四逆散是《傷寒論》中的名方，由柴胡、芍藥、枳實(shí)、甘草4味藥搗細(xì)為散，由米湯送服，功用是疏肝解郁、行氣理脾。其主治有二，其一是陽郁厥逆證，癥見手足不溫，或腹痛，或泄利下重、脈弦；其二是肝脾氣郁證，癥見脅肋脹悶、脘腹疼痛、脈弦。
此方出現(xiàn)在《傷寒論》的少陰病篇中，是最難理解的常用方劑之一。其難解之處有多個(gè)方面：方名中的“四逆”究竟是指什么？此處的“四逆”與四逆湯所主的“四逆”有什么區(qū)別？其具有怎樣的病理機(jī)理？這些問題困擾了很多人，而以往方劑學(xué)教材中對(duì)上述問題的闡釋也不甚清晰。
四逆散所講的“四逆”，主要是指四肢逆冷，也就是手足不溫。多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為其病理機(jī)制屬于“陽郁四逆”，這與四逆湯所治療的真陽衰微證大不一樣。這一點(diǎn)從兩方迥然不同的用藥配伍上就可以明顯看出，四逆湯中附子與干姜的搭配方式與本方相去甚遠(yuǎn)。四逆湯的四逆證是由于陽氣衰微，陽氣對(duì)全身的溫養(yǎng)不足形成的，在危急重癥情況下出現(xiàn)，其病機(jī)容易理解。而本方所主治的“四逆”很輕，在“常人”中多見。這些人手腳冷一點(diǎn)就是病嗎？能治嗎？這些問題令人費(fèi)解。實(shí)際上，四逆散所主的“陽郁四逆證”與其另一個(gè)主治證“肝郁脾滯證”從病機(jī)上存在極為密切的關(guān)系，宜合并討論。
肝氣郁結(jié)可造成不同的病理走向和結(jié)果，其中之一是肝氣乘脾，乘脾的結(jié)果會(huì)存在程度和癥狀表現(xiàn)的差異。較為常見的一個(gè)結(jié)果是脾受制約后，引起脾胃氣滯，脾胃的升清降濁功能受到影響，繼而產(chǎn)生清濁不分，濕困脾胃等衍化證候。臨床早期可能僅僅表現(xiàn)為腹脹、痞滿、食少等；進(jìn)一步發(fā)展為胸脅脘腹脹悶、腹痛、便溏、食少或暴食等，形成肝郁脾滯證，主要表現(xiàn)為一些局部癥狀。隨著肝郁克脾的時(shí)間增加、病證加重，脾滯日久成虛，則可以引起全身癥候，主要表現(xiàn)為氣血不足的頭暈眼花、面色無華、氣短乏力，此為肝郁脾虛。
除上述以脾胃為核心的癥狀外，肝氣乘脾還可表現(xiàn)為另一類癥狀，即四肢感覺的異常。由于脾主肌肉，全身肌肉秉氣于脾，但四肢肌肉尤其是手足陽不易達(dá)而易失，受病早而勢(shì)輕淺。故當(dāng)脾氣肝氣初遏，脾氣不能正常布達(dá)陽氣，肌肉失養(yǎng)，四肢不能溫煦，則會(huì)出現(xiàn)氣滯氣血不達(dá)四末，四肢發(fā)涼的輕癥，甚或氣虛氣血不達(dá)四末，四肢無力的重癥。由此可見，四逆散中“四逆證”的病機(jī)實(shí)質(zhì)是肝木克脾土、脾氣壅塞所致。該證是肝郁脾虛的中間證或變證。
四逆散方中柴胡配芍藥疏肝解郁、調(diào)和肝脾、柔肝止痛；枳實(shí)行氣導(dǎo)滯，配芍藥行氣止痛之功大增；甘草健脾、調(diào)和藥性。本方特別要關(guān)注其用法，就是用米湯調(diào)服，米湯是健脾補(bǔ)脾的良藥，本方?jīng)]有用大量藥物刻意補(bǔ)脾，說明脾虛現(xiàn)象并不嚴(yán)重，用米湯送服就如同枳實(shí)芍藥散中用麥粥送服一樣，是緩和而有效的健脾和胃之法。
《傷寒論》對(duì)本病的認(rèn)識(shí)慧眼獨(dú)具，書中不僅將一個(gè)脾滯陽氣不能達(dá)于四末的四肢發(fā)涼作為重點(diǎn)敘述，并且與治療少陰病危重的四逆湯同名并立，這在很大程度上引起了人們對(duì)本病的重視。本方所主的“四逆證”，其重要之處不在于其嚴(yán)重性而在于其普遍性。臨床發(fā)現(xiàn)，大量人群存在手足發(fā)涼的癥狀而無明顯的其他不適，尤其以女性更為多見。這個(gè)現(xiàn)象與女性的生理病理特征緊密相連。肝藏血而主疏泄，由于月經(jīng)的存在，使得女性生理中天然存在肝藏血與疏泄的矛盾，因此自古便有“女子氣多血少”的說法。這里的氣是指肝氣，肝郁氣滯在女性中極其普遍，因此肝氣困脾的證候在婦科常見病中幾乎廣泛存在。
研發(fā)前景
現(xiàn)代藥理研究表明，本方對(duì)消化系統(tǒng)作用廣泛，具有消炎利膽，增加膽汁分泌和排泄的作用；能促進(jìn)胃排空，增加腸蠕動(dòng)；可改善肝細(xì)胞的炎性水腫，對(duì)抗肝損傷；此外，對(duì)心律失常也有治療作用。
本方現(xiàn)代臨床運(yùn)用十分廣泛，可用于慢性肝炎、膽囊炎、膽石癥、肋間神經(jīng)痛、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、胃炎、膽汁反流性胃炎、胃腸神經(jīng)官能癥、腸易激綜合征、便秘、脂肪肝、反流性食管炎、功能性消化不良、慢性萎縮性胃炎、酒精性肝病、郁病、失眠、偏頭痛、心臟神經(jīng)官能癥、心律失常、膽心綜合征、附件炎、輸卵管阻塞、急性乳腺炎等。
由于本方針對(duì)病證清晰，且患者人數(shù)眾多，如制成中成藥，可以和許多其他方劑合用，應(yīng)用范圍廣泛，具有良好的應(yīng)用前景。比如，臨床與四物湯同用，可以針對(duì)女性氣多血少的病理特點(diǎn)，廣泛用于婦科，治療手足不溫、月經(jīng)不調(diào)等，其開發(fā)前景不可限量。
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