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金匱要略釋義與方解（22）
驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈并治第十二
王東海
【原文】寸口脈動而弱，動即為驚，弱則為悸。
【注釋】寸口者，在論驚悸條中，是專指左寸之心。動者，脈在指下覺如豆粒之滑動，在他部見之，為陰陽不和。陽虛者，則陽為陰郁；陰虛者，則陰為陽郁。郁者，束搏不伸而脈動也；驚者，感自外至，以驚其神，驚則神散而氣亂；神為陽，神散氣亂，陰往乘之，乃陰郁其陽而脈動也，故動脈見于左寸者，其人害驚也；沉而無力之弱脈，見于左寸，知其心臟氣血兩虛，心主血液循環(huán)，氣血少則血液循環(huán)有失常度而為悸也。
【原文】師曰:夫脈浮，目睛暈黃，衄未止；暈黃去，目睛慧了，知衄今止。
【注釋】脈浮為表熱灼榮，動血為衄（衄讀作nǜ，鼻出血）。肝藏血，開竅于目，血熱則目白睛暈濁，血從衄出而不榮睛而黃也。在衄血之人，醫(yī)者觀其目睛之暈慧而知其衄之止否。
【原文】又曰:從春至夏衄者太陽，從秋至冬衄者陽明。
【注釋】此言非屬傷寒溫之衄而自衄者。衄血由脈絡而來，在手足太陽與陽明四經(jīng)，皆絡于鼻，由絡中之陽盛化熱而出也。太陽主開，開者，陽氣在外，太陽主外也。陽明主闔，闔者，陽氣在內(nèi)，陽明主內(nèi)故也。
【原文】衄家不可汗，汗出必額上陷，脈緊急，直視不能眴，不得眠。
【注釋】衄家，素患衄血之人，《內(nèi)經(jīng)》謂:“奪血無汗，奪汗無血”，血之與汗，異名同類，衄家血液素涸，雖有當汗之證，不可以藥發(fā)汗。應當用糜粥日養(yǎng)，以充氣血，待其自汗；若以辛溫發(fā)汗，辛則損氣，溫則耗液，是虛虛（虛者 用藥讓其更虛，此為誤）也。額上乃太陽與陽明之經(jīng)交合其間，衄家血液素涸，汗則更奪其液則額上肌肉因之而陷下。血液涸則經(jīng)脈不榮而緊急。目得血而視，血少則目系干澀而直視，眼胞不能合，血液虛則陽熱亢，不得入于陰而不眠也。（眴讀作xuàn，雙目不能轉(zhuǎn)動）
【原文】病人面無血色，無寒熱，脈沉弦者，衄；脈浮弱，手按之絕者，下血；煩咳者，必吐血。
【注釋】面無血色，內(nèi)外無寒熱，當問其病之久暫，若時已久，由漸而來，多屬脾胃虛弱、飲食減少所致；若起于暫，則屬耗血，但無論上下失血、暴吐、暴下者，脈多浮大而芤。以血為陰，血脫則陰虛不能維陽，則陽偏亢而脈浮大也。若失血既久，或數(shù)月，血量雖少而纏綿不止，其脈則沉弦，以沉為病在里，血脫而氣亦虛，氣血兩虛，氣滯則脈道不揚而沉也。弦為木脈，肝屬木，藏血而主筋，血虛則筋不榮，筋不榮則硬勁而弦也，脈證如此，如上部之脈偏甚者，為衄血；下部脈偏甚者，為下血，若見是證、是脈而心煩咳嗽者，必吐血也。
【原文】大吐血，咳逆上氣，其脈數(shù)而有熱，不得臥者，死。
【注釋】吐血、咳血，陰已虛矣，其脈數(shù)而有熱而陽偏亢，肺金已為熱傷，失其肅降而咳逆上氣，血隨氣行，氣逆不降則咳吐不止，血愈失則熱愈盛而氣愈逆，而更不得臥，則陽熱偏盛，真陰自亡而死也。
【原文】夫酒客咳者，必致吐血，此因極飲過度所致也。
【注釋】酒性上行，味辛而大熱。辛者，金之味，具開破之力，過飲則辛熱勢作。辛能致脈絡破裂，熱則致血沸騰，其性上溢，因咳而震動肺胃之絡而吐血也。
【原文】亡血不可發(fā)其表，汗出則寒慄而振。
【注釋】亡血不可發(fā)汗，與前衄家不可發(fā)汗無異，但前言傷其血液之變證，此以傷其陽氣而言。血之與汗，同源異流；血之與氣，有如夫婦之道，血去者，氣不獨留，古人脫血益氣，無形而生有形。在陽虛之體，因熱而失血，血既失則熱隨血去而陽氣衰微，汗岀則更損其陽，則寒慄而振顫也，師故重復叮嚀。
【原文】吐血不止者，柏葉湯主之。
