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在醫(yī)圣張仲景《傷寒論》里，桂枝湯是第一個方子，后世稱為群方之祖，傷寒第一方。

今天，我們就請從事中醫(yī)臨床二十余年的憶忘老師來為我們解讀千古名方桂枝湯。

*配合音頻一起服用，學習效果更佳

《傷寒論》第一個方子是桂枝湯，桂枝湯是用于太陽中風的。

太陽中風是太陽病的一個大類，現在我們看到的《傷寒論》原文是這樣寫的：

2.太陽病。發(fā)熱、汗出、惡風、脈緩者，名為中風。

太陽中風就是發(fā)熱、汗出、惡寒或惡風，可以用桂枝湯。

這里要注意和太陽傷寒的麻黃湯區(qū)別，同樣都是表寒，但不同的地方在于，太陽中風是有汗出的。

這個汗出，是一個表位中風的狀態(tài)，相對傷寒來說，是有津虛的。

太陽中風是以表寒實證為主，兼有津虛，是相對的津液不足。主要矛盾還是在于津液代謝的廢水堆積在上焦表位，這個時候需要辛溫發(fā)散祛邪為主，兼補津液。

那么桂枝湯會出現哪些癥狀？

必然癥：惡風/怕涼/惡寒，或者是手腳涼，摸上去手是涼潮的，汗出，伴隨發(fā)熱、脈浮緩

或然癥：頭痛、身重身痛、鼻鳴、干嘔、咳嗽、打嗝、反酸、咽燥、煩躁......

那么這個太陽中風，用桂枝湯的治法就是以發(fā)汗祛邪為主，加上甘溫補益，可以補津液，還加入了芍藥，可以治療疼痛，助流通，還可清虛熱。

除了治療太陽中風外，桂枝湯還可以用于少陰中風、太陰中風和厥陰中風。為什么會這樣？我們課程后面會解釋。

方藥分析

桂枝湯由五味藥組成，桂枝三兩，芍藥（也就是白芍）三兩， 炙甘草二兩、大棗十二枚和生姜三兩。

先來看桂枝，《本經》講「味辛溫。主上氣咳逆，結氣喉痹，吐吸，利關節(jié)，補中益氣」。

在《傷寒論》和《金匱要略》里面總共有200多個方子，有桂枝的方子有70多個，也就是有1/3都有桂枝。

桂枝是非常重要的一個表藥，它是解表、驅寒、可以補虛的藥，用來解表發(fā)汗。

桂枝是辛溫，甘溫發(fā)散的，可以解表驅寒，降逆止痛。

表證不解時，會引發(fā)津液聚表抵御邪氣，這個聚表的方向伴隨氣上沖的過程，可以出現咳嗽、氣喘等。

所謂的「降逆」，是因為表不解出現氣上沖，沖到上焦的這些癥狀，比如干嘔，上氣，或者是有輕微的嘔逆、咳嗽的時候，我們可以用桂枝來處理。

如果表位疼痛有熱的話，可以用桂枝配上葛根，如果是寒重，虛而有寒可以配附子，疼痛比較嚴重，可以用烏頭。

如果是虛表現得比較明顯，可以用川芎、當歸。如果是里位疼痛水結，可以加芍藥。

如果是火結腹痛，可以配上大黃、芒硝。如果是瘀血血結，可以用桃仁、丹皮、土瓜根、地鱉蟲等。

芍藥酸苦涌泄，可以治療水結血痹、存在廢水邪氣的表里疼痛，如腹?jié)M痛、腳攣急。還可以通利二便。

《千金翼方》提到：「味苦酸，平，微寒，有小毒。主邪氣腹痛，除血痹，破堅積，寒熱疝瘕，止痛，益氣，通順血脈，緩中，散惡血，逐賊血，去水氣，利膀胱大小腸，消癰腫，時行寒熱惡，腹痛，腰痛?！?/span>

