我被問得很“煩”的一個問題是：“醫(yī)生，我痛風了，能不能吃非布司他？”我說“煩”其實是量詞，代表“多”的意思。這個問題被問得實在是多了，也就萌生了想好好探討的想法。

非布司他是降尿酸藥物的代表，我們?nèi)粘Ｋ熘挠袆e嘌醇、非布司他、苯溴馬隆、丙磺舒等，這些藥物對于痛風患者而言并不陌生。

包括消炎鎮(zhèn)痛藥物在內(nèi)的痛風藥物及其分類

降尿酸的藥物根據(jù)作用不同，一般分為三類：一類是以別嘌醇、非布司他、奧昔嘌醇、托匹司他為達標的抑制體內(nèi)尿酸生成的尿酸生成抑制藥；一類是苯溴馬隆、丙磺舒、苯磺唑酮等促進體內(nèi)尿酸排泄的促尿酸排泄藥；另一類就是拉布立酶、普瑞凱希等補充尿酸氧化酶的促進尿酸分解藥。促進尿酸分解的藥物目前均為低等動物的尿酸氧化酶，而人尿酸氧化酶暫時沒有研發(fā)成功，因為動物尿酸氧化酶在人應(yīng)用后過敏反應(yīng)發(fā)生率高，因相應(yīng)抗體產(chǎn)生后失效率高，所以并未大量應(yīng)用于臨床。

當我們了解非布司他是抑制尿酸生成的藥物的代表后，也就明白非布司他在痛風治療降尿酸中有其局限性。劉醫(yī)生提醒大家：“并不是所有的痛風患者都適用于非布司他，也不是所有的尿酸生成增多型患者都適用于非布司他?！?/p>

非布司他是降尿酸常用藥物

高尿酸血癥分尿酸生成增多和排泄減少型，不同的類型用藥不同

我們的身體每天排泄約700mg左右的尿酸，其中約500mg的尿酸會通過腎臟隨著尿液一起排出，人體內(nèi)儲存的尿酸約為1200mg左右。為了能夠保證體內(nèi)存在一定量的尿酸，尿酸的生成和排泄就要保持一定的平衡。

一般來說，如果人體尿酸池中的尿酸超過1500mg，血液中的尿酸就會超過420μmol/L，也就是患上高尿酸血癥。高尿酸血癥主要有三種類型：

• 第一種類型是尿酸排泄能力低下型。也就是說尿酸的生成是正常的，但是尿酸的排泄功能較差，就導(dǎo)致了體內(nèi)尿酸過剩，一般來說痛風患者中有60%屬于這種類型。
• 第二種是尿酸生成增多型。這種類型和尿酸排泄能力低下型的相反，也就是說尿酸的排泄能力正常，但生成尿酸的量過多，導(dǎo)致體內(nèi)尿酸過剩，一般來說有10%痛風患者屬于這種類型。
• 第三種是混合型。這種類型就是尿酸生成過多和尿酸排泄減少都有，因為在過量產(chǎn)生尿酸的同時，排泄能力較差，導(dǎo)致體內(nèi)尿酸過剩，這種類型的痛風患者有30%。

高尿酸血癥的三種類型

高尿酸血癥是痛風的生化基礎(chǔ)，如果人體血尿酸值一直高于420μmol/L，尿酸就會出現(xiàn)結(jié)晶，沉淀在關(guān)節(jié)及尿路等部位。沒有癥狀的時期是無癥狀高尿酸血癥期；如果放任不管，那么就有可能某一天在關(guān)節(jié)處沉淀的尿酸結(jié)晶突然引發(fā)炎癥，出現(xiàn)劇烈的疼痛，這就是急性痛風發(fā)作。

急性痛風發(fā)作一次就不會結(jié)束，很少有痛風患者初次發(fā)作痛風后再不發(fā)作的，如果一直保持高尿酸值狀態(tài)，一般1~2年后會再次出現(xiàn)急性痛風性關(guān)節(jié)炎，之后發(fā)作頻率越來越高，在這個階段間歇期和發(fā)作期就會反復(fù)出現(xiàn)。

