《傷寒論》第301條說(shuō)：少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃細(xì)辛附子湯主之。
麻黃細(xì)辛附子湯方
麻黃二兩，去節(jié) 細(xì)辛二兩 附子一枚，炮，去皮，破八片
上三味，以水一斗，先煮麻黃，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。
這一條首先就說(shuō)“少陰病”，這就是說(shuō)這個(gè)病一定要有少陰病的基本證候，按照胡希恕老先生的觀點(diǎn)，少陰病為表陰證，是一種表虛寒證。
而“少陰病”呢？不僅是表虛寒證，也是一個(gè)真陽(yáng)虧虛，寒飲較盛的證，三陰病都是有寒飲的，因?yàn)槿幪摵?，不能溫化水飲為津液，就要停飲的?/strong>
一、“脈微細(xì)，但欲寐”
陽(yáng)虛寒盛，就會(huì)比較怕冷，身體機(jī)能衰弱，精神萎頓，所以會(huì)出現(xiàn)“脈微細(xì)，但欲寐”的證候；
“但欲寐”也就是精神疲乏，閉目不想睜眼，頭昏沉想睡又睡不著，或嗜睡，也就是呼之就醒，繼而又睡的狀況。
脈微細(xì)，因?yàn)橛刑摵?，所以脈象就虛弱而收引，呈微細(xì)狀，或微浮細(xì)，或輕度的沉遲無(wú)力。
大家都學(xué)過(guò)《中醫(yī)診斷學(xué)》，脈微主病是陽(yáng)衰少氣，也就是陽(yáng)氣虧虛或虛衰，陽(yáng)衰氣微，無(wú)力鼓動(dòng)，所以脈微。
脈細(xì)主病是氣血兩虛，氣不足無(wú)力鼓動(dòng)血液運(yùn)行，營(yíng)血虧虛不能充盈脈道，所以脈細(xì)。
從脈象可以看出，氣血都虧虛了，心、腦不得氣血的溫煦濡養(yǎng)，就會(huì)出現(xiàn)身困倦，頭昏沉，想睡又睡不著等證候。
這些癥狀，我想大家在臨床上都是經(jīng)常可以見(jiàn)到的，特別是老年身體虛弱者，或有慢性病的虛人患外感的表現(xiàn)。
二、“始得之，反發(fā)熱”
什么是“始得之，反發(fā)熱”呢？
表陰證應(yīng)當(dāng)是只惡寒而不發(fā)熱的，不發(fā)熱是少陰病本來(lái)應(yīng)當(dāng)具有的特征，因?yàn)?，《傷寒論》?條說(shuō)：“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽(yáng)也；無(wú)熱惡寒者，發(fā)于陰也?！边@一條，后世的醫(yī)家多公認(rèn)為六經(jīng)的總綱。
由此可見(jiàn)，少陰病，病發(fā)于陰，應(yīng)當(dāng)以不發(fā)熱為常。
“始得之，反發(fā)熱”，就是說(shuō)少陰病剛得時(shí)的發(fā)熱，這個(gè)熱一般是不會(huì)持久的。
反發(fā)熱，不是必發(fā)熱，這個(gè)“反”字就是說(shuō)，這個(gè)熱本不應(yīng)當(dāng)發(fā)，剛才已經(jīng)說(shuō)了，少陰病是以不發(fā)熱為常的。
這就是說(shuō)剛得少陰病，屬于新病，表邪比較明顯，外感寒邪，衛(wèi)氣郁于表，開(kāi)始時(shí)是會(huì)發(fā)熱的。
但因?yàn)檫@是表虛寒證，雖然這個(gè)表虛寒還不是太重，但畢竟是外感了寒邪，衛(wèi)氣一樣被郁滯在表，有表邪存在，所以會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱的癥狀，但這個(gè)發(fā)熱不是太高，也就是說(shuō)沒(méi)有大熱，主要是以惡寒為主的。
