保留聽力的聽神經(jīng)瘤手術(shù)——分享美國伊利諾伊州芬恩伯格醫(yī)學(xué)院神經(jīng)外科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)
這篇文獻(xiàn)主要討論與切除前庭神經(jīng)鞘瘤手術(shù)技巧相關(guān)的顱骨、蛛網(wǎng)膜和神經(jīng)血管解剖結(jié)構(gòu)，目的在于如何更好地保護(hù)面神經(jīng)和耳蝸神經(jīng)。該文從麻醉、手術(shù)體位開始，到神經(jīng)電生理監(jiān)測和術(shù)野顯露，直至腫瘤切除的技術(shù)細(xì)節(jié)、止血和關(guān)顱。
隨著放射外科在治療聽神經(jīng)瘤方面的發(fā)展，使得外科手術(shù)治療的期望值越來越高。盡管近期的研究顯示放射外科在控制聽神經(jīng)瘤生長方面取得了很好的效果，但是手術(shù)切除仍然是一種可以達(dá)到治愈效果的選擇方法。在過去的30年里，大量的研究展示了手術(shù)切除聽神經(jīng)瘤也可以獲得良好的面神經(jīng)和聽力功能的保留。
骨結(jié)構(gòu)
術(shù)前腦CT檢查可提示乳突及其周圍骨性結(jié)構(gòu)的氣化程度?！靶屈c(diǎn)”是需要注意的一個(gè)解剖標(biāo)志，因?yàn)檫@是乙狀竇和橫竇的拐點(diǎn)。此外，還要注意二腹肌溝，因?yàn)檫@個(gè)溝恰好位于莖乳孔和面神經(jīng)的后面。而乳突導(dǎo)血管的位置卻并不恒定。后半規(guī)管緊貼著內(nèi)聽道的基底，大概位于內(nèi)聽道口外側(cè)8-10mm處。內(nèi)淋巴管起源于半規(guī)管總角，其構(gòu)成了前庭水管的穹窿，位于內(nèi)聽道口后緣的內(nèi)下方，此處覆蓋有巖骨硬膜。在磨除內(nèi)聽道后壁時(shí)，只要看到了鐮狀嵴就意味著到達(dá)了內(nèi)聽道基底。
蛛網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)
Yasargil等認(rèn)為前庭神經(jīng)鞘瘤起源于蛛網(wǎng)膜的外層，這層外膜內(nèi)折套疊進(jìn)內(nèi)聽道。因此，這種腫瘤從內(nèi)聽道口開始生長、進(jìn)入橋小腦角。聽神經(jīng)瘤將蛛網(wǎng)膜推移至橋小腦角內(nèi)，所以不論腫瘤大小，其表面始終都覆蓋有一層蛛網(wǎng)膜，這實(shí)為蛛網(wǎng)膜的第二層，而第一層則部分沿著后顱窩硬膜走形分布。對(duì)于較大的聽神經(jīng)瘤，蛛網(wǎng)膜的這兩層結(jié)構(gòu)合二為一。
神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)
圖1：枕下乙狀竇后入路從術(shù)者視角展示的右側(cè)CPA的解剖結(jié)構(gòu)?；颊哐雠P位，頭向?qū)?cè)偏轉(zhuǎn)。
圖2：CPA的上部和下部。面神經(jīng)和耳蝸神經(jīng)的腦干端和內(nèi)聽道端的位置恒定。在橋延溝處，耳蝸神經(jīng)總是位于面神經(jīng)的外側(cè)。術(shù)中的解剖標(biāo)記為絨球和Luschka孔的脈絡(luò)叢。耳蝸神經(jīng)和面神經(jīng)位于這些結(jié)構(gòu)的腹尾側(cè)約2-3mm。在內(nèi)聽道內(nèi)，耳蝸神經(jīng)位于前下方，面神經(jīng)位于前上方，而前庭神經(jīng)則占據(jù)了內(nèi)聽道的整個(gè)后半部。
耳蝸神經(jīng)沿著前庭神經(jīng)鞘瘤的下表面走形。下圖：右側(cè)前庭神經(jīng)鞘瘤，大小約1.5cm。
相反，面神經(jīng)在腦干和內(nèi)聽道之間的走形并不恒定，但多數(shù)走形于前庭神經(jīng)鞘瘤的前方。有時(shí)，面神經(jīng)向頭端方向走行，在到達(dá)三叉神經(jīng)腋部后再折返回內(nèi)聽道內(nèi)。