那《傷寒論》里面有這幾種情況，是不會用到芍藥的。比如表不解之支飲，因為芍藥會牽制解表，所以去掉。或者是津血虛燥，沒有水飲的情況，和里寒下利的情況也不會用到。

甘草這味藥是比較重要的，在《傷寒論》里面，有生用和炒用的區(qū)別。

生甘草可以清熱解毒，比如說一味甘草湯治療少陰病的咽喉疼。如果加重，可以用桔梗湯、排膿湯等。

它可以補津液、可以除煩，比如說甘麥大棗湯、甘草粉蜜湯。還有狐惑病里面的生甘草瀉心湯，可以治療上焦有潰瘍的這種情況。

炙甘草則有溫里的作用。比如說甘草干姜湯，還可以用于理中湯，益氣補中。用于芍藥甘草湯，緩解痙攣，補津液止痛。

那么傷寒論里面用甘草單味藥的方子有兩種。

第一種是生甘草湯，比如說第311條「少陰病，二三日咽痛者，可與甘草湯」，那么這個時候用生甘草二兩，一兩5克，也就是10克（這個計量換算，課程中會有詳細的說明）

這一味甘草，以水三升，煮取一升半，去滓溫服，分成兩付。如果用了生甘草湯后，咽喉疼還沒有好，可以再加桔梗，「不差者，與桔梗湯」，來加強補津液散結的作用。

生甘草可以治療咽喉疼、咳嗽、干咳、多伴隨有咽干，因為這是以津虛為主的，津虛以后會產生虛熱。津虛有虛熱，為什么沒有用麥冬？這是因為整體偏于虛寒，是一個少陰病的情況，而麥冬偏涼不太適合。

第二種是炙甘草湯，又名溫液湯。在《千金翼方》里面提到「治肺痿，涎唾多，心中溫溫液液」，也就是說它有一點輕微的咳嗽，要吐痰。那么這個時候它是偏于虛的，用炙甘草湯，也就是炙甘草二兩。用于治輕微的肺痿。

如果這種情況下，咳嗽比較厲害一點，就可以加大棗，就叫做甘草大棗湯。

甘草大棗湯在《古今錄驗》里面，叫做溫脾湯，它也是一個溫里的基本方子，既可以補津液，也可以溫里驅寒邪。

那么炙甘草加上大棗，它可以治療咳嗽，也是屬于肺痿的一個情況，屬于津虛有寒的情況，還可以有水飲。

大棗性溫，《神農本草經》里面說主「大驚。四肢重」，這個是提示有津虛為主的水飲，可以通過大棗的溫法去掉水飲。

還可以治療「腸澼」，也就是拉肚子?！感南聭摇挂彩菍儆谒嫞c水證有關。大棗主要是通過補津液和溫里來實現去水飲，所以它是偏于溫性的。

《千金翼方》：「大棗味甘辛熱滑無毒。主心腹邪氣，安中養(yǎng)脾氣，助十二經，平胃氣，通九竅，補津液，身中不足。大驚，四肢重?？珊桶偎?，補中益氣，強志，除煩悶。療心下懸驚，治腸澼。生棗味辛多食令人熱渴，氣脹?？嗪疅豳菡?，彌不可多食傷人?！?/span>

那么甘草和大棗二味能夠治療久上氣咳，亦治傷寒后咳嗽，這個咳嗽是沒有表證的，它是屬于津液虧虛的一個氣逆。一旦有氣逆就多少伴隨有水飲。這種水飲是不能發(fā)表，不能利尿，也不能用苦寒清熱去苦燥，而只能夠用溫法補津液。

甘草大棗湯后面有兩個方向，一個是加小麥就變成甘麥大棗湯，治療婦人臟燥，所謂臟燥就是里燥津虛，出現神志的一些問題，「喜悲傷欲哭」，莫名其妙很悲傷。這個時候還伴隨虛證，就是「數欠伸」，經常打哈欠、伸懶腰，這種情況是津虛，那么就需要補津液。

甘草和大棗是偏溫的，小麥是偏于清虛熱的，補上津液以后，里燥就解除，那么神志的問題也就恢復了。

另一個方向是加生姜，加上生姜就是生姜甘草大棗三味，也叫做生姜甘草湯。那么這個方子也是治療「肺痿，咳嗽涎沫，心中溫溫」，上焦有支飲，胸口不舒服，而且可以出現咽燥，不口渴。（原文的「咽燥而渴」是寫錯了，應該是「咽燥不渴」，渴的話會加人參。）

生姜甘草大棗三味，加生姜是因為支飲比較明顯，痰涎或者是心中溫溫的癥狀比較明顯。這是有一點表證的，需要用生姜辛溫去發(fā)散去水飲。

《神農本草經》講「生姜味辛溫，主胸滿咳逆上氣」，是可以治療胸滿、咳嗽的。上氣它也是一個表證的表現，但這個程度沒有到用桂枝的程度。

生姜還可以溫中止血，用于里寒寒性出血。

生姜還可以發(fā)汗，主風濕痹，也就是說它可以治療表位的麻痹，就是痹證疼痛，麻木不仁。

還可以治療腸澼下利，治療水證，因為它是辛溫散水飲的，還可以治療口臭。

生姜止嘔，其實也是生姜化飲的一個延伸，為什么會發(fā)嘔，是因為里面有水飲，用上生姜以后辛散，把水飲散掉，那么嘔逆它也就解除了。

生姜甘草大棗湯溫補津液，可以去支飲，表位的血痹。

接下來是芍藥甘草湯，在《傷寒論》29條提到，它可以治療津虛痙攣，腳攣急的情況，那么這種情況要先排除寒證的情況。如果有里寒的話，先用甘草干姜湯去溫里，然后再治療痙攣。

