宋欣偉治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn) [原文地址]

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宋欣偉是浙江中醫(yī)藥大學(xué)教授、碩士研究生導(dǎo)師、主任中醫(yī)師。從事中醫(yī)臨床醫(yī)療、教學(xué)、科研工作20余年，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，在診治風(fēng)濕病，特別是類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎方面取得了良好的療效。筆者隨師侍診，獲益良多?，F(xiàn)將其治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)介紹如下。
　　
　　1病因病機(jī)
　　
　　類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床上主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)的腫脹、疼痛、屈伸不利甚或關(guān)節(jié)的腫大畸形，屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)的“痹證”、“歷節(jié)”范疇。論痹首見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，《素問(wèn)·痹論》中就有“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”的論述。這一直為后世醫(yī)家奉為圭臬。宋師經(jīng)過(guò)多年臨床觀察并借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)此病的認(rèn)識(shí)后指出“三氣”致痹并非感而即發(fā)、亦非單獨(dú)致痹，提出“伏邪晚發(fā)”的致痹概念，并認(rèn)為濕邪貫穿于痹證病程的始終。
　　宋師常說(shuō)“吾吳濕邪害人最廣”。濕為土之氣，彌漫于天地之間，流布于四時(shí)之內(nèi)，故濕邪四時(shí)、各地均有，而以吳越之地為患更甚。濕邪是否襲人致病與營(yíng)衛(wèi)二氣之狀態(tài)相關(guān)。營(yíng)衛(wèi)二氣布行周身，其中衛(wèi)氣更為一身之藩籬，肥腠理而司開(kāi)合。衛(wèi)表不固首責(zé)于肺，然《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》言“衛(wèi)出于下焦”，可見(jiàn)衛(wèi)氣不僅與肺藏相關(guān)，更與腎藏關(guān)系密切，正是腎藏資始之氣行于體表而作衛(wèi)氣?！端貑?wèn)·痹論》言“榮者，水谷之精氣也?！l(wèi)者，水谷之悍氣也，……逆其氣則病，從其氣則愈，不與風(fēng)寒濕氣合，故不為痹”。而體虛之人，腎精不足，累及營(yíng)衛(wèi)二氣不能正常環(huán)形周身，故為濕所傷。“于濕氣藏于血脈之中，分肉之間，久留而不去”成為《靈樞·賊風(fēng)》所云之故邪(即今之伏邪)留而未發(fā)。伏邪漸伏漸深，終至骨骱，其“內(nèi)不在藏，而外未發(fā)于皮”，屬半表半里之地。在此過(guò)程中，影響經(jīng)絡(luò)氣血津液的運(yùn)行，日久寒凝濕聚生痰，濕熱交阻釀毒釀濁，氣血郁滯成瘀，這些痰、濁、瘀毒既是病理產(chǎn)物，又是致病因素。它們或相互膠結(jié)如“如油人面”、或“重感于風(fēng)寒濕之氣”，閉阻經(jīng)脈、絡(luò)脈，流注肌膚筋膜，壅滯關(guān)節(jié)、甚或破壞骨骱，是以關(guān)節(jié)腫脹變形、屈伸不利，甚則功能喪失，痛如白虎歷節(jié)。
　　此病致病因素多樣、病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜，以濕邪貫穿全病程，故纏綿難愈，日久內(nèi)舍肝腎，而呈虛實(shí)夾雜之候。
　　
　　2治法
　　
　　臨床所見(jiàn)的類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎早中期居多，正虛不明顯，呈痰濕停聚，瘀血內(nèi)生，寒熱錯(cuò)雜之象。故治療首當(dāng)祛邪，邪去則正安。而類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病機(jī)復(fù)雜，往往非一方一法所能奏效。宋師常以燥濕化痰逐飲、活血化瘀、清熱祛寒復(fù)法合用，同時(shí)注重引伏外達(dá)，并在藥物選用上在符合中醫(yī)辨證的原則下，選用一些經(jīng)現(xiàn)代藥理研究證實(shí)對(duì)類(lèi)風(fēng)關(guān)治療確實(shí)有效的藥物，具體而言，宋師提出治痹五法。
　　2.1祛風(fēng)通絡(luò)
　　三氣之中，風(fēng)邪為長(zhǎng)，故治痹斷不可少祛風(fēng)一法。宋師指出，風(fēng)藥變動(dòng)不居，善于通陽(yáng)化氣、通絡(luò)行經(jīng)，且風(fēng)能勝濕，“風(fēng)動(dòng)則地干”。對(duì)于兼挾惡風(fēng)、頭痛、脈浮等表證癥狀者固然為首選，即便無(wú)表證者亦可用之。清·龍之章在《蠢子醫(yī)》中多次指出：“治病須要兼風(fēng)藥”、“治病風(fēng)藥斷不可少”。輕證常用白芷、蔓荊子、川藁本、羌活、麻黃。其中麻黃為宋師喜用，且劑量多在15～20g，他認(rèn)為麻黃不僅能宣散表邪，更能宣肺發(fā)汗、利尿消腫，對(duì)于關(guān)節(jié)腫痛并挾表證者尤其合適，每收桴鼓之效，惟于心臟病者慎用。至于全蝎、蜈蚣這類(lèi)搜風(fēng)剔絡(luò)的蟲(chóng)類(lèi)藥多不主張?jiān)缙趹?yīng)用，一者病邪尚未入絡(luò)，二者恐其有耗氣之虞。
