由中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神病學(xué)分會(huì)焦慮協(xié)作組主辦的第四屆全國(guó)焦慮障礙學(xué)術(shù)會(huì)議今年在山東省濟(jì)南市召開(kāi)，來(lái)自全國(guó)各地420位代表參加了本屆學(xué)術(shù)會(huì)次。現(xiàn)將本屆大會(huì)的學(xué)術(shù)內(nèi)容進(jìn)行簡(jiǎn)介，并重點(diǎn)介紹中外專家的專題報(bào)告部分。
德國(guó)德累斯頓科技大學(xué)臨床心理學(xué)和心理治療研究所主席、臨床流行病學(xué)縱向研究中心主任、《美國(guó)精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第5版(DSM-V)焦慮障礙工作組成員Hans-Ulrich Wittchen教授，就DSM-V中關(guān)于焦慮障礙的分類、共病的概念進(jìn)行了2場(chǎng)專題介紹。Wittchen教授談到，有關(guān)焦慮障礙的診斷分類原則有3點(diǎn)：第一，識(shí)別和剔除那些眾所周知的檢查者之間信度及重測(cè)信度低的內(nèi)容；第二，增強(qiáng)臨床效度（通過(guò)可靠性、實(shí)驗(yàn)室和臨床發(fā)現(xiàn)獲得）；第三，增加臨床和研究的實(shí)用性，以便反映當(dāng)代心理學(xué)和神經(jīng)生物學(xué)的證據(jù)。有關(guān)描述的原則是：對(duì)癥狀和體征有清晰的診斷標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)綜合征有特異的診斷流程和鑒別診斷；降低舊的疾病分類學(xué)概念的影響（如神經(jīng)癥）。即將出版的DSM-V中，可能將原來(lái)DSM-Ⅳ的焦慮障礙分為：焦慮障礙（包括廣泛性焦慮障礙、驚恐障礙和恐懼癥），強(qiáng)迫癥及其相關(guān)譜系障礙，創(chuàng)傷和應(yīng)激相關(guān)障礙3個(gè)獨(dú)立部分。
有關(guān)焦慮障礙和抑郁障礙共病的概念，Wittchen教授指出，共病是焦慮障礙和抑郁障礙兩個(gè)障礙發(fā)生在一起，即一個(gè)患者有兩個(gè)障礙的診斷。這兩個(gè)障礙可以同時(shí)發(fā)生，也可以先后發(fā)生，但都必須發(fā)作達(dá)到閾值，符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。共病有當(dāng)前共病( current comorbidity)、終身共病(lifetime comorbidity)和相繼共病(sequential comorbidity)3個(gè)名稱。如果一個(gè)發(fā)作達(dá)到閾值，符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；另一個(gè)發(fā)作未達(dá)到閾值，不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，稱為焦慮障礙伴抑郁，或抑郁障礙伴焦慮。如果兩者都沒(méi)有達(dá)到閾值，都不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，稱為焦慮抑郁癥狀共存(co occurrence)。他還以他們進(jìn)行的1項(xiàng)大樣本前瞻性研究為例，證明正確識(shí)別共病的重要性。
地震、火山爆發(fā)、戰(zhàn)爭(zhēng)、車(chē)禍等天災(zāi)人禍每年都有發(fā)生，為什么經(jīng)歷這些天災(zāi)人禍的人群中，通常只是少數(shù)的經(jīng)歷者（約10%）發(fā)生創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD)。美國(guó)國(guó)家酒精濫用和酒精中毒咨詢理事、國(guó)防部心理健康咨詢委員會(huì)委員、國(guó)家科學(xué)院醫(yī)學(xué)研究所、美國(guó)神經(jīng)精神藥物學(xué)院主席John H．Krystal教授進(jìn)行了“PTSD的復(fù)原力(resilience)的生物學(xué)機(jī)制研究”的報(bào)告。復(fù)原力指?jìng)€(gè)體應(yīng)對(duì)突發(fā)生活事件（包括天災(zāi)人禍）的應(yīng)激適應(yīng)能力。好比一根橡皮筋的彈性。每個(gè)個(gè)體的復(fù)原力不同。大多數(shù)人的復(fù)原力是健全的，能夠應(yīng)對(duì)突發(fā)的生活應(yīng)激事件。