胸痹心痛病以胸悶痛, 或連及左肩、脅下、后背, 甚則胸痛徹背、喘息不得臥, 并伴隨乏力、氣短的一種臨床疾病, 其臨床癥狀與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中冠狀動脈粥樣硬化性心臟病即冠心病相似。冠心病由冠狀動脈粥樣硬化導(dǎo)致管致管腔狹窄以致血運障礙引起心肌灌溉不足, 心肌缺血、缺氧、或壞死的臨床綜合征。雖然中醫(yī)學(xué)中沒有“冠心病”這一病名的記載, 但是根據(jù)兩者的發(fā)病、臨床癥狀及演變轉(zhuǎn)歸, 可知早在兩千前中醫(yī)學(xué)中已有關(guān)于“冠心病”的記載, 將其歸納為“胸痹”“心痛”“真心痛”等范疇。漢·張仲景在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈篇》中提出“胸痹心痛”這一病名, 以“陽微陰弦”為病因病機, 并對其進行“辨證論治”, 所運用的理法方藥對后世提供了指導(dǎo)。
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“胸痹心痛”之源流
著眼古今歷代古籍所記, 關(guān)于胸痹心痛的分類有廣義、狹義之分。廣義上的心痛, 包括“九心痛”“胃脘痛”等多種分類方法, 涵蓋廣, 涉及多種疾病, 又將心痛當(dāng)做胸痛重復(fù)論述, 因此我們這里僅論述以胸悶痛, 或連及肩胛、后背, 氣短為主的胸痹心痛之證。
“心痛”最早記載于《五十二病方》。中醫(yī)奠基之作《黃帝內(nèi)經(jīng)》中多有提及, 并對其有詳細的論述, 如《靈樞·五邪》曰:“邪在心, 則病心痛”, 又如《素問·藏氣法時論篇》曰:“心病者, 胸中痛, 脅支滿, 脅下痛, 膺背肩胛間痛, 兩臂內(nèi)痛”。后漢·張仲景在其論著《傷寒雜病論》中首次提出“胸痹心痛”的病名, 并在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈篇》設(shè)立專篇對其病因病機及辨證論治進行詳細討論, 確立了“陽微陰弦”為基本病機;根據(jù)不同的臨床表現(xiàn), 開立了通陽宣痹為主的栝蔞薤白白酒湯方、瓜蔞薤白半夏湯、枳實薤白桂枝湯等十余首方劑, 為后世醫(yī)家治療本病奠定了基礎(chǔ)。宋元金時代在此基礎(chǔ)上, 常以芳香、辛溫之品, 配伍益氣、養(yǎng)血、溫陽、滋陰之品, 兩者相互為用。明清時期對本病認識進一步提升, 明·徐勇誠在《玉機微義》中將本病分為虛實兩端, 清代各醫(yī)家注重瘀血在本病發(fā)生發(fā)展的作用, 王肯堂在《證治準(zhǔn)繩》應(yīng)用大量的桃仁、紅花等活血化瘀藥, 王清任《醫(yī)林改錯》提出血府逐瘀湯以活血化瘀, 行氣止痛之法治療胸部, 深刻影響后世醫(yī)家。
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著眼脈象，以“陽微陰弦“為特征
《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》原文記載:“夫脈當(dāng)取太過不及, 陽微陰弦, 即胸痹而痛, 所以然者, 責(zé)其極虛也。今陽虛知在上焦, 所以胸痹、心痛者, 以其陰弦故也?！边@里描述的“陽微陰弦”實為脈候, 同時心、肺屬上焦, 左寸口脈指心, 右寸口脈指肺, 故以尺寸部位分陰陽得到后世大多數(shù)醫(yī)家的認同, “陽微”即是指寸脈沉細。另張仲景在《傷寒論·平脈法第二》中指出:“何謂陽不足?答曰:假令寸脈微, 名曰陽不足;……何謂陰不足?答曰:假令尺脈弱, 名曰陰不足。”故“陰弦”即是指尺脈弦緊。
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著眼病機，以“陽微陰弦“為本
本病基本病機為“陽微陰弦”, 本虛標(biāo)實之證, 《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈篇》曰:“夫脈當(dāng)取太過不及, 陽微陰弦, 即胸痹而痛, 所以然者, 責(zé)其極虛也。今陽虛知在上焦, 所以胸痹心痛者, 以其陰弦故也”。文中“陽微陰弦”是張仲景對本病病因病機的高度概括。