高尿酸血癥與痛風的關(guān)系和由來

當痛風已經(jīng)發(fā)作或者尿酸超過540μmol/L時，就需要采用藥物治療，而不同的降尿酸藥物針對的類型不同。

非布司他主要是應(yīng)用于尿酸生成過多和混合型的痛風患者。一般來說，具體要用哪種藥就要先了解自己屬于哪種情況。如何知道自己屬于哪種類型呢？需要進行24小時尿尿酸檢測。具體檢查方法是：

• 采集尿液：低嘌呤飲食5日后，從早上7時到隔日早上7時，24小時內(nèi)尿液完全收集，將24小時尿液盛入容器中；
• 測量尿量：測量蓄積的全部尿量，用棍子等充分攪拌，取10ml左右放入小瓶中，扔掉剩下的那部分；
• 化驗?zāi)蛞海?/strong>及時送醫(yī)院，告訴醫(yī)生一天的尿量并請其化驗。醫(yī)生通過測量這部分尿的尿酸濃度推算出一天尿酸排泄量。

每日尿酸排泄量（mg）=尿酸濃度（mg/l）×每日尿量，尿酸排泄＞0.51mg/(kg·h)，尿酸清除率≥6.2ml/min屬于尿酸生成過多型；尿酸排泄＜0.48mg/(kg·h)，尿酸清除率＜6.2ml/min屬于尿酸排泄減少型；尿酸排泄＞0.51mg/(kg·h)，尿酸清除率＜6.2ml/min屬于混合型。

作為尿酸生成抑制藥，一般來說別嘌醇和非布司他都可以使用，主要針對的是尿酸生成過量型的痛風及高尿酸血癥患者。其中別嘌醇是最早被當做治療痛風的藥物，但是這類藥物可能發(fā)生超敏反應(yīng)，對腎臟的負擔比較大，所以腎功能較差的患者要根據(jù)肌酐清除率減少用量。當高風險基因檢測或腎功能不全患者不能使用別嘌醇時，就需要換用非布司他等藥物。

非布司他降尿酸的機制與別嘌醇不同，但也會有潛在心血管風險

對于痛風患者而言，需要耐心長期服藥。如果服用降尿酸藥物一段時間后，痛風不再發(fā)作；此時千萬不能停藥，因為一旦停藥血尿酸不久后就會再度升高，痛風也會不定時再度發(fā)作。

如果曾經(jīng)發(fā)作過急性痛風關(guān)節(jié)炎，那么就要開始嘌呤飲食控制、戒酒、健康的生活習慣和進行降尿酸治療。理想的血尿酸值是長期穩(wěn)定在360μmol/L以下，臨床治療痛風一般需要達到的目標是：盡快終止急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作；防止關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)；糾正高尿酸血癥，防止因尿酸鹽沉積于腎臟、關(guān)節(jié)等引起的并發(fā)癥；取出或溶解關(guān)節(jié)沉積的尿酸鹽結(jié)晶或痛風石；預(yù)防和治療糖尿病、肥胖、高血壓、血脂異常、痛風性腎病等并發(fā)癥。

不同抗痛風藥物的作用機制

當經(jīng)過檢查確定痛風及高尿酸血癥類型屬于尿酸合成增多型，非布司他就成為可供選擇的藥物。非布司他屬于一線降尿酸藥物，是噻唑菌羧酸衍生物，其分子結(jié)構(gòu)和別嘌醇有本質(zhì)區(qū)別。非布司他主要通過非競爭脊柱與黃嘌呤氧化酶結(jié)合，抑制黃嘌呤氧化酶活性，抑制尿酸的生成。

作為特異性黃嘌呤氧化酶抑制藥，非布司他能抑制還原型，也能抑制氧化型的黃嘌呤氧化酶，因此較小的劑量就能發(fā)揮黃嘌呤氧化酶抑制作用，另外一方面，非布司他不干擾嘌呤和嘧啶的合成。

和別嘌醇相比，非布司他主要在肝臟代謝，合并有腎病或腎結(jié)石也可以使用，相比之下的優(yōu)勢包括：對輕中度腎功能不全這可以正常使用，不需要調(diào)整劑量；老年痛風患者也可以正常使用；非布司他與其他藥物之間的相互作用小；對別嘌醇超敏反應(yīng)的患者對非布司他耐受性良好；非布司他半衰期長達5~8小時，可以每天1次服藥。