少數(shù)復(fù)原力不健全的人，在遇到突發(fā)性生活應(yīng)激事件后則可能發(fā)生PTSD。復(fù)原力與遺傳、童年經(jīng)歷、神經(jīng)發(fā)育、神經(jīng)生物、認(rèn)知和社會(huì)心理因素等有關(guān)，可以通過(guò)生物學(xué)方法（如α2激動(dòng)劑育亨賓激發(fā)試驗(yàn)）及神經(jīng)心理學(xué)手段[如結(jié)合正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(PET)的賭博試驗(yàn)]等檢測(cè)。Krystal教授指出，創(chuàng)傷性生活事件并非均有害，對(duì)某些人則有益，可以得到成長(zhǎng)的訓(xùn)練。應(yīng)激是一個(gè)情緒、生理和認(rèn)知上的挑戰(zhàn)。
葛蘭素史克公司中國(guó)研發(fā)中心副總裁魯白教授，結(jié)合自己在腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子研究的體驗(yàn)，進(jìn)行了“轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)治療焦慮及精神疾病的關(guān)鍵”的專題報(bào)告。如何從實(shí)驗(yàn)室走到病床，他介紹了美國(guó)國(guó)立精神衛(wèi)生研究所研究精神分裂癥的Danny Weim Berge模式，即患者數(shù)據(jù)的長(zhǎng)期累積，多學(xué)科的協(xié)同（如遺傳、影像、病理、心理、細(xì)胞等），先進(jìn)的研究手段和技術(shù)，最前沿的基礎(chǔ)科學(xué)概念和知識(shí)。有關(guān)我國(guó)焦慮障礙的研究，魯白教授建議進(jìn)行中國(guó)人遺傳學(xué)研究，建立中國(guó)人基因組，疾病組織基因表達(dá)圖譜，蛋白相互作用組學(xué)，生物信息學(xué)，組織庫(kù)或生物銀行。當(dāng)前有發(fā)展的技術(shù)包括：可轉(zhuǎn)化的動(dòng)物模型、干細(xì)胞、iPS細(xì)胞、微小RNA、表觀遺傳學(xué)、血液學(xué)、免疫學(xué)、組織再生等。最后，魯白教授介紹了通過(guò)觀察腦電圖、認(rèn)知測(cè)驗(yàn)和影像學(xué)的變化，研究藥物對(duì)突觸／環(huán)路變化的影響。他呼吁建立三P( Public-Private-Partnership)競(jìng)爭(zhēng)前合作。
中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神病學(xué)分會(huì)主任委員、中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院的趙靖平教授作了“焦慮障礙循證醫(yī)學(xué)治療新進(jìn)展”的報(bào)告。趙教授介紹了國(guó)際神經(jīng)精神藥理大會(huì)(CINP)2012焦慮障礙藥物治療循證依據(jù)的文章，這些文章都是基于大量的前瞻性對(duì)照研究和meta分析。針對(duì)廣泛性焦慮障礙(GAD)、驚恐障礙( PD)、社交恐怖癥(SAD)、強(qiáng)迫癥(OCD)和PTSD5種焦慮障礙的藥物治療選擇，趙教授分別從一線治療藥物，藥物治療持續(xù)時(shí)間，難治性患者如何處理，系統(tǒng)介紹了CINP2012焦慮障礙藥物治療循證依據(jù)的文章中提出的藥物治療策略相關(guān)的一些問(wèn)題。目前，焦慮障礙的治療以選擇性5一羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)為主，這類藥物治療焦慮障礙長(zhǎng)期有效，脫落率低，但起效慢，有胃腸道反應(yīng)。OCD治療與劑量相關(guān)，快速滴定的療效需要進(jìn)一步研究。SSRIs之間相比較，帕羅西汀、舍曲林更加有效。此外，趙教授還介紹了世界生物精神病學(xué)聯(lián)合會(huì)近期發(fā)表的基層保健中焦慮障礙，OCD及PTSD的藥物治療指南，推薦SSRIs為所有焦慮障礙的一線治療藥物，5一羥色胺去甲腎上腺素再攝取抑制劑
(SNRIs)適用于部分焦慮障礙，普瑞巴林只用于GAD。藥物治療和認(rèn)知行為治療／暴露療法的聯(lián)合治療是臨床治療焦慮障礙時(shí)可以考慮的治療策略。
香港大學(xué)臨床心理學(xué)家黃熾榮教授指出，當(dāng)前，有關(guān)PTSD的理論多為學(xué)習(xí)理論。經(jīng)歷創(chuàng)傷性生活應(yīng)激事件的患者，通過(guò)學(xué)習(xí)產(chǎn)生了恐懼，出現(xiàn)回避行為。治療PTSD的心理治療，多為認(rèn)知行為治療。可以通過(guò)暴露療法一系統(tǒng)脫敏治療。黃教授通過(guò)參加四川汶川地震心理危機(jī)干預(yù)的實(shí)例，向參會(huì)代表介紹了心理干預(yù)的交談技巧。
