點(diǎn)擊上方“安列克號(hào)”可訂閱哦！產(chǎn)后出血是國(guó)內(nèi)孕產(chǎn)婦死亡及子宮切除及嚴(yán)重器官損害的主要原因。為了規(guī)范產(chǎn)科出血的預(yù)防與處理及降低孕產(chǎn)婦死亡率，以北京大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科楊慧霞教授和四川大學(xué)華西第二醫(yī)院婦產(chǎn)科劉興會(huì)教授牽頭，并在多位專(zhuān)家的參與下撰寫(xiě)了《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（草案）》（2009年出版），后在2014年7月更新出版了《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）》。在2015年中華醫(yī)學(xué)會(huì)產(chǎn)科指南巡講及學(xué)術(shù)研討會(huì)上（多個(gè)城市），劉興會(huì)教授對(duì)新指南產(chǎn)后出血的新定義、兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)、產(chǎn)后出血的治療及大量輸血等方面進(jìn)行了深入解讀。《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）》主要更新包括：對(duì)產(chǎn)后出血相關(guān)的定義做了更新，增加了兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)的概念，再次強(qiáng)調(diào)了第三產(chǎn)程處理及宮縮劑的應(yīng)用，并修訂了產(chǎn)后出血流程及增加了產(chǎn)科大量輸血治療方案。
產(chǎn)后出血相關(guān)的新定義：改變既往的定義，現(xiàn)與國(guó)際接軌 產(chǎn)后出血的定義現(xiàn)與國(guó)外一致，即胎兒娩出后24 h內(nèi)，陰道分娩者出血量≥500 ml、剖宮產(chǎn)分娩者出血量≥1 000 ml；嚴(yán)重產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24 h內(nèi)出血量≥ 1 000 ml；難治性產(chǎn)后出血是指經(jīng)宮縮劑、持續(xù)性子宮按摩或按壓等保守措施無(wú)法止血，需要外科手術(shù)、介入治療甚至切除子宮的嚴(yán)重產(chǎn)后出血。2、增加兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)的概念兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)(PPP)的概念是由Chattopadhyay等于1993年首次提出的,指附著于既往子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕處的前置胎盤(pán),伴或不伴胎盤(pán)植入。PPP是術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重產(chǎn)后出血及子宮切除的重要原因，也是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的主要原因，臨床處理棘手，需要高度重視。 對(duì)于兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)，從手術(shù)處理提出了三個(gè)方案 1）保守治療措施，包括局部縫扎、血管結(jié)扎、壓迫縫合、子宮動(dòng)脈栓塞等； 2）子宮切除術(shù)：如果上述保守手術(shù)治療無(wú)效，或胎盤(pán)完全植入甚至穿透侵入膀胱，術(shù)前評(píng)估保留子宮可能性小，就應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，盡早行子宮切除術(shù)； 3）對(duì)于有條件的醫(yī)院，術(shù)前也可采用預(yù)防性髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)，以減少術(shù)中出血。1．堅(jiān)持一個(gè)核心，預(yù)防性使用宮縮劑，首選10u縮宮素靜脈滴注或肌內(nèi)注射。剖宮產(chǎn)可考慮應(yīng)用卡貝縮宮素， 100μg單劑靜脈使用（I級(jí)證據(jù)）； 2．常規(guī)推薦延遲鉗夾臍帶和控制性牽拉臍帶，胎兒娩出后1~3 min鉗夾臍帶，懷疑胎兒窒息可立即鉗夾并切斷臍帶（I級(jí)證據(jù)）。 3．關(guān)于是否預(yù)防性子宮按摩：不推薦常規(guī)進(jìn)行預(yù)防性子宮按摩來(lái)預(yù)防產(chǎn)后出血，但產(chǎn)后應(yīng)觸摸宮底，了解子宮收縮情況（I級(jí)證據(jù)）。 4．是否控制性牽拉臍帶：不推薦常規(guī)控制性牽拉臍帶助胎盤(pán)娩出，僅限于接生者熟練牽拉方法可選擇性使用（I級(jí)證據(jù)）。預(yù)防產(chǎn)后出血多中心RCT研究顯示：陰道分娩者第三產(chǎn)程常規(guī)按摩子宮并不減少產(chǎn)后出血，臨床上不必常規(guī)按摩子宮來(lái)預(yù)防產(chǎn)后出血，大大節(jié)約了人力和時(shí)間。我國(guó)《產(chǎn)后出血預(yù)防預(yù)處理指南（2014）》已經(jīng)取納該項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照研究的結(jié)果。1．