實(shí)際上，咱們臨床上所見(jiàn)到的寒熱有各種情況，就這個(gè)少陰傷寒證的發(fā)熱、惡寒來(lái)說(shuō)，因?yàn)閭€(gè)體差異和感邪輕重的不同，病情的輕重程度是多有不同的：
有的是微微惡寒，有的表現(xiàn)為惡寒顫抖，有的是低熱，有的是熱度稍高一些，臨床上還會(huì)伴有鼻塞，流涕，頭痛，頸項(xiàng)強(qiáng)痛，身痛，腰痛，全身骨節(jié)疼痛，咽痛，咳喘等證候。
三、“脈沉”
“脈沉”，這個(gè)脈對(duì)于辨識(shí)少陰病是非常重要的，沉脈與浮脈相對(duì)而言是屬于陰的，主病在里，這里的脈沉是說(shuō)明里有寒飲的。
《金匱要略》說(shuō)“脈得諸沉，當(dāng)責(zé)有水”，所以說(shuō)，這個(gè)脈沉就是里有寒水的脈象。這里還可伴見(jiàn)遲、結(jié)、代、數(shù)、和緊脈，也可見(jiàn)微浮脈，但脈象多是以無(wú)力為主。
除此之外，還可伴見(jiàn)體質(zhì)虛弱和舌質(zhì)淡白、胖嫩或水滑，也可偶見(jiàn)體質(zhì)較強(qiáng)的人脈證呈現(xiàn)少陰病的，以及舌苔黃滑膩者。
因?yàn)?，有不少患者剛得病時(shí)是一個(gè)表陽(yáng)證，因?yàn)檎`治或治療不當(dāng)而變成表陰證而纏綿不愈，現(xiàn)在這種情況在臨床上是非常多見(jiàn)的。
剛才分析的這個(gè)證，始得之而又有發(fā)熱，表邪明顯，所以就要以兩解表里的“麻黃細(xì)辛附子湯主之”。
這個(gè)麻黃細(xì)辛附子湯證，是外有傷寒表證，內(nèi)有里虛寒飲的少陰傷寒證，有這個(gè)指征，就應(yīng)當(dāng)使用麻黃細(xì)辛附子湯，溫里解表兼以逐飲。
這里的病機(jī)要點(diǎn)，就是表虛寒夾內(nèi)寒飲。
麻黃細(xì)辛附子湯只有三味藥，可以說(shuō)是配伍嚴(yán)謹(jǐn)，藥簡(jiǎn)效宏。
先看看《神農(nóng)本草經(jīng)》（簡(jiǎn)稱《本經(jīng)》）是如何論述麻黃細(xì)辛附子湯中這三味藥的藥性和主治證吧。
在解析方義時(shí)，都要根據(jù)《本經(jīng)》的藥物主治特點(diǎn)來(lái)解析，因?yàn)椤侗窘?jīng)》是秦漢時(shí)期眾多醫(yī)家總結(jié)、搜集當(dāng)時(shí)藥學(xué)經(jīng)驗(yàn)的專著，成書(shū)年代與《傷寒雜病論》基本相同，都是成書(shū)于漢代。
但《本經(jīng)》屬于東漢早期的作品，大約在公元69-100年，早于《傷寒雜病論》，《傷寒雜病論》約成書(shū)于東漢末年，大約在公元200-219年。
《本經(jīng)》中記述的藥物分類(lèi)、四氣五味及君臣佐使的配伍原則，是《傷寒雜病論》組方用藥的基礎(chǔ)。
所以說(shuō)，我們學(xué)用經(jīng)方，必須熟悉《神農(nóng)本草經(jīng)》，經(jīng)方加減用藥，應(yīng)在《本經(jīng)》的藥理上加減。
《本經(jīng)》的文字古樸簡(jiǎn)練，主治簡(jiǎn)約直觀，多是以病證為特點(diǎn)描述，藥物的作用靶點(diǎn)針對(duì)性很強(qiáng)。
