但這也不是什么大的問題,我們可以通過調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù),熟練操作,調(diào)整氣體壓力減少皮下氣腫等手段來避免高碳酸血癥的發(fā)生。結(jié)腸癌手術(shù)通??刂茪飧箷r(shí)間在一個(gè)小時(shí)以內(nèi),或者氣腹壓力經(jīng)常從14調(diào)到10,這樣的操作完全可以解決高碳酸血癥的問題。
腸癌肝臟轉(zhuǎn)移仍可治 是否中轉(zhuǎn)開腹需謹(jǐn)慎
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一次手術(shù)同時(shí)切除肝轉(zhuǎn)移和結(jié)腸癌
好大夫在線:有些患者得了結(jié)腸癌之后出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移,這樣的患者還可以做腹腔鏡手術(shù)治療嗎?如果做腹腔鏡手術(shù)治療會(huì)與很多開腹手術(shù)在根治效果上有什么不一樣嗎?需要做二次手術(shù)嗎?
湯堅(jiān)強(qiáng)醫(yī)生:大概10%—20%的患者發(fā)現(xiàn)的時(shí)候就已經(jīng)出現(xiàn)結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移,結(jié)腸癌發(fā)生肝轉(zhuǎn)移就是四期的患者,但是在這部分患者里面有一部分患者是孤立性的轉(zhuǎn)移,或者轉(zhuǎn)移灶比較小,一般在五個(gè)以內(nèi),可以局部切除。對(duì)于這樣的患者我們還是建議在切除原發(fā)灶的同時(shí)把肝轉(zhuǎn)移灶切除掉,可以用開刀的方法也可以腔鏡的方法。
腹腔鏡的肝切除也是比較成熟的治療手段。我們可以通過腹肌上幾個(gè)小口給患者完成結(jié)腸癌的切除再加上肝轉(zhuǎn)移灶的切除,這樣仍然可以達(dá)到根治的效果。如果出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移灶非常大、或者轉(zhuǎn)移灶在大血管邊上,這種肝轉(zhuǎn)移灶往往手術(shù)不能切掉,這時(shí)候我們建議患者做全身治療以化療為主。如果患者出現(xiàn)了腸梗阻或者出血這樣的情況,我們也可以用腹腔鏡的方法做姑息手術(shù)。
好大夫在線::如果患者相對(duì)情況好一些,他的轉(zhuǎn)移灶相對(duì)局限,需要分兩次手術(shù)把兩個(gè)腫瘤切除嗎?
湯堅(jiān)強(qiáng)醫(yī)生:不需要,可以一期切除,一次手術(shù)可以完成兩個(gè)腫瘤切除。但是對(duì)于年齡比較大的患者可能耐受不了兩個(gè)手術(shù),心臟不好、肺不好的患者也可以分期做兩次手術(shù),但是建議做微創(chuàng)手術(shù),這樣創(chuàng)傷相對(duì)來說比較小。
中轉(zhuǎn)開腹是對(duì)病人的保護(hù)
好大夫在線:還有一些患者原來有其它手術(shù)史,做完手術(shù)之后腹腔內(nèi)臟器可能有粘連,這些患者還能再做腹腔鏡手術(shù)嗎?
湯堅(jiān)強(qiáng)醫(yī)生:腹腔鏡的探查肯定是沒有問題的,我們可以先給患者建一個(gè)氣腹,放鏡子進(jìn)去觀察。其實(shí)做完手術(shù)不一定有嚴(yán)重的粘連,腹部原來做過手術(shù)后,肚子里的粘連情況既跟第一次手術(shù)有關(guān)系,跟患者的體質(zhì)也是有關(guān)系的。這樣的患者我們可以先做腹腔鏡的探查,如果粘連是比較少的或者不多的情況下,我們同樣可以完成腹腔鏡結(jié)腸癌的根治,如果小腸之間、或者腫瘤和腸管之間粘連非常重,大可不必冒這個(gè)風(fēng)險(xiǎn),因?yàn)槿绻霈F(xiàn)了小腸副損傷的話對(duì)患者打擊比較大。
好大夫在線:剛才提到患者在做腹腔鏡手術(shù)過程中有可能會(huì)出現(xiàn)粘連很厲害需要開腹治療,也就是中轉(zhuǎn)開腹的概念,那么中轉(zhuǎn)開腹發(fā)生的概率大概是多大?