“陽微”即心陽虛弱、上焦陽氣不足, “陰弦”即陰寒、痰瘀等邪氣, 上乘于胸, 而成痹, 發(fā)生心痛,即為“胸痹, 胸中陽微不運, 久則陰乘陽位, 而為痹結(jié)也” (《類證治裁·胸痹》) ?！靶年柼摗庇刹∥辉凇靶摹钡牟∥灰睾汀瓣柼摗钡牟⌒砸貥?gòu)成, 其作為本病基本的證候要素, 越來越受到重視。病位“心”, 在《素問·臟氣法時論篇》記載“心病者, 胸中痛”, 《圣濟總錄》又云:“兩乳之中, 鳩尾之間”;病性要素“陽虛”, 《醫(yī)門法律·中寒門》記載“胸痹心痛, 然總由陽虛”。
心位于上焦, 為清陽匯聚之所, 諸陽皆受氣于胸, 主血脈, 推動血液的運行, 心若正常發(fā)揮其生理功能, 需要依賴心中陽氣的推動和溫煦作用, 使血液在脈中運行, 周循全身, 周而復(fù)始, 循環(huán)往復(fù), 如環(huán)無端, 發(fā)揮濡養(yǎng)作用;正如仍應(yīng)秋所言:“心的首要功能是主陽氣, 其次是主血液”, 心生理功能若發(fā)生病變, 首當(dāng)其沖的就是心陽受損, 胸陽不能坐鎮(zhèn)于上發(fā)揮陽氣的推動和溫煦功能, 無法行氣血, 血停為瘀,成有形之邪, 即“心陽不振, 脈絡(luò)不利, 而致血瘀”, 瘀阻脈道、氣機, 閉阻心脈, 不通則痛, 發(fā)為胸痹, 同時, “瘀血阻絡(luò)……久則耗氣傷陽”, 進一步耗損心陽。
《靈樞·邪客》曰:“心者, 五臟之大主, 精神之所舍也”, 心為五臟六腑之主, 各臟腑需依賴心的活動發(fā)揮其生理功能。心屬火居于陽位, 內(nèi)藏君火, 上即可助肺主氣行水, 又可助脾輸布津液, 下能溫膀胱助氣化水液, 溫腎陽主水, 同時溫通三焦化氣行水, 輸布津液、血、氣。若心陽虛弱, 胸陽不振, 功能失調(diào), 推動無力, 必然造成各臟腑對津液的輸布、代謝紊亂, 津液內(nèi)聚, 聚液成飲, 飲凝為痰, 痰痹經(jīng)脈, 脈道失利, 血滯則瘀。津血同源, 痰以津為源, 瘀以血為本, 痰濁、瘀血既是病理產(chǎn)物, 又是致病因素, 兩者相互影響、相互轉(zhuǎn)化, 同為本病的病理因素, 痰是瘀的起始, 瘀是痰的歸宿, 痰瘀互結(jié), 上乘于心, 痹阻心脈。
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論治不離“陽微陰弦”之準(zhǔn)繩
胸痹心痛患者臨床發(fā)病往往是發(fā)作期與緩解期交替出現(xiàn), 初始階段或發(fā)作期以實證為主, 緩解期以虛證為主, 但初始階段或發(fā)作期的患者, 也多具有心悸、乏力、氣短、畏寒等虛證, 所以心陽虛存在于本病的發(fā)生、發(fā)作、轉(zhuǎn)歸各階段。如只根據(jù)表面癥狀, 求一時之效, 單用活血化瘀、補氣化痰, 并不能達到治病求本的目的。所以治療本病要以“心陽虛”為出發(fā)點, 首先, 以溫補之藥溫通心陽, 振奮胸陽, 助心中之陽氣, 發(fā)揮推動和溫煦血液的功能, 同時加強同為上焦肺的宣發(fā)肅降、朝百脈、主治節(jié), 鼓動血液在脈中的循行, 使血血運有常, 不至血瘀于道;心陽旺, 可下溫脾、腎及膀胱之陽, 促進津液的正常輸布與代謝, 即為“陽光普照, 陰霾自散”之寓, 此法以補為通, 通寓于補, 補通共施, 相輔相成, 故補陽而不留邪, 使血血行受道, 痰瘀自消;攻邪而不傷正, 啟門以驅(qū)寇, 標(biāo)本兼治。
張仲景在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈篇》中多次應(yīng)用溫通心陽, 活血化瘀之法治療本病, 在本篇中常用以通陽散結(jié)、行氣祛痰為法治療痰濁輕者的栝蔞薤白白酒湯, 有以通陽散結(jié)、祛痰寬胸為法治療痰濁輕者的栝蔞薤白半夏湯, 以及以溫陽下氣, 消痞散結(jié)為法的枳實薤白桂枝湯等方劑, 仲景在本篇中依據(jù)不同患者的各自臨床癥狀, 選擇合適的方劑并酌情加減, 取得顯著的臨床療效, 并為后世醫(yī)家提供治療本病的思路。
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