中醫(yī)書友會第1928期
每天一期，陪伴中醫(yī)人成長
I導讀：鼻炎是一個生活中常見的疾病，雖不是大毛病，但卻反復難治，大大的降低生活質量?！秱s病論》中鼻塞流涕并不作為主要癥狀，僅少數(shù)條文中有提及，如桂枝湯的“鼻鳴干嘔”、葶藶大棗瀉肺湯的“鼻塞清涕出”等等，即便我們都知道中醫(yī)講求辨證論治，但仍因此常常會對傷寒論方子治療鼻炎的療效產生懷疑。（編輯/千誠）
柴胡桂枝干姜湯治療鼻炎醫(yī)案二則
作者/黃曉明 謝佳諭
我們是本科四年級的學生，從大三開始花費大量時間學習《傷寒雜病論》，從中受益匪淺，大家相互交流探討、互相督促，一年下來逐漸有些許收獲，現(xiàn)各取柴胡桂枝干姜湯醫(yī)案一則，一求各位老師前輩指正，二來作為自己成長道路上的印跡。
柴胡桂枝干姜湯出自《傷寒論》的147條（宋本），此條條文較難理解，歷代醫(yī)家對其解釋較為分歧，在此僅舉劉渡舟先生與胡希恕先生的注解作為說明。劉老認為病機當為膽熱脾寒，是少陽病兼里虛寒之證（少陽病有陷入陰證之轉機），與大柴胡湯遙相對應，辨證要點當為口苦與大便溏；胡老認為此方是厥陰病的典型用方，治療少陽病兼有津液虧虛、里虛寒的大便干結（陽微結）。兩者在病機上的認識是比較相近的，皆為上熱下寒，不同點為劉老認為大便溏，胡老認為大便硬，看似相反，實則也不難理解。我認為仲景對于大便情況并未提及，可能因為大便并不是主要的矛盾。脾寒自然有可能造成大便溏，但脾寒津液不化、津液不下也有可能造成大便干。另外在用藥上，對于脾寒嚴重者，僅僅用干姜2錢似乎稍顯不足，劉老對于大便溏者多加重干姜用量，而看胡老醫(yī)案中的牡蠣用量多為3-5錢（原方僅用2錢），軟堅潤下力較佳，可能也是造成他倆認識上不同的原因。
雖然認識不同，但卻都取得了卓越的療效，兩人的弟子不約而同的說此方是他們老師最常使用的方劑，亦可見此方適應癥的廣泛。
原文：
傷寒五六日，已發(fā)汗而復下之，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。
柴胡半斤，桂枝（去皮）三兩，干姜二兩，栝樓根四兩，黃芩三兩，牡蠣（熬）二兩，甘草（炙）二兩。
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三毫升，溫服一毫升，日三服。初服微煩，復服汗出便愈。
注：現(xiàn)代劑量多以一錢（3g）代一兩
柴胡桂枝干姜湯治療鼻炎確實是偶然發(fā)現(xiàn)，索之文獻也有用其治療鼻竇炎頭痛記載。我們一開始曾不詳加辨證，皆投以柴胡桂枝干姜湯，但好壞各半?！秱摗凡窈鹬Ω山獪珬l文下有“初服微煩”四字，我們觀察下來是用柴胡桂枝干姜湯治療鼻炎若出現(xiàn)頭眩暈，或昏沉欲睡，或如醉酒等，常常有一劑知二劑已的速效，即“藥弗暝眩，厥疾難瘳”，雖有頭暈等癥，并不會出現(xiàn)血壓升高等情況，也能忍受，只需平臥休息片刻即可，或者在臨睡前服藥；如果不出現(xiàn)暝眩，往往毫無效果，此點也體現(xiàn)出中醫(yī)辨證施治的重要。運用柴胡桂枝干姜湯有時需要見好就收，有時并不能夠祛盡病邪，如果“效不更方”可能會使部分人鼻衄。干姜與桂枝（肉桂）同用，溫燥之性異常，服后常令人口干難忍，所以當中栝樓牡蠣斷不可少，如小青龍中芍藥與五味子。當然，這都沒有經過細細研究，加上我們水平實在有限，這些僅僅供各位前輩參考。