湯堅(jiān)強(qiáng)醫(yī)生:我們跟患者和家屬在術(shù)前溝通的時(shí)候肯定要講中轉(zhuǎn)開腹的情況。做腹腔鏡手術(shù),不論是腹腔鏡的闌尾手術(shù)、膽囊手術(shù)甚至是結(jié)腸癌這樣的大手術(shù),中轉(zhuǎn)開腹在術(shù)前都是需要常規(guī)跟患者交代的。
在交代的過程中很多患者就會(huì)提到:“你先給我做腹腔鏡,又給我開刀,那我是不是兩個(gè)罪都受了呢?”患者因?yàn)椴涣私飧骨荤R的情況,所以可能會(huì)有這樣一些錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)。腹腔鏡的探查只需要一個(gè)五毫米到一公分的小切口,這樣一個(gè)小切口對(duì)于患者來說根本不會(huì)有太大的創(chuàng)傷。如果這個(gè)切口位置選擇合適了,中轉(zhuǎn)開腹的時(shí)候這個(gè)切口也在大刀口里面,患者肚子上不會(huì)有額外的創(chuàng)傷。
有些中轉(zhuǎn)開腹可能跟大夫的性格有關(guān)系,比如對(duì)于存在粘連的患者,有些大夫比較有耐心,可能就能分干凈,有的大夫沒耐心就中轉(zhuǎn)了。比如同樣遇到出血的情況,技術(shù)水平高的大夫就能把出血止住,水平低的就不得不中轉(zhuǎn)。發(fā)生概率有多少很難說,但是我覺得還是跟術(shù)前對(duì)疾病的判斷還有大夫的腹腔鏡手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)系。一些文獻(xiàn)報(bào)道大概是5%的概率,過了“學(xué)習(xí)曲線”(一種對(duì)于腹腔鏡操作熟練程度的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)),相對(duì)來說操作比較熟練的大夫,他的中轉(zhuǎn)概率也就是5%。
如何看待中轉(zhuǎn)的問題?真是碰到緊急的情況,我們就不再優(yōu)先考慮患者是不是微創(chuàng)的問題,我們要從安全的角度考慮,一定要保證患者的安全。該中轉(zhuǎn)就不要猶豫,不要逞能,不要愛面子,如果堅(jiān)決不中轉(zhuǎn)有時(shí)可能會(huì)對(duì)患者會(huì)造成一定的傷害。所以碰到一些情況:比如粘連、大出血,大夫在出現(xiàn)這種情況的時(shí)候考慮轉(zhuǎn)為開腹治療是為了更好地達(dá)到手術(shù)根治的效果,減少手術(shù)可能會(huì)出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn),所以才會(huì)做中轉(zhuǎn),是出于安全的考慮,保護(hù)患者的目的。
好大夫在線:中轉(zhuǎn)開腹有哪些情況,剛才說到出血、粘連還有什么其它情況?
湯堅(jiān)強(qiáng)醫(yī)生:其它情況比如腸管損傷,我們也碰到過這樣一些病例,患者有腸梗阻的情況,腸管非常脆,一不小心可能腸管就損傷了。或者術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤和臨近的臟器有粘連,那么到底是炎癥粘連還是腫瘤侵犯?因?yàn)闆]有觸覺信息,所以很難判斷??陀^來說需要把這個(gè)部位的腫瘤以及可能受累的器官一并切除,從患者腫瘤根治的角度來說,聯(lián)合臟器切除的時(shí)候,我們通常還是建議中轉(zhuǎn)開腹。
腹腔鏡手術(shù)后放化療原則與常規(guī)手術(shù)并無不同
好大夫在線:大多數(shù)腫瘤手術(shù)治療之后要常規(guī)做一些放療或者化療,腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)之后需不需要放療化療?
