1 對(duì)辛開苦降法的認(rèn)識(shí)及在溫?zé)岵≈委熤械倪\(yùn)用
葉天士繼承仲景等前賢經(jīng)驗(yàn)，在《臨證指南醫(yī)案》中強(qiáng)調(diào)“辛以開之，苦以降之”“以苦降其逆，辛通其痹”，并認(rèn)為“苦能驅(qū)熱除濕，辛能開氣宣濁”，精當(dāng)?shù)仃U發(fā)了辛開苦降法的配伍機(jī)理，拓寬了其臨床使用范圍［3］。葉氏將此法進(jìn)一步細(xì)化為輕苦微辛法、苦辛泄肝法、苦辛開結(jié)(散痞)法、苦辛平胃法、苦辛瀉濁法、苦辛瀉熱法、苦辛平?jīng)_法等法。在苦辛通用的基礎(chǔ)上有平?jīng)_、平胃、瀉熱、瀉濁、泄肝、開結(jié)等功能的細(xì)化，且增加了去陳腐散郁積之功，將其用于溫病和雜病［4］。葉天士師古而不泥古，于辛開苦降法理論的指導(dǎo)下，化裁出多個(gè)治療脾胃及濕熱諸疾的瀉心湯類方，并靈活運(yùn)用烏梅丸等方治療溫?zé)岵 ?/p>
1.1 瀉心湯類方的運(yùn)用 正如葉天士弟子云：“先生借用半夏瀉心湯，減去守中之品，取補(bǔ)以運(yùn)之，辛以開之，苦以降之，與病情尤為允協(xié)?！比缬冒胂臑a心湯，有時(shí)加附子，用附子瀉心湯有時(shí)減去大黃，卻加人參、干姜、半夏。指出：“辛可通陽(yáng)，苦能清降”“苦寒能清熱除濕，辛通能開氣宣濁。”認(rèn)為瀉心方并不限于痞證。在戴元禮“諸瀉心方取治濕熱最當(dāng)”的啟示下，得出“濕熱非苦辛寒不解”的臨床體會(huì)，從而擴(kuò)大了對(duì)濕熱病通治的范圍。不墨守“寒熱互結(jié)，上熱下寒”之說(shuō)，揭示要掌握“清邪之中，必佐扶正”“熱邪宜清，胃陽(yáng)亦須扶護(hù)”的治療規(guī)律?！杜R證指南醫(yī)案》用瀉心法主治的60個(gè)案例，選用瀉心湯類方用于痰熱痹阻的痞證，用于濕熱內(nèi)結(jié)、肝風(fēng)犯胃等導(dǎo)致的嘔吐，用于濕熱阻滯的反胃，用于上不能食且下不得便的關(guān)格，用于酒熱郁傷與暑穢外侵的胃痛，用于濕熱瘧疾或瘧疾的某一階段，用于濕熱痢疾，用于情志所傷而致肝胃不和，用于厥陰熱證吐蛔，用于濕熱內(nèi)陷、神識(shí)如蒙，用于濕熱困脾的脾癉、濕熱郁阻中焦的肢厥［5］?？梢娙~天士
加減瀉心湯多用于治療溫?zé)嵝再|(zhì)的疾病。
1.2 烏梅丸的應(yīng)用 《臨證指南醫(yī)案·卷三·木乘土》芮案中分析烏梅丸加減方有“姜、椒、歸須氣味之辛，得黃連、川楝之苦，仿《內(nèi)經(jīng)》苦與辛合能通能降；芍藥酸寒能泄土中木乘，又能和陰止痛；當(dāng)歸血中氣藥，辛溫上升，用須力薄……”的論述。華岫云在評(píng)述嘔吐癥時(shí)有“今觀先生之治法，以泄肝安胃為綱領(lǐng)，用藥以苦辛為主，以酸佐之……但觀仲景烏梅丸法，概可知矣”的論述?？梢娙~天士在化裁烏梅丸時(shí)仍多保留其辛開苦降的方義。烏梅丸化裁方除木乘土、痞、嘔吐、吐蛔、痙厥、泄瀉、癥瘕等門有所涉及外，暑病中出現(xiàn)2次，瘧疾中出現(xiàn)3次，可見葉天士亦化裁苦辛酸的烏梅丸用于溫?zé)岵〉闹委煛?/p>
2 創(chuàng)用輕苦微辛法用于溫?zé)岵〉闹委?/strong>
輕苦微辛法亦即開泄法，開泄藥用苦辛、辛苦相合，藉宣暢氣機(jī)而達(dá)到通降之目的，故在一般概念上也屬于“苦辛通降”這一治法范疇［6］。葉天士根據(jù)溫?zé)岵〉奶攸c(diǎn)，將辛開苦降法理論與“輕可去實(shí)”理論相結(jié)合，提出輕苦微辛的概念，從而豐富發(fā)展了苦辛法，為治療溫?zé)岵√峁┝诵碌乃悸放c方法。