案一
謝某，男，25歲，學生、長跑運動員，臺灣籍，身高170cm，體重60kg ，2018年9月17日初診
主訴：反復鼻塞、鼻癢多年，加重1周
現(xiàn)病史：患者反復鼻塞、鼻癢、眼睛癢、晨起噴嚏多年，斷續(xù)接受過中西醫(yī)治療（具體不明），效果不明顯，一周前開始到廣州求學，可能因為氣候因素，諸癥加重，故求診治。
刻下：鼻塞但無鼻涕，鼻癢，時時擰鼻，眼睛癢，早晨起床會連續(xù)打4、5個噴嚏，平素胸悶，怕熱，起床時口苦，稍微容易出汗，口渴喜冷飲，胃口不佳，神疲乏力，四肢沉重，大便粘、偏軟，小便稍微有灼熱感、色偏黃，舌體胖大，有齒痕，舌色淡紅，舌面有裂紋，舌尖有少許點刺，苔薄白、分布不均，脈弦遲、重按無力。
處方：
柴胡24g 肉桂9g 干姜6g 天花粉12g 黃芩9g 牡蠣6g 炙甘草6g 淡竹葉6g 生地黃6g
5劑，水煎服，一天二次，飯后溫服
服藥后當天自述有如喝酒后的感覺。服完兩劑后癥狀大幅改善。服完五劑后鼻塞，鼻癢，噴嚏，胸悶等癥狀痊愈，但仍然覺得累，四肢重，口渴欲飲，小便灼熱，大便粘，囑服五苓散，一周后諸證皆愈。后隨訪二個月未復發(fā)。舌象基本恢復正常。
1、本患者口苦，胸悶，脈弦為典型少陽證，然其尚兼有納差，便軟等脾虛癥狀，故選用柴胡桂枝干姜湯。慮其口渴嚴重，舌有裂紋，脈重按無力，津血虧虛較重，且中焦寒象不明顯，故加入淡竹葉，生地清熱涼血，補腎填精。
2、柴胡桂枝干姜湯原文的“小便不利，渴而不嘔”在此患者身上都有表現(xiàn)出來，然服藥無效，可見原文上所描述的情況應該是因為津液亡失所造成，而不同于五苓散的水壅津虧，是一個需要特別注意的辨證要點，若是于一診時直接合上導赤散或者五苓散，應該可直接解決問題。
案二
楊某，男，49歲，商人，北京籍，身高170cm，體重70kg，2018年3月初診
患過敏性鼻炎多年，發(fā)作則噴嚏流涕、目癢甚，遇寒加重，一年中唯有夏季炎熱時有所緩解。曾服中西藥物，中藥則辛夷蒼耳玉屏風之類，多不滿意?，F(xiàn)見鼻塞流涕，時時擤鼻，噴嚏頻頻，口苦，大便溏，小便調，夜寐不安，胃納可。舌淡紅，苔略膩。方用柴胡桂枝干姜湯原方。
處方：
柴胡24g 桂枝9g 黃芩9g 干姜6g 天花粉12g 牡蠣6g 炙甘草6g
7劑，水煎服
服藥后眩暈，但血壓并未升高，囑咐但平臥休息。3劑之后大有改觀，鼻涕已少，噴嚏仍有，7付盡后僅晨起需擤鼻一次。
按語：
治療鼻炎的中藥方劑很多，但鮮少看到運用柴胡類方，柴胡桂枝干姜湯并未使用傳統(tǒng)意義上通鼻竅的藥物如蒼耳子辛夷等等，對于其療效筆者也有過懷疑，但經由實踐證明其療效迅速可靠，且扶正祛邪兼具，不易復發(fā)（過敏性鼻炎者需遠離過敏原），在此提供一個思路，拋磚引玉，歡迎各位老師前輩指教。
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