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經(jīng)典背誦班《傷寒論》第三十一天

為什么73 >《天醫(yī)堂》

2016.10.31

關(guān)注

傷寒論三十一天

小承氣湯證

213、陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬則譫語，小承氣湯主之。若一服譫語止者，更莫復(fù)服。

214、陽明病，譫語，發(fā)潮熱，脈滑而疾①者，小承氣湯主之。因與承氣湯一升，腹中轉(zhuǎn)氣②者，更服一升。若不轉(zhuǎn)氣者，勿更與之；明日又不大便，脈反微澀者，里虛也，為難治，不可更與承氣湯也。

250、太陽病，若吐若下若發(fā)汗后，微煩，小便數(shù)大便因硬者，與小承氣湯和之愈。

【詞語解釋】

①脈滑而疾：指脈象圓滑流利快速。

②氣：即腹中有矢氣轉(zhuǎn)動(dòng)。

【原文析義】

此三條論小承氣湯證的證治。

213條論述陽明病便硬譫語的成因與治療。陽明病里熱熾盛，迫津外泄則多汗。由于汗出過多，津液外泄，以致胃腸內(nèi)津虧干燥而結(jié)實(shí)，故大便必硬。又因大便硬結(jié)，腑氣不通，熱濁上攻，擾亂心神，則譫語。然而未見潮熱、腹痛等癥，是知陽明病實(shí)證雖具，但證勢(shì)并不急重，所以用小承氣湯瀉熱通便，行氣和胃。本條最后一句醫(yī)囑十分重要。因?yàn)椴∏椴恢?，估?jì)一服即可便通熱泄，故叮囑若服后硬便下，譫語止，腑氣通，燥熱實(shí)結(jié)已去，即當(dāng)停服。若再服再下，則有下傷正氣之虞。

214條講述陽明腑實(shí)輕證的證治及注意事項(xiàng)。陽明病為里熱實(shí)證，陽明燥結(jié)成實(shí)，腑氣不通，濁熱上擾則譫語。陽明經(jīng)氣旺于申酉之時(shí)，此時(shí)正氣借天氣之助而與邪爭(zhēng)，邪正斗爭(zhēng)劇烈，故見潮熱。譫語、潮熱若與手足濈然汗出，脈沉實(shí)有力等并見，則為大承氣湯證。而今脈滑利而疾數(shù)，猶恐燥熱結(jié)實(shí)尚淺，不敢貿(mào)然投用大承氣湯，故試投小承氣湯治之。但畢竟譫語、潮熱皆見，燥實(shí)已結(jié)，故將小承氣湯的服藥量由常規(guī)之每服六合增至每服一升。“因與承氣湯”以后，是自注文字。服小承氣湯一升后，若腹中轉(zhuǎn)失氣者，為腸中燥屎得藥物推動(dòng)而使?jié)釟庀纶呏?，可再服一升以增?qiáng)藥力，瀉下燥實(shí)；若不轉(zhuǎn)失氣者，則并非燥屎內(nèi)阻，多為大便初硬后溏，故不可再服。如第二天仍不大便，脈反見微澀，微為氣虛，澀為血少，這是正氣已虛之征。便硬當(dāng)下，而正虛又不可下，施治頗為棘手，故稱難治。但難治并非不治，邪實(shí)正虛當(dāng)采用攻補(bǔ)兼施之法以治之，后世所立黃龍湯、增液湯等，可隨證選用。

250條闡述太陽病誤治而致熱結(jié)成實(shí)的證治。太陽病當(dāng)以汗解，如誤用吐下或發(fā)汗太過，均會(huì)損傷津液，使表邪入里，邪從燥化，燥熱內(nèi)結(jié)而轉(zhuǎn)為陽明實(shí)證。邪熱上擾則心煩，燥熱實(shí)結(jié)故大便硬。陽明燥邪內(nèi)盛，迫津偏滲，反見小便數(shù)多。而從小便數(shù)多一癥，可知津液不能還入胃腸，大便必然硬結(jié)。然而心煩尚微，大便雖硬，并非大實(shí)之證，故治以輕下之法，用小承氣湯下其邪熱燥結(jié)，使腸胃氣機(jī)調(diào)暢，病可自愈?！昂椭狈侵委熓侄味侵委熌康?，即通過輕下之法，達(dá)到通降腑氣、調(diào)和胃氣之目的。本條之小承氣湯證與248，249條之調(diào)胃承氣湯證，雖均由太陽病誤治而成，但彼證病機(jī)以里熱熾盛為重點(diǎn)，治宜瀉熱通便。本證則以大便硬結(jié)為重點(diǎn)，治宜輕下熱結(jié)。兩者各有不同。

小承氣湯證證候除213、214、250條所敘述外，208條尚有“腹大滿不通者，可與小承氣湯”之語，以此觀之，再參之其方藥構(gòu)成，可見氣滯明顯當(dāng)為小承氣湯證病機(jī)的重要組成部分，不可忽視。

由于小承氣湯證為里熱燥結(jié)，氣滯胃腸所致，證屬里熱腑實(shí)證，治宜通便導(dǎo)滯，行氣除滿。

小承氣湯由大黃、厚樸、枳實(shí)組成。大黃苦寒，瀉熱去實(shí)、推陳致新。厚樸苦辛而溫，行氣除滿。枳實(shí)苦而微寒，理氣消痞。三藥合用，共成通便導(dǎo)滯之劑。本方不用芒硝而用枳、樸，瀉熱之力較調(diào)胃承氣為弱，但通腑之力又較調(diào)胃承氣為強(qiáng)。但所用枳、樸之量，較大承氣湯為小，又無芒硝，故瀉熱或通腑之力，皆遜于大承氣湯，因此名曰小承氣?？马嵅畬?duì)大小承氣湯的用藥區(qū)別頗有見的，他在《傷寒來蘇集》中說：“厚樸倍大黃，是氣藥為君，名大承氣；大黃倍厚樸，是氣藥為臣，名小承氣。味多性猛，制大其服，欲令泄下也，因名曰大；味大性緩，制小其服，欲微和胃氣也，故名曰小。二方煎法不同，更有妙義，大承氣用水一斗，先煮枳樸，煮取五升，內(nèi)大黃，煮取三升，內(nèi)硝者，以藥之為性，生者氣銳而先行，熟者氣鈍而和緩，仲景欲使芒硝先化燥屎，大黃繼通地道，而后枳樸除其痞滿，緩于制劑者，正以急于攻下也。若小承氣三物同煮，不分次第，而服只四合，（當(dāng)為六合）此求地道之通，故不用芒硝之峻，且遠(yuǎn)于大黃之銳矣，故稱為微和之劑?！狈胶笏浴俺醴?dāng)更衣”，而不言瀉下，可見其通下之力較緩?！叭舾抡?，勿服之”，是言中病即止，不可過用，以免損傷正氣。

【辨證提要】

辨證要點(diǎn)：大便硬，潮熱或發(fā)熱微煩，腹大滿，脈滑而疾。

病機(jī)：熱實(shí)內(nèi)結(jié)，腑氣不通。

治法：瀉熱通便，消滯除滿。方用小承氣湯。

編輯：吳玥喆

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