2.1 來(lái)源 《外感溫?zé)崞穭?chuàng)造性地提出溫病的衛(wèi)氣營(yíng)血辨證體系，并為濕熱辨證打下基礎(chǔ)。如“吾吳濕邪害人最廣”，說(shuō)明葉天士對(duì)濕邪致病危害人體相當(dāng)重視。他又講：“在人之體，脘在腹上，按之痛或自痛或痞脹，當(dāng)用苦泄……若苔白不燥，或黃白相兼，或灰白不渴，慎不可亂投苦泄。其中有外邪未解，里先結(jié)者，或邪有未伸者，或素屬中冷者，雖有脘中痞悶，宜從開泄，宣通氣滯，以達(dá)歸于肺，如近俗之杏、蔻、橘、桔等，是輕苦微辛、具流動(dòng)之品?！北径握撌鰪陌Y狀、病機(jī)、病理、治法、用藥等方面完整全面地說(shuō)明了輕苦微辛法的使用原則［7］。
2.2 作用機(jī)理 輕苦微辛是一種完整的配伍，配伍后的作用及功效，即開泄、宣通氣滯以達(dá)歸于肺，謂“肺主一身之氣化”，肺氣得宣，“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”，氣滯得以宣通則肺氣宣降之功復(fù)常，則上中二焦之氣機(jī)得運(yùn)，而諸癥乃消。實(shí)是指通過(guò)開宣肺氣，宣通氣滯，化濕(痰)泄邪，使邪有出路的一種治法［8］，這正是輕苦微辛法作用機(jī)理所在。
2.3 藥物選擇 輕苦微辛含義為藥性微苦微辛，氣味俱薄，不能重濁，以輕可去實(shí)。所用藥物多為輕苦微辛、輕靈流動(dòng)，藥偏苦溫［9］，如葉天士所說(shuō)近俗之杏、蔻、橘、桔等，是輕苦微辛、具流動(dòng)之品，但輕苦微辛藥物的選擇絕非僅此幾味，通過(guò)對(duì)《臨證指南醫(yī)案》明確提出的輕苦微辛方的藥物分析得出最常用的藥物依次為梔子(5次)、杏仁(4次)、桑葉(3次)、瓜蔞皮(3次)、豆豉(2次)、郁金(2次)、浙貝母(2次)，紫蘇梗、薄荷梗、薏苡仁、降香等亦可選用。另外并非大苦、大辛、大熱不可用，只是藥量宜輕，亦可加以炮制，如炒半夏、制半夏、淡黃芩、沖枳實(shí)汁等在葉天士輕苦微辛方中均有出現(xiàn)。
2.4 臨床應(yīng)用 《臨證指南醫(yī)案》中多次出現(xiàn)“開泄”，其中有9次為輕苦微辛之開泄法，通過(guò)整理歸納可以得出輕苦微辛法主要治療的溫?zé)嵝约膊榭人浴責(zé)?、痢等；《臨證指南醫(yī)案》中明確以“微苦微辛”為治法治則來(lái)說(shuō)明組方用藥的亦有9處，涉及咳嗽、吐血、肺痹、風(fēng)溫等病；此外還有“清肅上焦氣分”“治上可以通痹”“當(dāng)開上焦”“當(dāng)清理上焦”“辛潤(rùn)以理氣分”“當(dāng)開氣分”“以輕劑清降”“治手太陰”等40余條治法治則的論述，通過(guò)對(duì)其后方劑與典型的輕苦微辛方的對(duì)比分析得出這些論述實(shí)為輕苦微辛法，只是表述不同而已；還有一些條文雖沒有出現(xiàn)相關(guān)論述，但所列方劑卻屬典型的輕苦微辛方。
3 結(jié)語(yǔ)
葉天士師古而不泥古，完善了辛開苦降法的理論內(nèi)涵，擴(kuò)大了辛開苦降法的應(yīng)用范圍，豐富了溫?zé)岵〉闹畏ā⒅蝿t。葉天士之后溫病學(xué)家尤其是吳鞠通和王孟英更是承葉天士運(yùn)用苦辛法治療溫?zé)岵〉慕?jīng)驗(yàn)，將苦辛法用于溫?zé)岵〉闹委?，使其成為治療溫?zé)岵〉幕敬蠓ā?/p>
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