2010年12月12日夜。黑龍江謝某提供一病案——
馬X,女，65歲。患者昨日一夜不明原因未眠。今天感覺(jué)頭昏無(wú)力，腿軟。鼻子、口、肛門、前陰、后背像冒火一樣的感覺(jué)，同時(shí)感覺(jué)身體像往外冒風(fēng)，怕冷，小便黃少，口干不喜飲，無(wú)汗，兩脅脹痛，胸部發(fā)熱，左側(cè)腋下感覺(jué)發(fā)熱酸痛，心前區(qū)悶痛，大便正常。右寸脈沉緩，關(guān)沉滑，尺脈沉；左脈沉小無(wú)力，來(lái)盛去衰感覺(jué)。舌苔薄白舌質(zhì)粉紅胖大，中有裂紋，不痛。
討論中的補(bǔ)充：心不煩躁；失眠前沒(méi)有這些癥狀，以前就睡眠不好，但是沒(méi)有這次重；體格虛胖，不腫；精神有點(diǎn)萎靡；以前用過(guò)含阿膠的藥就睡不著。
爭(zhēng)論：有說(shuō)三陽(yáng)合病者，怕冷——太陽(yáng)證；兩脅脹痛——少陽(yáng)證；便少口干——陽(yáng)明證。主張小柴胡湯合黃連阿膠湯加減；如果考慮飲，加茯苓；惡風(fēng)，加黃芪、桂枝。
有說(shuō)是太陽(yáng)少陽(yáng)合病，里有停飲者，用柴胡桂枝（干姜）湯或小柴胡合真武湯，或小柴胡合麻黃附子細(xì)辛湯；有的主張葛根湯加小柴胡加石膏、梔子者，不一而足。
有說(shuō)是水熱互結(jié)者，不該用阿膠，因其滋膩助濕。
有說(shuō)是心腎不交，陰陽(yáng)不調(diào)，氣血逆亂；或上焦有水，中焦有熱，下焦缺乏津液者，但未出治法。
有人以少陽(yáng)化熱論治，并出處方：柴胡24克，黨參30克，黃芩15克，炙草15克，梔子15克，豆豉15克。因口干無(wú)惡心，去半夏加花粉15克。
有人抱怨：病歷書寫不規(guī)范，術(shù)語(yǔ)含糊不清，容易誤診。筆者認(rèn)為這是常事，這個(gè)抱怨也有道理。
個(gè)人的片面意見：首先反對(duì)三陽(yáng)合病的說(shuō)法。雖有惡寒（怕冷）情況，覺(jué)得并不是太嚴(yán)重的。如果嚴(yán)重，怎么不見浮緊脈或浮緩脈？都是里證的脈象。沒(méi)有口苦咽干脈弦，寒熱往來(lái)。默默不欲飲食等少陽(yáng)證之一，因此又反對(duì)以少陽(yáng)證論治。唯一的胸脅脹痛，我認(rèn)為綜合所有的情況分析，懷疑是水飲作禍。至于心前區(qū)悶痛，當(dāng)從陽(yáng)明證論治，勉強(qiáng)站的住腳（也可作為“心下有水氣”理解）。沉脈主里，緩主濕，滑主痰（盡管這里的痰癥不明顯），就是沒(méi)有沉弦脈，不然痰飲之癥就明顯了。舌苔白潤(rùn)，舌體大，口干不喜飲，小便黃少，九竅發(fā)熱“冒火”，脈沉緩滑——主里有飲；心前區(qū)屬胃，“胃不和則臥不安”，“九竅不和皆胃病”，我們都是初學(xué)者，不妨把這里的“胃”字權(quán)當(dāng)陽(yáng)明證講——確立為陽(yáng)明證。
大家?guī)缀醵家恢抡J(rèn)為有水飲。濕與水飲痰濁同源同性質(zhì)，均為陰邪。飲為陰邪就不可能從表發(fā)汗驅(qū)除（除非有脈浮的表征現(xiàn)象），發(fā)汗則傷津液或者亡陽(yáng)。那就是吳鞠通所說(shuō)的“治濕不利小便，非其治也”。但是應(yīng)該注意到，患者有口干但不欲飲，舌有裂紋，九竅有“冒火”癥狀，已現(xiàn)津傷液虧之證。滋陰則助濕，利水則傷陰，這就是陽(yáng)明證的陰傷停水證，就是豬苓湯證。
至于阿膠的助陰礙濕的滋膩之性，我注意到豬苓湯中阿膠用量應(yīng)該是所有藥中最少的。它甘平潤(rùn)滑，又有滑石的監(jiān)制，主治煩渴不得臥，兼滋津液以潤(rùn)燥，是它在此方中的主要作用。
原文：陽(yáng)明篇（226）條：“若脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。”少陰篇（319)條原文：“少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之。”都是脈浮，渴欲飲水或咳而嘔渴，應(yīng)該說(shuō)我的歪理還是經(jīng)不起推敲的，純粹是牽強(qiáng)附會(huì)。我希望有人站出來(lái)駁倒我，使我真正的學(xué)點(diǎn)東西?？上В?dāng)時(shí)并沒(méi)有一人站出來(lái)反駁。原文是說(shuō)，豬苓湯主治陰虛并水熱互結(jié)的癥候，而我主要依據(jù)小便不利、心煩不得眠等陰虛主證提出以豬苓湯為主的治療方法，意在利水育陰兼顧泄熱。如果背部與胸脅等處發(fā)熱脹痛能作為我懷疑飲停胸脅的證據(jù)之一，那我不由得大吃一驚：要再好好學(xué)一學(xué)有關(guān)懸飲的辨證論治，以及苓桂術(shù)甘湯、小半夏加茯苓湯等的方證運(yùn)用。
附：豬苓湯的組成方解與臨床應(yīng)用——
原方五藥各一兩，后世依照現(xiàn)在的習(xí)慣，除了二苓各12克以外，其余各為10克，阿膠劑量不能大過(guò)其它任何一藥。淡能滲濕 ，寒可勝熱。二苓甘淡，滲 脾胃膀胱之濕；澤瀉咸寒以利小便；滑石淡寒，體重降火，氣輕解肌，通行上下表里之濕；阿膠甘平潤(rùn)滑，主治煩渴不眠，兼滋津液以潤(rùn)燥。五味合用，共收養(yǎng)陰清熱，滲利水濕之功。除主治陰傷停水證外，臨床可用于——
1、加茵陳治濕熱黃疸之口渴尿黃者；
2、加蒲公英、車前子，治療急性尿路感染；
3、加大薊、小薊，治療血尿澀痛者；
4、加白茅根，治療急性腎炎而陰虛者；
5、加薏仁、敗醬草、金銀花，治療陰下腫痛或見膿血者；
6、豬苓用量至30-50克，可試用于泌尿系之惡性腫瘤；
7、以白術(shù)、桂枝易滑石、阿膠即五苓散，用于太陽(yáng)病膀胱蓄水證。