我們現(xiàn)在就來(lái)看看麻黃細(xì)辛附子湯中藥物在《本經(jīng)》中是如何論述的。
一、麻黃
麻黃：“味苦溫。主中風(fēng)，傷寒，頭痛，溫瘧，發(fā)表，出汗，去邪熱氣，止咳逆上氣，除寒熱，破癥堅(jiān)積聚?！?/span>
這個(gè)麻黃，是一味很好的藥，它溫可祛寒，體輕升浮，既可開(kāi)發(fā)玄府，通達(dá)腠理而發(fā)汗祛邪外出，又能憑借它破癥堅(jiān)積聚之力，以通經(jīng)脈，除寒飲。
現(xiàn)在的不少醫(yī)生，畏懼使用這個(gè)麻黃。
清代溫病學(xué)派的醫(yī)生很少使用麻黃，是怕麻黃的辛溫容易傷津化燥，而現(xiàn)在的醫(yī)生多數(shù)是受到現(xiàn)代藥理實(shí)驗(yàn)的影響，認(rèn)為麻黃會(huì)升高血壓，加快心率等等，與西藥麻黃素混為一談，這是認(rèn)識(shí)模糊，概念不清。
西藥麻黃素又叫麻黃堿，是化學(xué)合成的生物堿，是一種純西藥，是一個(gè)擬腎上腺素藥，作用與腎上腺素相似，有興奮心臟，升高血壓和血糖，松弛支氣管平滑肌，收縮血管，興奮中樞神經(jīng)等作用。
而中藥的麻黃是一味專發(fā)太陽(yáng)傷寒和少陰傷寒膚表之汗的藥，并可化瘀血，逐寒飲，止頭痛。
用麻黃在于審證明確，有是證則用是藥，如果辨證應(yīng)用，用之得當(dāng)，是沒(méi)有什么興奮心臟，升高血壓等副作用的。實(shí)際上，西醫(yī)的高血壓病也可以辨證據(jù)機(jī)應(yīng)用麻黃劑。
二、細(xì)辛
細(xì)辛：“味辛溫。主咳逆，頭痛，腦動(dòng)，百節(jié)拘攣，風(fēng)濕，痹痛，死肌。久服明目，利九竅，輕身長(zhǎng)年?！?/span>
細(xì)辛是個(gè)很好的藥，味辛香竄，性溫而烈，既能外散風(fēng)寒，宣通腠理，交通表里，散寒祛風(fēng)，又能內(nèi)化寒飲，梳理上下，溫通三焦，升清降濁，破痰開(kāi)郁，并能開(kāi)竅，善于止痛，是治療外感風(fēng)寒、頭痛身痛、肺寒停飲、痰多咳喘等癥的關(guān)鍵藥物。
細(xì)辛有一個(gè)最重要的功效就是能破除伏寒凝結(jié)，入陰捜邪。
凡是風(fēng)寒、水濕痰飲等邪氣依附于經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)、肌肉等部位，膠著于人體內(nèi)的精、血、津液、便溺、涕唾等處時(shí)，使用細(xì)辛便可以將這些病邪搜尋分離并透出體外。
因?yàn)?，人體隨處都有津液，而凡是有津液的地方，在病理狀態(tài)下，都可與風(fēng)寒痰濕水飲黏糊在一起，也就是說(shuō)，細(xì)辛有使病理產(chǎn)物與正常機(jī)體分離的作用。
清代醫(yī)家鄒澍在《本經(jīng)疏證》中有這么一段話，就道出了細(xì)辛的這個(gè)獨(dú)特功用：細(xì)辛體雖細(xì)，味極烈似之，故凡風(fēng)氣寒氣依于精血津液便溺涕唾以為患者，并能曳而出之，使相離而不相附，則精血津液便溺唾各復(fù)其常，風(fēng)氣寒氣自無(wú)所容。
如《本經(jīng)》所載“主治咳逆者，風(fēng)寒依于胸中之飲；頭痛腦動(dòng)者，風(fēng)寒依于腦中之髓；百節(jié)拘攣者，風(fēng)寒依于骨節(jié)屈伸泄?jié)芍?；風(fēng)濕痹痛死肌者，風(fēng)寒依于肌肉中之津?！?/span>
