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嚴(yán)重過敏反應(yīng)是指機(jī)體在接觸過敏原后突發(fā)的、嚴(yán)重的、可危及生命的全身性過敏反應(yīng)。其主要的臨床特征為快速出現(xiàn)威脅生命的呼吸系統(tǒng)或/和循環(huán)系統(tǒng)問題，大部分情況下會(huì)出現(xiàn)皮膚粘膜系統(tǒng)癥狀。

嚴(yán)重過敏反應(yīng)通常在患者接觸過敏原后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)作。部分患者會(huì)發(fā)生雙相反應(yīng)，即患者初次發(fā)作的癥狀緩解后，在接觸過敏原的情況下嚴(yán)重過敏反應(yīng)的癥狀再次發(fā)作。雙相反應(yīng)的發(fā)作間隔時(shí)間范圍為數(shù)分鐘至數(shù)天。還有小部分患者發(fā)生遲發(fā)性嚴(yán)重過敏反應(yīng)，即在接觸過敏原后數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)發(fā)作。

僅有皮疹或瘙癢算不上嚴(yán)重過敏反應(yīng)

依據(jù)患者表現(xiàn)，對(duì)嚴(yán)重過敏反應(yīng)的嚴(yán)重性按下表進(jìn)行分級(jí)，以患者出現(xiàn)的最嚴(yán)重的癥狀為準(zhǔn)。不同級(jí)別的處理是不同的。

當(dāng)患者發(fā)生疑似嚴(yán)重過敏反應(yīng)后，應(yīng)立即撥打急救電話或送至附近醫(yī)院，并應(yīng)當(dāng)尋求在場(chǎng)或附近的醫(yī)務(wù)工作者幫助。在醫(yī)務(wù)工作者到來前，應(yīng)盡可能迅速脫離過敏原，平臥。如果有嘔吐，應(yīng)保持頭部偏向一側(cè)并清除異物，以防止誤吸嘔吐物導(dǎo)致窒息。

嚴(yán)重過敏反應(yīng)救治過程中應(yīng)對(duì)心臟、血壓、呼吸、血氧飽和度實(shí)施密切監(jiān)護(hù)。對(duì)于嚴(yán)重過敏反應(yīng)患者，當(dāng)發(fā)生氣道水腫或支氣管痙攣而導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸困難時(shí)，應(yīng)考慮氣管插管或氣管切開，緊急情況下對(duì)成人可行環(huán)甲膜穿刺。

對(duì)于Ⅱ級(jí)及以上的嚴(yán)重過敏反應(yīng)患者，腎上腺素是救治的首選藥物。

H₁受體拮抗劑可作為嚴(yán)重過敏反應(yīng)救治的二線用藥，主要用于緩解皮膚黏膜癥狀，不作為搶救藥物使用。Ⅰ級(jí)反應(yīng)患者可予口服，Ⅱ級(jí)反應(yīng)及以上患者在給予腎上腺素?fù)尵群罂捎杩诜蜢o脈滴注。

短效β₂受體激動(dòng)劑可作為嚴(yán)重過敏反應(yīng)救治的二線用藥，有支氣管痙攣、呼吸困難、喘鳴的患者可吸入短效β₂受體激動(dòng)劑。

糖皮質(zhì)激素可作為嚴(yán)重過敏反應(yīng)救治的二線用藥。口服或靜脈注射糖皮質(zhì)激素可能會(huì)降低發(fā)生雙相反應(yīng)或遲發(fā)相反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)；若患者出現(xiàn)持續(xù)的支氣管痙攣，可考慮霧化吸入或靜脈給予糖皮質(zhì)激素。

液體復(fù)蘇可用于嚴(yán)重過敏反應(yīng)伴循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定的患者，液體用量一般為20mL/kg，根據(jù)患者情況調(diào)整劑量。