PTSD記憶有闖入性記憶和空白性記憶。1998年有研究者觀察杏仁核和海馬在記憶中的功能，并分為熱系統(tǒng)和冷系統(tǒng)。冷系統(tǒng)以海馬為基礎(chǔ)，加工創(chuàng)傷事件的背景信息。熱系統(tǒng)以杏仁核為基礎(chǔ)，加工創(chuàng)傷事件的情緒信息。來(lái)自四川大學(xué)華西醫(yī)院的張偉教授介紹了四川汶川地震2年后有PTSD與無(wú)PTSD者之間靜息態(tài)功能磁共振的研究結(jié)果，他指出，PTSD是內(nèi)側(cè)前額葉與邊緣系統(tǒng)之間神經(jīng)環(huán)路的結(jié)構(gòu)性損傷。大腦功能紊亂，導(dǎo)致創(chuàng)傷信息的反復(fù)提取，記憶自動(dòng)再現(xiàn)，形成PTSD的閃回癥狀，繼發(fā)產(chǎn)生一系列保護(hù)性行為和情緒反應(yīng)。
山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院張克讓教授，就災(zāi)難心理危機(jī)干預(yù)進(jìn)行了系統(tǒng)介紹。張教授結(jié)合2010年3月28日山西重大礦山事故獲救工人心理危機(jī)干預(yù)的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)我國(guó)災(zāi)難心理危機(jī)干預(yù)的現(xiàn)狀和挑戰(zhàn)提出思考，認(rèn)為當(dāng)前應(yīng)建立危機(jī)事件壓力管理的災(zāi)難心理危機(jī)干預(yù)體系，明確災(zāi)難發(fā)生前的宣傳和預(yù)防，以及災(zāi)難發(fā)生后災(zāi)難心理危機(jī)干預(yù)的應(yīng)對(duì)策略。把災(zāi)難心理危機(jī)干預(yù)作為救災(zāi)的一個(gè)重要組成部分，有效提高災(zāi)難后的災(zāi)難心理危機(jī)干預(yù)效果。
復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院季建林教授，對(duì)2011年以來(lái)國(guó)外有關(guān)焦慮障礙的最新研究進(jìn)行了文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，重點(diǎn)介紹了10篇文獻(xiàn)。如澳大利亞55-85歲3035例GAD調(diào)查顯示，GAD的年患病率為2.8%，老年、功能受限、長(zhǎng)期抑郁、擔(dān)憂患嚴(yán)重疾病、家族史陽(yáng)性是主要影響因素。另1項(xiàng)德國(guó)60-85歲1456例的研究提示，老年有創(chuàng)傷經(jīng)歷者患軀體疾病的風(fēng)險(xiǎn)較無(wú)創(chuàng)傷經(jīng)歷者高( OR=1.37-5.12)，最常見(jiàn)的疾病是癌癥、卒中、慢性阻塞性肺病和冠心病等。有PTSD癥狀者患心血管疾病及其相關(guān)健康問(wèn)題的風(fēng)險(xiǎn)增加( OR=1.41—3.76)。西班牙的1項(xiàng)調(diào)查顯示，采用GAD-7≥10分的全國(guó)社區(qū)醫(yī)療中心門(mén)診調(diào)查2232例患者中，96.6 %的患者共病內(nèi)科疾病，66.4%共病精神科疾病，83.9%有疼痛；34.9%的患者沒(méi)有用藥物治療，在用藥患者中，有86.5%使用苯二氮卓類藥，69.4%使用抗抑郁藥。而1項(xiàng)英國(guó)14 472例孕期和產(chǎn)后抑郁焦慮者的長(zhǎng)期研究顯示，孕前有抑郁和進(jìn)食障礙，以及孕期有進(jìn)食障礙者，在圍產(chǎn)期和產(chǎn)后8個(gè)月發(fā)生焦慮和抑郁的比例較高（OR=5.l%．95% CI:4.1-6.1），孕期18周最可能出現(xiàn)抑郁和焦慮。另外1項(xiàng)英國(guó)的研究顯示，孕期有持續(xù)焦慮者，其子女6-8歲時(shí)視覺(jué)空間工作記憶差，女童的抑制控制力低。有關(guān)心理干預(yù)在焦慮障礙的應(yīng)用研究，1項(xiàng)對(duì)1004例焦慮障礙患者18個(gè)月的前瞻性研究顯示，綜合治療的療效優(yōu)于常規(guī)治療，尤其是GAD和SAD。認(rèn)知行為治療、咨詢和問(wèn)題解決等簡(jiǎn)易心理干預(yù)方法對(duì)基層保健患者的焦慮和抑郁治療是有效的。
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