小腦前下動(dòng)脈通常位于腫瘤的前下方。內(nèi)聽動(dòng)脈（小腦前下動(dòng)脈分支）多數(shù)情況下是沿著耳蝸神經(jīng)的下方走行。小腦后下動(dòng)脈或其分支沿著腫瘤的后面走形，有時(shí)迂回穿過硬腦膜，甚至穿過巖骨。
麻醉、手術(shù)體位和電生理監(jiān)測
麻醉程度需要滿足術(shù)中電生理監(jiān)測的需要，這是保證安全手術(shù)的先決條件。雙耳的腦干聽覺誘發(fā)電位、同側(cè)面神經(jīng)電位監(jiān)測。
患者體位
電生理監(jiān)測
患者仰臥位，同側(cè)肩部和臀部墊高?；紓?cè)顳鱗部與地面平行，頭部向胸部輕微屈曲。
顯露
發(fā)髻內(nèi)直切口，從星點(diǎn)上至乳突尖水平。對(duì)于頭皮較厚的患者，可適當(dāng)延長切口。用骨膜剝離子和單極電刀剝離枕下肌群時(shí)要注意不要損傷面神經(jīng)周圍支，該神經(jīng)于二腹肌溝前出顱。
顱骨開窗范圍向上達(dá)橫竇下緣，向外達(dá)乙狀竇后緣，向下達(dá)頸靜脈球。這個(gè)顯露范圍通常需要切除部分乳突。乳突氣房開放后要用骨蠟嚴(yán)密封堵。
切開硬膜
這時(shí)術(shù)者和助手需更換手套。由于乳突氣房開放，所以在切開硬膜前最好用抗生素鹽水沖洗術(shù)野。由于患者是仰臥位，后顱窩硬膜多半張力較高，這時(shí)需將PCO2降至28-30mmHg（通過動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z測），并將頭部抬高30°，這樣就可降低硬膜張力，安全切開之。麻醉醫(yī)生需警惕體位變換后可能會(huì)出現(xiàn)的低血壓。
首先在顱底切開硬膜，輕輕抬起小腦組織，顯露小腦延髓池，釋放腦脊液。這個(gè)操作非常重要，可使小腦組織松弛、退縮遠(yuǎn)離巖骨背側(cè)面。隨著小腦松弛，再進(jìn)一步切開硬膜，向乙狀竇方向翻開硬膜瓣，絲線牽拉固定。
腫瘤切除技巧
隨著小腦組織的回縮，即可顯現(xiàn)腫瘤。首先探查腫瘤表面覆蓋的蛛網(wǎng)膜，在腫瘤后部可能會(huì)遇到小腦后下動(dòng)脈的分支，有時(shí)會(huì)呈襻狀進(jìn)入內(nèi)聽道，實(shí)際上這個(gè)血管穿過硬膜甚至巖骨。如果在沒有完整的顯露這個(gè)血管襻的條件下去勉強(qiáng)分離，則會(huì)導(dǎo)致災(zāi)難性結(jié)果。銳性分離蛛網(wǎng)膜的兩層結(jié)構(gòu)后，首先需要用2-3mm金剛鉆來磨除動(dòng)脈周圍的巖骨組織，這個(gè)操作過程中需要持續(xù)用鹽水沖洗以干凈術(shù)野、降低溫度。在直視下沿著硬膜袖鞘將血管游離出內(nèi)聽道。一旦完成這個(gè)操作后，就可以使用剝離子將覆蓋在腫瘤背側(cè)面的蛛網(wǎng)膜剝離下來。如果已將腫瘤背側(cè)面的血管充分游離后，并且電刺激證實(shí)沒有面神經(jīng)，就可進(jìn)行下面的操作了。
至于是先進(jìn)行腫瘤內(nèi)減壓還是先打開內(nèi)聽道以辨認(rèn)耳蝸神經(jīng)和面神經(jīng)，目前仍存在爭議。我們的觀點(diǎn)是，對(duì)于較大的腫瘤（大于1.5-2cm），首先進(jìn)行腫瘤內(nèi)減壓，這樣可以更好的探查耳蝸神經(jīng)，這是因?yàn)槎伾窠?jīng)通常位置較為恒定，位于腫瘤的下表面，并且還可辨認(rèn)面神經(jīng)的腦干端。
對(duì)于較大的腫瘤，耳蝸神經(jīng)被積壓的非常薄，有時(shí)甚至在顯微鏡下也難以辨認(rèn)。在瘤內(nèi)減壓后，耳蝸神經(jīng)和腫瘤囊壁之間的界限就會(huì)逐漸清晰，再使用顯微剪刀進(jìn)一步分離、辨認(rèn)耳蝸神經(jīng)。在完成腫瘤內(nèi)適當(dāng)?shù)臏p壓后，再打開內(nèi)聽道，辨認(rèn)內(nèi)聽道內(nèi)的耳蝸神經(jīng)和面神經(jīng)。對(duì)于較小的腫瘤，耳蝸神經(jīng)和面神經(jīng)的腦干端清晰可辨，可以先打開內(nèi)聽道，辨認(rèn)內(nèi)聽道內(nèi)的面神經(jīng)和耳蝸神經(jīng)。