【注釋】吐血由熱者多，其間亦有由寒者，因陰寒凝滯、血不歸經(jīng)而妄行者。但由熱者，吐必多，來時急暴，血色鮮明紅艷、或紫黑，面唇有熱可征，或口渴脈數(shù)；由寒者，吐必少，吐時緩慢，血色清淡，面唇無熱，口和脈緩，此言“吐血不止”，由此四字詳之，其吐甚少而綿延不止，無一切熱征，全屬陰寒，故用柏葉湯溫散兼澀之品也。
【原文】柏葉湯
柏葉、干姜各三兩、艾三把。
上三味，以水五升，取馬通汁一升，合煮取一升，分溫三服。
【方解】柏葉名湯者，柏葉味苦性平，葉皆兩向，秉金氣而燥澀，色青以入肝，味勝于氣，能燥血分風濕；干姜辛甘而熱，專散陰寒之凝滯；艾葉苦辛，亦能開通陰寒，行血理氣，又恐藥皆溫熱，陰寒解而熱起，故以馬通之辛寒，消瘀而導熱下行從小便出一出也。
【原文】心氣不足，吐血者，瀉心湯主之。
【注釋】原按：“心氣不足”之“不”字，乃傳寫之誤。
心氣足者，心為火臟，由心火盛而逼血妄行，火性炎上，其證口渴舌燥，面赤唇紅而脈數(shù)而有力，多由表邪入里而外證已解之方也。
【原文】瀉心湯
大黃二兩、黃連、黃芩各二兩。
上三味，以水三升，煮取一升，頓服之。
【方解】方名瀉心者，以心為火臟，瀉心即瀉火也。《內(nèi)經(jīng)言》言：心之合脈也，心主血液循環(huán)，心火亢，則血液沸溢，血由火熱上炎而出，急用釜底抽薪法，故以大黃大苦大寒，色赤味厚而氣香，苦入心，寒瀉熱，色赤以入血分，氣香而走，味厚而瀉，其性沉而不浮，其用走而不守，引心熱從瀉下而出，又恐大黃之性易于下趨，繼以黃連之苦寒、中實而堅硬以徹心熱于無余，在心熱盛，其胸肺因之而亦熱，再以黃芩中空而輕虛以清胸肺，三味和合則心臟之熱淫廓清，頓服而血止也。
【原文】病人胸滿，唇痿，舌青口燥，但欲漱水不欲咽，無寒熱，脈微大來遲，腹不滿，其人言我滿，為有瘀血。
【注釋】病人自覺胸滿，似有物內(nèi)阻，唇痿軟不用，乃絡中壅塞。舌青者，舌者，心之外候，青者，剛血不榮于舌也；但欲漱水而不欲咽者，熱在血中而不覺其熱；脈微大來遲，脈絡中有壅滯也；腹之外形不滿，病人自覺滿脹，如此之證，為瘀血內(nèi)阻也。
【原文】病者如熱狀，煩滿口干燥而渴，其脈反無熱，此為陰伏，是瘀血也，當下之。
【注釋】如熱狀，故煩滿口干燥而渴，但其脈反無熱，當知煩滿口干燥而渴，非熱也，乃瘀血內(nèi)阻以致氣血不榮，是瘀血也，當下瘀血乃愈。
【原文】下血，先便后血，此遠血也，黃土湯主之；下血，先血后便者，此近血也，赤小豆當歸散主之。
【注釋】遠血者，出血處離肛門遠，屬太陰寒濕，《內(nèi)經(jīng)》謂：結陰者，便血一升，再結者，二升，三結者，三升是也。寒濕凝滯則血泣而不循經(jīng)道之流行，停留而下也。
【原文】黃土湯
甘草、干地黃、白術、附子（炮）、阿膠、黃芩各三兩、灶中黃土半斤。
上七味，以水八升，煮取三升，分溫二服。
【方解】方名黃土者，取土歸土位，能暖土燥濕散寒也，蓋脾為陰土，籍陽氣以健運而成上升之常，或素秉陽虛之體，或過食瓜果酒肉之類而損其脾陽，則脾土自濕而自寒而失其上升之常，寒濕凝滯則血不得循經(jīng)流行而下注。脾為統(tǒng)血之臟，脾氣不升，血自下注，便后而下血也，故以灶中黃土經(jīng)長期火煉，具火土相生之性，辛溫而燥，能調(diào)中燥濕，合甘草、白術、炮附，專入中焦，燥濕散寒 暖土以補脾陽而復陰土上升之常，則血有所統(tǒng)而歸經(jīng)。然在人身之中，內(nèi)臟之體各別而性自不同，脾為柔臟而喜剛藥，肝為剛臟而喜柔藥，肝藏血，內(nèi)寄相火，若純用剛藥以溫脾而不利肝之喜柔，恐相火熾而血液涸，況血既失而肝陰已虛，肝陽自盛，故以黃芩以清肝陽，阿膠、地黃以養(yǎng)肝陰。
【原文】赤小豆當歸散
赤小豆三升(浸，令芽出，曝干)、當歸十分。
上二味，杵為散，漿水服方寸匕，日三服。
【方解】赤小豆味甘酸、質(zhì)滑而性燥，色赤性涼，清血分之熱，燥濕解毒，滑能滲利小便，當歸養(yǎng)肝活血，為散則清毒熱也。
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