推而廣之，隨地皆有津液，有津液處，風(fēng)寒皆能依附焉。
細(xì)辛辨證加入麻黃細(xì)辛附子湯、麻黃附子甘草湯等復(fù)方中，能治很多大病、怪病、奇病及疑難雜證。
我臨床上在治療腦梗塞時(shí)應(yīng)用麻黃細(xì)辛附子湯，曾多次見(jiàn)到患者吐出大量的痰涎，這就是細(xì)辛入陰搜邪清除痰飲的好現(xiàn)象，所以治療大病、久病、頑證，托透伏寒飲邪是離不開(kāi)細(xì)辛的。
三、附子
附子：“味辛溫。主風(fēng)寒咳逆邪氣，溫中，金創(chuàng)，破癥堅(jiān)積聚，血瘕，寒濕，踒躄拘攣，腳痛，不能行步。”
這個(gè)附子是一味有著獨(dú)特療效的藥物，它辛熱燥烈，走而不守，具有純陽(yáng)之性，能上助心陽(yáng)以通脈，中溫脾陽(yáng)以健運(yùn)，下補(bǔ)腎陽(yáng)以益火，外固衛(wèi)陽(yáng)以祛寒，既能資助不足之元陽(yáng)，又能逐表里之寒濕，為溫里、扶陽(yáng)、祛寒的要藥。
附子還有強(qiáng)大的通陽(yáng)作用，能以迅雷之勢(shì)將十二經(jīng)脈一具打通，使殘留在身體各處的殘陽(yáng)回納下元，有效地追復(fù)散失之亡陽(yáng)，是“開(kāi)辟群陰，迎陽(yáng)歸舍”、“果有真寒，無(wú)所不治”的強(qiáng)勢(shì)之藥。
附子用好了療效是非常好的，但對(duì)其應(yīng)用不當(dāng)又極易發(fā)生毒副作用，所以近代中醫(yī)學(xué)家惲鐵樵曾說(shuō)：“最有用而最難用者為附子?！?/span>
附子難用，但不是不能用，必須善用，真陽(yáng)虛陰寒盛者非附子不行，如果用好了附子，能主治不少疑難急危重癥。
張仲景是最擅長(zhǎng)應(yīng)用附子回陽(yáng)救逆，破陰回陽(yáng)，通達(dá)內(nèi)外的，如《傷寒論》中的著名方劑四逆湯和通脈四逆湯，用好了是能治療大病、危重急癥的。
中醫(yī)不是慢郎中，現(xiàn)在，說(shuō)中醫(yī)不能治療急危重癥，或療效慢，或療效不如西醫(yī)等等，是我們學(xué)藝不精的緣故，是我們不會(huì)應(yīng)用，或不善于應(yīng)用附子、大黃等峻烈藥的緣故。
《傷寒論》中用附子的脈證：脈微細(xì)，但欲寐，脈細(xì)沉數(shù)，自利不渴，病屬里則脈沉，病屬虛則脈細(xì)，陰盛格陽(yáng)，虛陽(yáng)外越則脈數(shù)，這些脈象都是應(yīng)用附子的指征。
清末傷寒大家鄭欽安在《醫(yī)理真?zhèn)鳌分杏幸粋€(gè)“辨認(rèn)一切陽(yáng)虛證法”，其中所列的陽(yáng)虛證候比較詳細(xì)：
面色唇口青白無(wú)神，目瞑倦臥，聲低息短，少氣懶言，身重畏寒，口吐清水，飲食無(wú)味，舌青滑，或黑潤(rùn)青白色，淡黃潤(rùn)滑色，滿口津液，不思水飲，即飲亦喜熱湯，二便自利，脈浮空，細(xì)微無(wú)力，自汗肢冷，爪甲青，腹痛囊縮。這些脈證都可以應(yīng)用附子。
四、方義
方中附子扶陽(yáng)溫表里而通經(jīng)，麻黃發(fā)汗達(dá)腠理而祛邪，細(xì)辛溫通逐飲而透邪。
三藥相合，配伍巧妙，相得益彰，于溫陽(yáng)中促進(jìn)解表，于解表中不傷陽(yáng)氣，治內(nèi)傷時(shí)可深入絡(luò)隧，疏通血?dú)?，滌蕩瘀飲，在固少陰之本的同時(shí)能夠托透伏邪出表。