湯堅(jiān)強(qiáng)醫(yī)生:放療、化療不是由手術(shù)的手段決定的,是由疾病所在的分期來決定的。術(shù)后大概七個(gè)工作日左右患者會(huì)接到一個(gè)疾病的診斷書,也就是我們所說的“病理診斷”。病理診斷是判斷他是否需要化療或是否需要放療的重要指標(biāo)。我們根據(jù)病理結(jié)果對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后分期,一般認(rèn)為結(jié)腸癌患者如果是高危的二期或者三期或者四期,術(shù)后都需要化療。
結(jié)腸癌預(yù)后較好 腔鏡手術(shù)與開腹價(jià)格相近
好大夫在線:做完手術(shù)之后需不需要復(fù)查和隨訪,如果需要的話是去找內(nèi)科大夫還是外科大夫?
湯堅(jiān)強(qiáng)醫(yī)生:關(guān)于隨訪,對(duì)于醫(yī)生而言,可能有些大夫更關(guān)注于我切了這個(gè)腫瘤,我已經(jīng)把患者目前的疾病治好了,而往往忽略了隨訪;對(duì)于患者及家屬而言,我做完了手術(shù),也做完了化療,是不是就可以不用復(fù)查?
其實(shí)大夫應(yīng)該與患者充分的溝通和交流。大夫應(yīng)該對(duì)患者強(qiáng)調(diào):對(duì)于惡性腫瘤的患者來說,復(fù)查和隨訪是非常重要的。我們經(jīng)常在病房里面看到原來的老患者過了五年、十年以后又得了新的腫瘤,而且這個(gè)腫瘤還不小,為什么?因?yàn)樗詾檫^了五年就沒事了,結(jié)果五年以后,他結(jié)腸的其它地方又長(zhǎng)了新的腫瘤。結(jié)腸腫瘤就是這樣一個(gè)特點(diǎn),可能有多發(fā)的原發(fā)腫瘤,這一次切掉這里,下次別的地方還有可能再長(zhǎng)。
我們要求對(duì)于結(jié)腸癌的患者,術(shù)后有一定的隨訪規(guī)則,兩年之內(nèi)每三個(gè)月復(fù)查一次,兩到五年后每半年復(fù)查一次,五年以后一年復(fù)查一次。要查什么?就查普通的血常規(guī)、生化全項(xiàng),腫瘤標(biāo)志物,B超。我們推薦患者在術(shù)后一年或者半年做一個(gè)腹部的CT,要拍一個(gè)胸片,看看肺有沒有事,一年之內(nèi)建議患者做一次腸鏡,看看其它地方有沒有小的息肉。好多患者術(shù)后過了五年,我們也是同樣建議他定期來醫(yī)院做一些復(fù)查的工作。
復(fù)查是找內(nèi)科醫(yī)生還是外科醫(yī)生?其實(shí)最了解患者病情的應(yīng)該是主刀醫(yī)生(外科醫(yī)生),所以應(yīng)該找主刀醫(yī)生復(fù)查,主刀醫(yī)生是最了解患者的情況,尤其看到患者五年以后還找你復(fù)查,我覺得主刀醫(yī)生的心情應(yīng)該是非常自豪的。
好大夫在線::會(huì)不會(huì)有一些患者特別需要去做復(fù)查?