剝離內(nèi)聽道后壁硬膜，先后分別使用3mm、2mm金剛鉆磨除內(nèi)聽道后壁。后壁磨除的范圍取決于腫瘤向內(nèi)聽道內(nèi)延伸的程度，這需要根據(jù)術(shù)前的MRI來預(yù)判，或是根據(jù)解剖標(biāo)志—水平走形的鐮狀嵴來判斷。鐮狀嵴的出現(xiàn)意味著已經(jīng)到達(dá)內(nèi)聽道的基底了。內(nèi)聽道后壁的磨除范圍不建議超過8-9mm，否則可能會(huì)因?yàn)樗鹤巴ニ鼙砻娴挠材ざ蜷_后半規(guī)管或內(nèi)淋巴管，導(dǎo)致聽力的喪失。
對(duì)于較大的腫瘤，在開始分離腫瘤囊壁前必須進(jìn)行瘤內(nèi)減壓。瘤內(nèi)減壓、瘤壁分離交替進(jìn)行。瘤壁的分離應(yīng)當(dāng)沿著瘤壁-蛛網(wǎng)膜間隙進(jìn)行，而不是蛛網(wǎng)膜-神經(jīng)血管間隙?？紤]到前庭神經(jīng)鞘瘤起源于內(nèi)聽道蛛網(wǎng)膜下腔的外層，所以所有的這些腫瘤表面均覆蓋有一層蛛網(wǎng)膜。腫瘤內(nèi)加壓越充分，瘤壁-蛛網(wǎng)膜間隙就越清晰。
瘤壁分離技術(shù)無特殊，從腦干端開始，先分離瘤壁與面神經(jīng)、耳蝸神經(jīng)界限，然后向顱底方向分離。整個(gè)過程，必須小心保護(hù)好起源于內(nèi)聽動(dòng)脈的穿通支，這些血管將血液經(jīng)由腹側(cè)面送達(dá)耳蝸神經(jīng)，這有利于聽力的保護(hù)。相反，如果內(nèi)聽動(dòng)脈及其分支漫步、穿行于瘤壁上，那么保護(hù)這些血管以及聽力就不可能了。在分離耳蝸神經(jīng)時(shí)，腦干聽覺誘發(fā)電位上的任何變化都需要使術(shù)者警惕。對(duì)于較小的腫瘤或是經(jīng)過瘤內(nèi)減壓后的大腫瘤，耳蝸神經(jīng)通常都可解剖保留，即使神經(jīng)已經(jīng)較為脆弱。對(duì)于每一個(gè)病人，我們認(rèn)為都要試圖去解剖保留耳蝸神經(jīng)，即使術(shù)中腦干聽覺誘發(fā)電位衰減成僅剩1個(gè)波。在分離耳蝸神經(jīng)、面神經(jīng)過程中，術(shù)者需要費(fèi)盡艱辛的去尋找覆蓋在神經(jīng)、腦干和相鄰血管的蛛網(wǎng)膜，并且要嚴(yán)格的在這層界面下操作，這樣可使面神經(jīng)、耳蝸神經(jīng)始終在直視下進(jìn)行分離。在這個(gè)時(shí)候，我們就需要將注意力轉(zhuǎn)移至內(nèi)聽道內(nèi)的殘余腫瘤及其相鄰的孔道。此處的分離就需從外向內(nèi)，從內(nèi)聽道基底向內(nèi)聽道口方向進(jìn)行，這時(shí)我們必須小心避免從外向內(nèi)的牽拉耳蝸神經(jīng)。即使在內(nèi)聽道內(nèi)，術(shù)者也需仔細(xì)尋找分隔腫瘤和耳蝸面神經(jīng)的蛛網(wǎng)膜界面。
手術(shù)的最后一步就是切除內(nèi)聽道內(nèi)的腫瘤。在此處，耳蝸神經(jīng)和面神經(jīng)通常已被擠壓的非常菲薄，并與瘤壁粘連緊密。最初，僅是面神經(jīng)與瘤壁粘連，隨后由于內(nèi)聽道內(nèi)空間狹小，這種慢性的擠壓使得靜脈瘀滯，纖維蛋白滲出，最終導(dǎo)致面神經(jīng)、蛛網(wǎng)膜和瘤壁粘連成團(tuán)。但是，高清晰顯微鏡和術(shù)者的耐心、細(xì)致是可以完成解剖分離的。如果面神經(jīng)不幸被離斷，有幾種方法完成面神經(jīng)的重建。我們認(rèn)為比較合適的方法就是端-端原位解剖吻合。
下圖即是聽神經(jīng)瘤切除時(shí)面神經(jīng)離斷，而行的原位端-端解剖吻合，術(shù)后效果良好?！?div id="c9ozetgccsir" class='imgcenter'>
止血