所以說(shuō)全方具有扶陽(yáng)解表，溫散寒邪，逐飲化瘀，活血通脈之功。
現(xiàn)代著名的經(jīng)方大家吳佩衡對(duì)這個(gè)麻黃細(xì)辛附子湯的方義總結(jié)非常精辟，他在《吳佩衡醫(yī)藥簡(jiǎn)述卷二·中藥十大“主帥”》中說(shuō)道：
“此方以麻黃開(kāi)腠理散在表之寒，附子溫里寒而暖腎水，再得細(xì)辛溫散少陰經(jīng)絡(luò)之寒邪，使之由陰出陽(yáng)，達(dá)于太陽(yáng)，借麻黃之功達(dá)膚表得汗而解，為溫經(jīng)解表輔正除邪之良劑。”
這個(gè)麻黃細(xì)辛附子湯不僅主治少陰表證，而且治療少陰里飲，或夾瘀血，臨床實(shí)際運(yùn)用大大超出條文的范疇，適應(yīng)癥非常廣。
用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的話說(shuō)，這個(gè)方子對(duì)全身組織器官功能有著較好的興奮作用以及改善血液循環(huán)的作用，凡辨證屬陽(yáng)虛感寒，表里同病，或內(nèi)傷雜病，陽(yáng)虛寒凝，或外寒里飲者，觀其脈證，謹(jǐn)守病機(jī)，活用此方，或在合病中合用此方，確可收到良好的療效。
臨床實(shí)踐證明，麻黃細(xì)辛附子湯的確是一個(gè)配伍極為嚴(yán)謹(jǐn)合理，用途廣泛，藥簡(jiǎn)效宏的好方子，歷代醫(yī)家用此方都有出奇制勝的療效。
胡希恕先生在《傷寒約言錄》中舉例說(shuō)：
“《醫(yī)貫》曰：'有頭疼連腦者，此少陰傷寒，宜本方（麻附辛），不可不知?！?/span>
《張氏醫(yī)通》曰：'暴啞聲不出，咽痛異常，卒然而起，或欲咳不能咳，或無(wú)痰，或清痰上溢，脈多沉緊，或數(shù)疾無(wú)倫……麻黃附子細(xì)辛湯溫之’?！?/span>
當(dāng)代臨床家李可老中醫(yī)認(rèn)為，凡病皆本氣自病，一切外感必夾內(nèi)傷，很少有單純外感者，麻黃細(xì)辛附子湯為扶正托邪之法，先固少陰之本，再將伏邪托透出表，這就是麻黃細(xì)辛附子湯的重要作用所在，這個(gè)觀點(diǎn)是很有臨床意義的。
我在臨床上用這個(gè)方子的頻率也是比較高的，不僅辨治外感，頭痛，四肢關(guān)節(jié)風(fēng)濕痹痛，鼻炎，副鼻竇炎，咽-扁桃體炎，暴聾，暴啞，喉痹，皮膚瘙癢等病證，而且還常用這個(gè)方子辨治內(nèi)傷病證如冠心病，腦梗塞及其后遺癥，心力衰竭，心律失常，心肌炎，心血管神經(jīng)癥等。
五、體會(huì)
我體會(huì)，應(yīng)用麻黃細(xì)辛附子湯必須要注意三點(diǎn)：
一是應(yīng)用麻黃細(xì)辛附子湯時(shí)，一定要遵守麻黃和細(xì)辛的藥量配比，不要隨便打亂，要多全多，要少全少。
二是應(yīng)用麻黃細(xì)辛附子湯，必須是無(wú)汗才能用。
清代醫(yī)家陸懋修在《醫(yī)林瑣語(yǔ)》中明確指出：“少陰用麻黃，證皆發(fā)熱無(wú)汗，《論》中不言無(wú)汗者，陰不得有汗，無(wú)庸言也。”
三是麻黃細(xì)辛附子湯晚上服用時(shí)，最好在晚飯前服，不要延遲到臨睡前服藥，臨睡前服會(huì)造成部分患者興奮而影響睡眠質(zhì)量。
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