湯堅(jiān)強(qiáng)醫(yī)生:所有的結(jié)腸腫瘤都應(yīng)該按照這個(gè)規(guī)則來復(fù)查。
但是如果在復(fù)查過程發(fā)現(xiàn)問題了,比如患者做完手術(shù)以后癌胚抗原總不下降,這樣肯定要查的更勤一點(diǎn)。又比如對(duì)于腫瘤分期比較晚的患者,甚至做完手術(shù)一到三個(gè)月的時(shí)間就應(yīng)該給患者做一個(gè)腹部CT,這什么作用?我們做完手術(shù)以后腹腔里面的臟器跟正常人不一樣,做CT相當(dāng)于留一個(gè)底板,若干年以后患者再出現(xiàn)問題,拿出新的片子和老片子一比較,可以幫助判斷是不是出現(xiàn)了腫瘤復(fù)發(fā)或者是轉(zhuǎn)移,所以對(duì)于腫瘤分期比較晚的患者要復(fù)查的更勤一些。
復(fù)查對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)和診斷的患者還是很有意義的。
腹腔鏡手術(shù)比開腹手術(shù)貴嗎?
好大夫在線:現(xiàn)在有哪些醫(yī)院開展了結(jié)腸癌的腹腔鏡治療?
湯堅(jiān)強(qiáng)醫(yī)生:這個(gè)問題不是很好回答,說縣醫(yī)院不開展,有的縣醫(yī)院真的做得非常好。但是如果說有些醫(yī)院開展,它的病例數(shù)又不一定多。一年能夠完成一百例以上的腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)的醫(yī)院可能并不是很多。一般大的三甲醫(yī)院或者大的腫瘤中心都已經(jīng)開展,腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)腸癌不是什么新的東西,都屬于常規(guī)開展。
好大夫在線:地方醫(yī)院沒有開展腹腔鏡的手術(shù),可不可以轉(zhuǎn)到大醫(yī)院做這個(gè)手術(shù)?如果轉(zhuǎn)到大醫(yī)院做這個(gè)手術(shù)的話醫(yī)??梢詧?bào)銷嗎?
湯堅(jiān)強(qiáng)醫(yī)生:這屬于患者的轉(zhuǎn)診問題,患者可能需要在當(dāng)?shù)氐尼t(yī)院給辦一個(gè)轉(zhuǎn)診的證明單,這樣我們就可以接收患者,沒有問題。腹腔鏡本身所用的器械包括所用的耗材費(fèi)用都是醫(yī)保報(bào)銷范圍之內(nèi)的。
好大夫在線:相比于傳統(tǒng)的開腹手術(shù),腹腔鏡的手術(shù)費(fèi)用怎么樣?
湯堅(jiān)強(qiáng)醫(yī)生:以我們醫(yī)院為例,我們所說的腹腔鏡手術(shù)費(fèi)用還是按照物價(jià)局的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),有一個(gè)電視腹腔鏡加收,所以腹腔鏡手術(shù)費(fèi)用比開腹手術(shù)費(fèi)用貴一千塊錢。腔鏡手術(shù)有的時(shí)候需要用一些特殊的夾子,這些夾子大概的費(fèi)用可能在一千塊錢左右,這些夾子是能報(bào)銷的。具體腸管怎么吻合?是手工吻合還是腔鏡下吻合,這個(gè)器械和開腹手術(shù)是一樣的,多的費(fèi)用可能就是腹腔鏡的折舊費(fèi)再加上一些夾子的錢,這是多出來的。