時(shí)機(jī)：腎上腺素應(yīng)在患者被確診為Ⅱ級(jí)及以上的嚴(yán)重過敏反應(yīng)后盡早使用。

途徑：對(duì)于Ⅱ、Ⅲ級(jí)反應(yīng)患者，應(yīng)首選肌內(nèi)注射腎上腺素；對(duì)于胃腸系統(tǒng)癥狀難以緩解的Ⅰ級(jí)反應(yīng)患者也可考慮肌內(nèi)注射腎上腺素。肌內(nèi)注射腎上腺素的部位為大腿中部外側(cè)。對(duì)于已發(fā)生或即將發(fā)生心跳和/或呼吸驟停的Ⅳ級(jí)反應(yīng)患者，應(yīng)靜脈注射腎上腺素；對(duì)發(fā)生Ⅲ級(jí)反應(yīng)且在ICU內(nèi)/手術(shù)期間已建立靜脈通路并得到監(jiān)護(hù)的患者，可靜脈注射腎上腺素。對(duì)于Ⅱ、Ⅲ級(jí)反應(yīng)患者，靜脈注射/肌內(nèi)注射腎上腺素2-3次后，或ICU內(nèi)/手術(shù)期間已建立靜脈通路并得到監(jiān)護(hù)后，可靜脈滴注腎上腺素；對(duì)于Ⅳ級(jí)反應(yīng)患者，癥狀改善但未完全緩解時(shí)，可考慮靜脈滴注腎上腺素。不推薦在嚴(yán)重過敏反應(yīng)的緊急救治中皮下注射腎上腺素。

肌內(nèi)注射劑量和濃度

劑量：腎上腺素按0.01mg/kg體重給予，14歲及以上患者單次最大劑量不超過0.5mg，14歲以下患者單次最大劑量不超過0.3mg；

濃度：1mg/mL(1:1000)，等同于1mL:1mg規(guī)格的腎上腺素注射液濃度；5-15min后效果不理想者可重復(fù)給藥。

靜脈注射劑量和濃度

劑量：Ⅲ級(jí)反應(yīng)：14歲以上兒童及成人0.1-0.2mg，≤14歲兒童2-10μg/kg；Ⅳ級(jí)：14歲以上兒童及成人0.5-1mg，≤14歲兒童0.01-0.02mg/kg

濃度：0.1mg/mL(1:10000)，即將現(xiàn)有1mL:1 mg規(guī)格的腎上腺素注射液稀釋10倍；3-5 min后效果不理想者可重復(fù)給藥。

靜脈滴注劑量和濃度

劑量：3-20μg/(kg·h)

濃度：0.1-0.004mg/mL(1:10000-1:250000)，即將現(xiàn)有1mL:1mg規(guī)格的腎上腺素注射液稀釋10-250倍。

腎上腺素使用禁忌證

在危及生命的嚴(yán)重過敏反應(yīng)緊急救治中，腎上腺素的使用沒有絕對(duì)禁忌證；但對(duì)于有心血管疾病史的患者和老年患者應(yīng)權(quán)衡利弊謹(jǐn)慎使用。

腎上腺素不良反應(yīng)的應(yīng)對(duì)

為防范使用腎上腺素所產(chǎn)生的不良反應(yīng)，應(yīng)盡量避免不必要的靜脈給藥；靜脈使用腎上腺素時(shí)應(yīng)注意控制濃度，并進(jìn)行持續(xù)心臟、血壓、呼吸、血氧飽和度的監(jiān)測(cè)。發(fā)生腎上腺素局部不良反應(yīng)時(shí)，可使用酚妥拉明進(jìn)行局部浸潤(rùn)注射。

附圖：

本文整理自2019年4月藥物不良反應(yīng)雜志出版的《嚴(yán)重過敏反應(yīng)急救指南》推薦意見。該指南是在國(guó)家衛(wèi)健委醫(yī)療管理服務(wù)指導(dǎo)中心的指導(dǎo)下由多個(gè)相關(guān)學(xué)會(huì)和機(jī)構(gòu)合作制訂的循證指南。該系列推薦意見先于全文而發(fā)布，以使臨床盡快得到關(guān)于嚴(yán)重過敏反應(yīng)急救的指導(dǎo)，同時(shí)征求對(duì)該指南的反饋意見。

原文引用信息：

李曉桐，翟所迪，王強(qiáng)，王育琴，尹佳，陳玉國(guó)，陳榮昌，張洪君，楊克虎，李天佐，鄭亞安，馬青變，劉芳，崔暢，鄭航慈. 《嚴(yán)重過敏反應(yīng)急救指南》推薦意見[J]. 藥物不良反應(yīng)雜志社, 2019, 21(2): 85-91.