最后還有一個組成是桂枝甘草湯。桂枝甘草湯是辛甘發(fā)散表寒，同時治療上焦的支飲，其津虛的程度較輕，表現為「其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者」。這是一個太陽病支飲的典型表現。

桂枝湯可以拆解為桂枝甘草湯、芍藥甘草湯、生姜甘草大棗湯，這三個方子它所治療的一些癥狀都可以出現在桂枝湯證里面。

小總結，桂枝湯拆解：

桂枝甘草湯：辛甘發(fā)散表寒、支飲，津虛程度較輕，如心下悸欲得按；

芍藥甘草湯：補津液止痛除血痹解痙攣；

生姜甘草大棗湯：溫補津液去支飲血痹、肺痿咳嗽少痰。

使用禁忌

接下來是桂枝湯的使用禁忌。

首先它不能用于太陽傷寒、不出汗的這種情況。

第 2 種，有陽明的濕熱在里位不能用的，比如說「酒客病，不可與桂枝湯」。

那么酒客就是長期喝酒的人，用了桂枝湯以后會嘔吐，為什么會嘔吐？因為他里位有濕熱，就會上逆。桂枝湯它是辛溫的，你再溫上加溫，水飲它就會往上跑。

一般的酒客，舌苔多是厚膩的黃膩苔。遇到這種情況不能用桂枝，因為里位有熱，不能用辛溫的。

第 3 種，是不能用于濕熱傷血的情況，「凡服桂枝湯吐者。其后必吐膿血也?！谷绻昧斯鹬?，就會出現吐膿血，化癰膿。

第 4 種情況是里寒的外證不能用。

里寒引起的類似太陽中風的情況，如果誤用了桂枝湯的話，就會出現加重的情況。加重的表現為「得之便厥」，所謂「厥」就是四肢冰冷，表寒加重，用了桂枝湯反而這個寒加重，這說明用錯了。

那么如何鑒別有里寒？就是條文里講的小便數、小便多、小便頻或者大便稀，也就是飲食二便這些情況。有里寒的話是不能用桂枝湯的。

第 5 種情況是中暑和陽明中風也不能使用桂枝湯。

服用事宜

桂枝湯的參考用量，是桂枝 15 克、白芍 15 克、炙甘草 10 克，大棗 20 克，生姜 15 克。

其中生姜一般是自備，需要切片，大棗切開，然后加水一起煮，不用泡，只煮一次，加水 500 毫升，直接煮。煮開以后小火繼續(xù)開 15~20 分鐘，那么煮出來差不多 200 毫升就可以分三次，飯后服。

在條文里面提到吃桂枝湯的時候要「適寒溫」，就是說桂枝湯要吃下去的時候，不能太燙，也不能是冷的，溫度要適合。

然后「服已須臾」的意思就是喝了藥 5 分鐘以后，「再喝熱稀粥一升余」，就是吃一小碗熱稀粥，以助藥力，幫助桂枝湯發(fā)汗。

「溫服令一時許，遍身漐漐微似有汗者益佳」，喝了熱稀粥以后再蓋上被子，出一點微汗。不能出大汗，尤其「不能令如水流漓」，否則出汗多了，這個病反而不會好。

如果服了桂枝湯以后出現小汗，這個癥狀就消失了，那么后面的藥就可以不再繼續(xù)吃，這是治感冒的情況。

如果是其他的病的話，還得繼續(xù)吃，如果吃了桂枝湯發(fā)汗、溫敷、喝稀粥、還沒有出汗，那么可以繼續(xù)再吃。

就是跟前面一樣的方法，還是不出汗的話，可以縮短服藥的時間，半天就吃完一劑。如果一劑藥已經吃完，這個病還在的話還可以再吃第二劑，如果還是汗不出的話，還可以吃到第三劑，這個是最大的限度，也就是一天可以吃三付。這個是治療急證、感冒重癥的情況。

另外，飲食上需要禁忌生冷，避免吃不容易消化的東西。

六要素歸納

桂枝湯的六要素歸納是表寒、輕度的津虛，沒有里證，沒有胃虛，以表邪為主，伴隨汗出、發(fā)熱、發(fā)煩或者有疼痛的一些癥狀。