通常腹腔鏡治療結(jié)腸癌六七天就讓患者出院,而開腹手術(shù)可能需要七到十天,算上用藥的費(fèi)用、住院的費(fèi)用,外地的患者住旅館的費(fèi)用,綜合考慮后,腹腔鏡可能比開腹手術(shù)還便宜些。這一觀點(diǎn)在腹腔鏡的膽囊切除手術(shù)上,不論美國(guó)或者國(guó)內(nèi)都是有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的,腔鏡手術(shù)確實(shí)要比開腹手術(shù)省錢。
結(jié)腸癌是預(yù)后最好的腹腔腫瘤
好大夫在線:訪談最后希望湯教授給廣大的患者講幾句話。
湯堅(jiān)強(qiáng)醫(yī)生:結(jié)直腸癌這個(gè)疾病是非常常見的疾病,它的發(fā)病率非常高,作為胃腸專業(yè)大夫我們?nèi)匀挥X得任重道遠(yuǎn)。醫(yī)生要做好宣教,要教老百姓如何預(yù)防結(jié)腸癌。
我經(jīng)常給患者家屬說得結(jié)腸腫瘤是不幸的,但如果非得讓我選擇一個(gè)腫瘤的話,我又覺得結(jié)腸癌是相對(duì)幸運(yùn)的,為什么?因?yàn)榻Y(jié)腸癌在腹腔腫瘤里面是預(yù)后最好的,五年生存率在60%以上。只要配合大夫積極治療,就會(huì)有一個(gè)比較好的結(jié)局。一部分患者拿著腸鏡的報(bào)告單感覺天要塌下來了,恨不得今天拿著報(bào)告單明天就托關(guān)系找熟人做手術(shù)。其實(shí)結(jié)腸癌從息肉到癌的轉(zhuǎn)變,通常需要五到十年,從癌變?cè)俚侥[瘤在腸管里長(zhǎng)一圈需要一年到一年半的時(shí)間。得了這個(gè)腫瘤不要急于在一兩天之內(nèi)就要把它切了,不要著急,應(yīng)該做充分的術(shù)前檢查來明確術(shù)前分期,這樣可以幫助大夫選擇最合適的治療手段。如果是一個(gè)早中期的結(jié)腸癌肯定要選擇手術(shù)治療,腹腔鏡手術(shù)是目前公認(rèn)的安全有效的微創(chuàng)治療方法,當(dāng)然也可以選擇開腹手術(shù)。如果說腫瘤已經(jīng)是四期,這時(shí)候就需要外科大夫、化療科大夫、放療科大夫、影像科大夫還有病理科大夫等多學(xué)科綜合診治,要制訂適合患者的個(gè)性化治療方案,使患者的治療獲得最大的收益。
門診時(shí)間
好大夫在線:謝謝湯教授,請(qǐng)您講一下定的出診時(shí)間,怎么樣可以掛到您的號(hào),在網(wǎng)上可不可以找您咨詢?
湯堅(jiān)強(qiáng)醫(yī)生:我很歡迎大家上網(wǎng)咨詢,我經(jīng)常每天早晨起床看“好大夫在線”網(wǎng)頁(yè),睡覺前再看一遍,感覺成了我生活的一部分。我主要是手術(shù)為主,真正出門診的時(shí)間只有每周一上午半天的時(shí)間,在北京大學(xué)第一醫(yī)院新門診樓的二層普通外科診室。其它時(shí)間在早上9點(diǎn)以前在第二住院部胃腸外科病房能找到我,9點(diǎn)以后就去手術(shù)室了。我們的門診是一個(gè)團(tuán)隊(duì),我的導(dǎo)師萬遠(yuǎn)廉教授今年獲得了首都十大健康衛(wèi)士,在胃腸腫瘤領(lǐng)域是唯一一個(gè)獲得首都十大健康衛(wèi)士的,有一個(gè)老師現(xiàn)在是北京大學(xué)第一醫(yī)院的院長(zhǎng)劉玉村教授,還有現(xiàn)在常務(wù)副主任汪欣教授,我是屬于比較年輕的醫(yī)生,但是遇到這種復(fù)雜的復(fù)發(fā)的或者巨大的腫瘤我們會(huì)有多學(xué)科的討論,對(duì)于這樣的腫瘤我們通常請(qǐng)老師一塊兒上臺(tái)幫助患者解決問題。對(duì)這一點(diǎn)特別欣慰。
好大夫在線:謝謝湯教授今天作客好大夫在線的訪談間,感謝各位網(wǎng)友的收看,本期訪談到此結(jié)束。