非布司他也不是絕對安全的藥物，使用藥物都有風險所以需要遵醫(yī)囑

但是，劉醫(yī)生還是要說，非布司他不是萬用藥。只是對于腎功能不全的尿酸生成增多型患者或混合型痛風患者而言，非布司他是比較好的選擇；輕中度腎功能不全患者無需調(diào)整劑量，重度腎功能不全(GFR＜30ml/min)患者可以使用，但應(yīng)避免大劑量使用。但是其也存在有潛在的問題，主要包括：

• 常見不良反應(yīng)：該藥會出現(xiàn)頭痛、腹瀉、背痛、關(guān)節(jié)痛、皮疹、轉(zhuǎn)氨酶升高等不良反應(yīng)，多數(shù)較輕不會出現(xiàn)超敏反應(yīng)，不會出現(xiàn)別嘌醇可能導(dǎo)致的致死性剝落性皮炎。
• 可能造成肝損傷：該藥主要通過肝臟代謝，在肝的代謝產(chǎn)物為非活性物質(zhì)，49%通過腎排泄，45%經(jīng)過糞便排泄，輕中度肝損傷患者可以使用，重度肝損傷患者不建議使用；3.5%的人服用本藥后轉(zhuǎn)氨酶升高，用藥過程中出現(xiàn)疲乏、厭食、黃疸、尿色加深或右上腹不適，就要檢測血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、堿性磷酸酶和總膽紅素等肝功能，當血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）超過正常值上限3倍，就要暫停用藥。

• 藥物相互作用：該藥雖然藥物相互作用少，但是與硫唑嘌呤、巰嘌呤合用可使以上藥物的血漿濃度升高，增加骨髓抑制的風險；與茶堿合用可使茶堿的血漿濃度升高；也就是說接受硫唑嘌呤、巰嘌呤、茶堿等治療患者要禁用該藥。
• 藥物心血管風險：對于痛風伴心血管疾病史的患者，非布司他造成如心血管死亡、非致命性心肌梗塞、非致命性中風等心血管不良事件發(fā)生率與別嘌呤醇相當，由FDA要求而發(fā)起的大型試驗CARES發(fā)現(xiàn)，在合并主要心血管疾病的痛風患者中，非布司他的心血管死亡率和全因死亡率高于別嘌醇。所以有高血壓、耐糖量異?；蛱悄虿　⒏咧Y、冠心病、腦卒中、心力衰竭等心腦血管危險因素和心血管疾病的痛風患者服用前要慎重評估，在降尿酸期間要監(jiān)測心腦血管風險，監(jiān)測內(nèi)容應(yīng)包括心肌梗死（MI）、卒中以及肝功能受損的癥狀和體征。

非布司他和別嘌醇組的研究主要終點事件發(fā)生率

世上沒有任何一種藥物絕對安全，服用非布司他也不能過于隨意

這世上哪有一種藥物是絕對安全的呢？據(jù)劉醫(yī)生所知是沒有的，所以“是藥三分毒”這句話還是有道理的。雖然非布司他作為一種通過了FDA的藥物也是世界各地風濕學會推薦的一線降尿酸藥物，但是劉醫(yī)生還是不建議自行服用，原因在于：首先自行用的藥物真假難辨；其次在沒有查清自己屬于尿酸生成和排泄問題前自行服藥還是不妥；最后是非布司他也有不良反應(yīng)和相關(guān)風險，需要醫(yī)生評估。

非布司他適用于尿酸腎呈增多和腎尿酸清除率下降的高尿酸血癥合并痛風患者的長期治療，尤其適合別嘌醇不能耐受和有禁忌、別嘌醇治療不達標的患者，但是在用藥上還是有相關(guān)的注意事項：

使用非布司他時要考慮藥物的劑量和應(yīng)用時機

• 無癥狀高尿酸血癥患者不建議使用非布司他：非布司他藥物說明書及《高尿酸血癥和痛風治療共識》指明非布司他適用于痛風患者的高尿酸血癥，而不推薦其用于無癥狀的高尿酸血癥。這是因為非布司他降低身體血液中的尿酸水平較快，有可能讓已經(jīng)形成的尿酸鹽結(jié)晶溶解，誘發(fā)身體關(guān)節(jié)組織損傷出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致急性痛風發(fā)作。