縮宮素類(lèi)藥物：縮宮素仍為一線(xiàn)用藥，用法不變，卡貝縮宮素的使用為新增內(nèi)容，亦可用于治療產(chǎn)后出血；2．前列腺素類(lèi)藥物：卡前列氨丁三醇及米索前列醇用法及用量不變，建議在縮宮素效果不佳時(shí)盡早使用，高危孕婦可預(yù)防使用卡前列氨丁三醇；3．麥角類(lèi)藥物：新增麥角新堿等藥物，我國(guó)目前無(wú)此類(lèi)藥物；4．止血藥物：新增止血藥氨甲環(huán)酸的使用，使用劑量為1.0g。產(chǎn)后出血流程仍然分為三個(gè)階段：當(dāng)產(chǎn)后2h出血量達(dá)到400 ml且出血尚未控制者為預(yù)警線(xiàn)一級(jí)急救處理，需呼救，建立通道、合血等并積極針對(duì)病因進(jìn)行處理。二級(jí)急救處理針對(duì)病因治療，子宮收縮乏力時(shí)按摩及雙合診按壓子宮，并積極應(yīng)用強(qiáng)效縮宮素（如卡前列氨丁三醇），亦可采用球囊或紗條填塞宮腔，子宮壓迫縫合術(shù)，子宮血管結(jié)扎術(shù)等。因?yàn)樘ケP(pán)因素引起的出血應(yīng)人工剝離胎盤(pán)、清宮、胎盤(pán)植入者可采用保守性手術(shù)治療，必要時(shí)子宮切除。三級(jí)急救處理強(qiáng)調(diào)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)助搶救（切記），繼續(xù)抗休克和病因治療，早期輸血及止血復(fù)蘇，呼吸管理、容量管理，DIC的治療。對(duì)于轉(zhuǎn)診病人強(qiáng)調(diào)是有條件者，即孕產(chǎn)婦生命體征穩(wěn)定者，否則應(yīng)就地?fù)尵取?/section>1、輸血指征：血紅蛋白水平>100 g/L可不考慮輸注紅細(xì)胞；而血紅蛋白水平<60 g/L幾乎都需要輸血；血紅蛋白水平<70 g/L應(yīng)考慮輸血；如果出血較為兇險(xiǎn)且出血尚未完全控制或繼續(xù)出血的風(fēng)險(xiǎn)較大，可適當(dāng)放寬輸血指征（每輸注兩個(gè)單位紅細(xì)胞懸液可使血紅蛋白水平提高約10 g/L）。 產(chǎn)科出血的特點(diǎn)：急性大出血，代償能力強(qiáng)，拐點(diǎn)明顯，從代償可能突然發(fā)生失代償，實(shí)時(shí)大量消耗凝血因子易發(fā)生DIC。但產(chǎn)科出血具有可防控性，應(yīng)該警惕危險(xiǎn)因素，采取預(yù)防措施；早期、及時(shí)、有效控制出血；晶體擴(kuò)容量受限，總擴(kuò)容量受限；需積極輸血提高攜氧能力，維持高氧耗；當(dāng)大量出血時(shí)，在輸注紅細(xì)胞同時(shí)需積極補(bǔ)充凝血因子防治DIC。 病程早期Hb和HCT不能反應(yīng)失血量，失血早期可正常。失血量>20%,早期休克，常無(wú)癥狀；失血量>30%,明顯休克，癥狀不明顯；失血量>40%,重度休克，明顯癥狀；產(chǎn)后出血因代償能力強(qiáng)常被忽略，同時(shí)大量的科研結(jié)論均提示臨床醫(yī)生對(duì)出血量估計(jì)比實(shí)際出血量少估計(jì)30～50%，故建議超估。大量輸血指成人患者在<24h輸注紅細(xì)胞懸液≥18U，或<24h輸注紅細(xì)胞懸液≥0.3U/kg。 聯(lián)系人員、建立通道、止血—血液檢測(cè)、輸血—保持Hb>70g/L,Plt>75×109/L—保持PT/APTT,保持 Fib>1g/L、避免DIC。止血復(fù)蘇(hemostatic resuscitation)強(qiáng)調(diào)在大量輸注紅細(xì)胞時(shí)，早期、積極的輸注血漿及血小板以糾正凝血功能異常，無(wú)需等待凝血功能檢查結(jié)果。 血漿：血小板以1:1:1的比例輸注。即10單位紅細(xì)胞懸液+1000ml新鮮冰凍血漿+1單位機(jī)采血小板。 1）血小板計(jì)數(shù)：治療目標(biāo)是維持血小板計(jì)數(shù)在50×l09/L以上。 ?。?）新鮮冰凍血漿：保存了血液中所有的凝血因子、血漿蛋白、纖維蛋白原。應(yīng)用劑量為10~15 ml/kg。 （3）冷沉淀：如纖維蛋白原水平高于1.5 g/L不必輸注冷沉淀。 ?。?）纖維蛋白原：輸入纖維蛋白原lg可提升血液中纖維蛋白原0.25 g/L，1次可輸入纖維蛋白原4~6 g。補(bǔ)充凝血因子的主要目標(biāo)是維持凝血酶原時(shí)間及活化凝血酶原時(shí)間均<1.5倍平均值，并維持纖維蛋白原水平在1 g/L以上。我國(guó)產(chǎn)后大輸血的現(xiàn)狀及問(wèn)題1.尚未建立完善的、動(dòng)態(tài)的標(biāo)準(zhǔn)化體系； 2.缺乏產(chǎn)科大輸血的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范； 3.基層醫(yī)院缺乏產(chǎn)科、麻醉科、ICU、血液科、檢驗(yàn)科組成的專(zhuān)家組； 4.不同醫(yī)院輸血方案、輸血量及救治成功率差別大。如果缺乏嚴(yán)重產(chǎn)后出血的搶救條件，應(yīng)盡早合理轉(zhuǎn)診。轉(zhuǎn)診條件包括： 1．產(chǎn)婦生命體征平穩(wěn)，能夠耐受轉(zhuǎn)診； 2．轉(zhuǎn)診前與接診單位充分溝通、協(xié)調(diào)； 3．接診單位具有相關(guān)的搶救條件。對(duì)于已發(fā)生嚴(yán)重產(chǎn)后出血且不易轉(zhuǎn)診者，應(yīng)當(dāng)就地?fù)尵?，可?qǐng)上級(jí)醫(yī)院會(huì)診。長(zhǎng)按二維碼，關(guān)注“安列克號(hào)”
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