小腫瘤術(shù)中出血不多，但大腫瘤，尤其是年輕病人，在進(jìn)行瘤內(nèi)減壓時(shí)通常出血量大。此時(shí)，要將吸引器始終放置于瘤床，以使術(shù)野干凈，便于雙極電凝止血。止血小技巧——弱電流、持續(xù)沖洗。盡量避免在腫瘤包膜上使用雙極電凝，除非已辨認(rèn)明確耳蝸神經(jīng)、面神經(jīng)及相應(yīng)血管。前庭神經(jīng)鞘瘤的手術(shù)不用也不應(yīng)用單極電刀。此外，頂端為球形的無損傷吸引器可能會(huì)給術(shù)者在解剖分離時(shí)帶來驚喜的效果。
關(guān)顱
止血完成后，要求麻醉醫(yī)生提高胸腔壓力以進(jìn)一步觀察止血效果。第一步，用骨蠟密封內(nèi)聽道骨創(chuàng)面，避免腦脊液經(jīng)由巖骨開放的氣房流至中耳和咽鼓管。第二步，使用絲線間斷縫合硬腦膜，自體脂肪“面對(duì)面”修補(bǔ)縫合硬膜。第三步，骨蠟密封乳突氣房。第四步，骨瓣還納，周圍縫隙用剩余的自體脂肪填塞。第五步，抗生素鹽水沖洗創(chuàng)口，逐層縫合肌肉、皮膚。
Case 1
A. 右側(cè)聽神經(jīng)瘤，大小1.25cm。面神經(jīng)位于腫瘤后方。術(shù)前雙耳言語識(shí)別分值為96%。B. 腫瘤切除后術(shù)中圖片。注意看內(nèi)聽道后壁被磨除。耳蝸神經(jīng)和面神經(jīng)表面覆蓋有白花花有光澤的蛛網(wǎng)膜。術(shù)后電測聽顯示雙耳聽力與術(shù)前無變化。
Case 2
A. 右側(cè)聽神經(jīng)瘤，大小1.5cm。不能分辨耳蝸神經(jīng)。腫瘤內(nèi)減壓有利于分辨耳蝸神經(jīng)。面神經(jīng)未見。術(shù)前檢查顯示言語識(shí)別分值為92%。B和C. 腫瘤切除后，可見覆蓋有蛛網(wǎng)膜的耳蝸神經(jīng)和面神經(jīng)。注意：耳蝸神經(jīng)供血?jiǎng)用}位于其腹側(cè)面（C. 箭頭處）。術(shù)后電測聽提示語音識(shí)別明顯改善，語言識(shí)別分值為96%。
Case 3
A. 右側(cè)聽神經(jīng)瘤，大小約1.1cm，位于耳蝸神經(jīng)和前庭上神經(jīng)之間。面神經(jīng)躲藏在腫瘤的后面。術(shù)前右耳言語識(shí)別分值為68%。B. 腫瘤切除后術(shù)中圖片。面神經(jīng)（箭頭處）和耳蝸神經(jīng)表面仍保留有蛛網(wǎng)膜。面神經(jīng)和耳蝸神經(jīng)之間可見分離開的前庭上、前庭下神經(jīng)。術(shù)后2年，電測聽顯示言語接受閾值和分辨值為100%?！?div id="c9ozetgccsir" class='imgcenter'>
Case 4
A. 右側(cè)聽神經(jīng)瘤，大小1.75cm。術(shù)前電測聽（1991年）為正常，言語辨別值為100%。B. 為腫瘤切除后術(shù)中圖片。術(shù)后7年（1998年）電測聽結(jié)果基本正常，語言辨別值為96%。
Case 5
該患者腫瘤體積較大，術(shù)后聽力保留。A. 術(shù)前MRI和電測聽結(jié)果，語言辨別值為96%。B. 術(shù)后MRI和電測聽結(jié)果，語言辨別值為100%。
1.術(shù)前聽力檢測：語言接受閾值<50dB（中高頻），語言辨別值>50%。
2.腫瘤體積較?。?lt;1.5cm）及內(nèi)聽道受腫瘤累及的程度較輕，術(shù)后聽力保留的幾率較高。相反，如果腫瘤幾乎填滿內(nèi)聽道，則很難保留聽力。
3.如腫瘤向耳蝸神經(jīng)外生長，則保留聽力幾率較高。如騎跨在耳蝸神經(jīng)上，則很難保留聽力。
4.如耳蝸神經(jīng)的供血?jiǎng)用}是沿著神經(jīng)的腹下側(cè)面走形，則保留聽力的幾率較高。如供血?jiǎng)用}漫步于腫瘤壁，則很難。
來源：神經(jīng)外科周博士
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