痛風患者常規(guī)降尿酸治療也會出現(xiàn)溶晶痛

• 使用非布司他治療時建議同時使用預(yù)防用藥：我們建議痛風急性期不要采用降尿酸治療，而采用消炎鎮(zhèn)痛治療；間歇期采用降尿酸治療，一般治療方案為消炎鎮(zhèn)痛藥物+堿化尿液藥物+降尿酸藥物。在痛風間歇期患者血尿酸水平長期升高，尿酸鹽在關(guān)節(jié)內(nèi)外大量沉積，當血尿酸下降過快，尿酸鹽結(jié)晶大量溶解，將引起痛風反復(fù)發(fā)作也就是溶晶痛出現(xiàn)，所以建議采用小劑量秋水仙堿或非甾體抗炎藥預(yù)防痛風發(fā)作。預(yù)防治療至少1個月，如果急性痛風發(fā)生在3個月內(nèi)或存在痛風石、慢性痛風性關(guān)節(jié)炎和痛風性腎病，那么就需要持續(xù)用藥來預(yù)防。

急性痛風期和間歇期降尿酸藥物應(yīng)用同時需要消炎鎮(zhèn)痛預(yù)防用藥

• 初始降尿酸使用非布司他建議從小劑量開始：非布司他一般口服，每天1次用藥，而且服藥不受食物和胃酸的影響。但是為了避免出現(xiàn)溶晶痛的情況，可以先從20mg開始，如果2~4周后血尿酸沒有明顯下降，那么劑量可以增至40mg，最大劑量不能超過80mg。般來說尿酸水平每月下降60-120μmol/L為佳。
• 合并慢性腎臟疾病根據(jù)肝腎功能情況加減量：Ccr30~89ml/min的輕中度腎功能不全的患者和Child-PughA、B級輕中度肝功能不全者不需要改變劑量。一般常用劑量為20~80mg，CKD4-5期患者非布司他推薦起始劑量為20mg/d，最大劑量40mg/d。對于嚴重腎衰的患者應(yīng)該減量使用；若有胸悶、胸痛、心慌等不適，應(yīng)該停用并評價心血管并發(fā)癥。

肝功能評分

• 建議使用非布司他治療時使用保肝保腎中藥：非布司他主要通過肝臟代謝，肝臟不僅參與蛋白質(zhì)、脂肪、糖類等物質(zhì)的代謝，也參與藥物、酒精、毒物的代謝。為了避免肝腎功能受到藥物的影響，可以采用抗炎保肝保腎的藥物合理聯(lián)用。劉醫(yī)生推薦采用中藥或中成藥根據(jù)不同的病情和病因而定。一般取得療效者，可以根據(jù)病情逐漸減少保肝保腎用藥量。

無論非布司他還是其它降尿酸藥物，我的建議是用藥務(wù)必和醫(yī)生商討，綜合考慮降尿酸的因素、不良反應(yīng)和適應(yīng)癥等進行藥物治療。

那有患者也會常問這樣的話題：“我用降尿酸的藥物治療，吃藥到底要吃多久呢？”不同病情的患者，降尿酸的目標值不一樣：有痛風石、慢性痛風性關(guān)節(jié)炎、腎功能不全患者降到300μmol/L以下；無痛風石的痛風患者，血尿酸降到360μmol/L以下。但是降尿酸是一件需要堅持的事情，而且是緩慢進行的事情，所以不要輕易停藥。

痛風患者依從性較差，見到尿酸降下來就停藥，這樣很容易讓痛風反復(fù)發(fā)作

至于停藥時間，我的建議是如果急性痛風不再發(fā)作，血尿酸達標并維持目標值，身體維持良好的狀態(tài)，那么可以逐步減停藥。當血尿酸低于目標值60μmol/L以下時，劑量可酌情遞減20mg/天；當血尿酸值持續(xù)穩(wěn)定在目標值以下6個月，劑量可酌情遞減20mg/天；當血尿酸值繼續(xù)維持6個月，劑量可以再次酌情遞減。如此直到停藥，但是停藥后還需要繼續(xù)監(jiān)測尿酸水平，如果尿酸再次升高到目標值以上，就需要再次用藥。

總而言之，痛風是一種生活方式病，藥物治療不可或缺，但非藥物治療是基礎(chǔ)，如果平時不注意控制好飲食、運動、作息、精神狀態(tài)，藥物治療恐怕也難以達到想要的效果。

痛風治療需要非藥物和藥物治療相結(jié)合

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