　　2.2活血化瘀　對(duì)于關(guān)節(jié)畸形兼見(jiàn)舌質(zhì)黯紅有瘀點(diǎn)瘀斑、脈細(xì)澀者多以活血化瘀為主法。但見(jiàn)外感表證時(shí)不可輕用，以防外邪內(nèi)陷礙阻伏邪外達(dá)之機(jī)。臨床上習(xí)用桃仁、紅花、雞血藤、當(dāng)歸、赤芍、川芎。病程長(zhǎng)久者多加用黃芪，用量多在30g以上，取補(bǔ)陽(yáng)還五湯之意。同時(shí)配用大黃，用量常在20g以上。《神農(nóng)本草經(jīng)》有言大黃“主下瘀血……推陳致新”《日華子本草》載：“通宣一切氣，調(diào)血脈，利關(guān)節(jié)”。對(duì)畸形嚴(yán)重、血瘀明顯者，可加用藥對(duì)蒲黃、五靈脂，三棱、莪術(shù)及乳香、沒(méi)藥等，以通利血脈，消腫止痛?，F(xiàn)代藥理研究亦表明，川芎、當(dāng)歸、莪術(shù)等活血化瘀藥能改善微循環(huán)、降低毛細(xì)血管通透性，抑制炎癥滲出，并可調(diào)節(jié)免疫功能。
　　2.3燥濕化痰　散結(jié)逐飲　濕邪是痹證發(fā)病中的重要一環(huán)，其性重濁、黏滯，在痹可見(jiàn)局部關(guān)節(jié)腫脹畸形，漫無(wú)邊際，按之或柔軟或有硬結(jié)，舌苔膩，脈弦滑。于此，制半夏、南星、關(guān)白附子是常用藥。由于濕邪貫穿于病程的始終，故此類(lèi)藥物可在疾病初起即嘗試應(yīng)用，正所謂“客邪貴乎早逐”，期獲良效。對(duì)于有皮下硬結(jié)者，也就是類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)多用海藻、昆布、牡蠣、鱉甲軟堅(jiān)散結(jié)。痰、濕、飲之邪，分之則三，實(shí)則一也。宋師指出痰、濕、飲三邪常相互轉(zhuǎn)化，光燥濕化痰難以盡除，還需配合螻蛄、蟋蟀，甚則商陸、芫花、牽牛子攻逐水飲。
　　2.4清熱敗毒　散寒止痛　宋師在臨床多見(jiàn)類(lèi)風(fēng)關(guān)急性起病或于慢性病程中突然加重者的患者，局部關(guān)節(jié)紅腫熱痛，卻喜熱敷，此為寒熱夾雜之表現(xiàn)。治療上一方面重用生石膏清泄里熱，毛慈菇、貓爪草、山豆根、土茯苓、土貝母、蒲公英、金銀花清熱敗毒，另一方面以巴戟天、淫羊藿、補(bǔ)骨脂、制川烏、制草烏散寒止痛。其中土茯苓最多可用至100g?！侗静菡x>謂其“利濕去熱，能入絡(luò)，搜剔濕熱之蘊(yùn)毒”現(xiàn)代藥理亦證實(shí)土茯苓可選擇性的抑制細(xì)胞免疫反應(yīng)。對(duì)于痛劇者，尚可給予制馬錢(qián)子粉同時(shí)服用，每日0.6g，分次給藥。
　　2.5疏利透達(dá)　引伏外出　痹證屬伏邪所致，其“內(nèi)不在藏，而外未發(fā)于皮”，當(dāng)屬半表半里之地。故可仿吳又可治疫之法，藥用：常山、草果，青蒿、厚樸，柴胡、黃芩等對(duì)藥。厚樸破戾氣所結(jié)，草果辛烈氣雄，除伏邪盤(pán)踞，青蒿。芳香透絡(luò)～領(lǐng)邪外出”，柴胡和解表里，通達(dá)內(nèi)外，諸藥合用，直達(dá)病所，引伏外達(dá)。宋師指出，此類(lèi)藥用量不宜大，常山、草果多在5g左右，青蒿不過(guò)5g，“輕清宣透”而已。
　　此外，類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病勢(shì)纏綿，病程長(zhǎng)久，須長(zhǎng)期服藥，而治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的復(fù)方藥味龐雜、性味不一，長(zhǎng)期服用多易損傷脾胃，造成脾虛之候，故宋師酌加白術(shù)、黨參等健脾并及早改用丸藥以減輕脾胃運(yùn)化之負(fù)荷。
　　
　　3病案舉例
　劉某，女，47歲，2005年3月24日初診?；颊唠p手近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、雙腕關(guān)節(jié)腫脹疼痛2年可觸及皮下硬結(jié)、關(guān)節(jié)畸形不明顯，近月加重，晨僵3h，除雙手外，右腿活動(dòng)不利，舌黯有瘀點(diǎn)，苔薄黃膩，脈細(xì)滑，類(lèi)風(fēng)濕因子601IU/mL、FAR 96nun/h。治擬清熱敗毒疏透，活血祛瘀化痰。藥用：大黃(后下)20g，鬼箭羽12g，三棱15g，莪術(shù)15g，貓爪草15g，毛慈菇20g，山豆根6g，土茯苓50g，制半夏12g，南星12g，牡蠣(先煎)30g，海藻15g，昆布15g，麻黃10g，常山8g，草果5g。每日l(shuí)劑，水煎3次，分2次服用，并服用制馬錢(qián)子膠囊0.5g，1天3次。服21劑后，關(guān)節(jié)腫痛癥狀減輕。晨僵小于1h，類(lèi)風(fēng)濕因子382 IU/mL、FAR 56m/h。繼服此方3個(gè)月后，癥狀明顯減輕晨僵基本消失，類(lèi)風(fēng)濕子47 IU/mL、FAR 32mm/h。將所配草藥制成丸藥調(diào)治，鞏固療效。