姜建國辨治慢性肝病經(jīng)驗
作者/孫泠風、姜璐等
審定/曲夷 ⊙ 編輯/李文英
導讀：姜建國教授善于運用辨證論治思維方法診治慢性肝病?？偨Y其經(jīng)驗，臨床辨證思維以脾臟為核心，多種病位傳變，治療主次分明；濕熱常郁氣分，肝病涉及血分，治療隨證而變；組方用藥注重慢病特點，靈活運用劑型，善于從治未病出發(fā)處治。提出四段療法原則，為慢性肝病的臨床治療提供了有益的啟示，值得進一步研究。本期與大家分享其臨床驗案，以期擴展慢性肝病診療的臨證思路和方法。
慢性肝病多由急性肝炎久治不愈，病程超過半年而成；也有感染病毒后起病隱匿，發(fā)現(xiàn)時已為慢性肝病。其歸屬于中醫(yī)學雜病黃疸、脅痛、郁證等范疇，或溫病濕溫，具有交互傳染、病程長、病情纏綿、易反復等特點。山東中醫(yī)藥大學博士生導師、著名傷寒專家姜建國教授，在長期臨床工作中對慢性肝病的辨治有獨到的臨床思路和用藥特色，療效顯著。茲將其經(jīng)驗介紹如下。
1 以脾臟為核心，多種病位傳變，治療主次分明
姜建國教授認為，慢性肝病以脾臟為核心，病變涉及多個臟腑?！鹅`樞·經(jīng)脈》篇言：“脾所生病者……黃疸，腸澼”。仲景論黃疸病提出“脾色必黃，瘀熱以行”。即黃為脾之本色，脾蘊濕熱，逐漸侵及血分，脾濕與瘀熱相合，泛于肌膚則生黃疸?；诖耍愿尾〉谋孀C應聚焦在脾。正如山田業(yè)廣《金匱要略集注·黃疸病》所說：“疸有五，五疸之起，源于脾胃，故谷疸為五疸之主病，余常從《金匱》細考之，撮其大要，疸之主因，不出四字，四字者何？脾寒胃熱也?！?/span>
脾胃與肝膽同居中焦，臟腑間邪氣交感傳變，脾胃的濕熱影響肝膽，肝膽濕熱亦可影響脾胃，致肝膽脾胃濕熱合病。所以有觀點認為黃疸的核心病位在肝膽，主要病機是肝膽濕熱，膽汁外溢，發(fā)為黃疸。但無濕不黃，脾是生濕之源，又是運化之主，慢性肝病初期應以脾為辨治的核心。為此，姜建國教授臨證常以黃芪、茯苓、白術、薏苡仁、陳皮健脾燥濕滲濕藥等為基礎組方。
2 濕熱常郁氣分，肝病涉及血分，治療隨證而變
姜建國教授認為慢性肝病的初期病機常在氣分，又涉血分。所謂在氣分，如脾胃濕熱、脾虛濕困、肝脾不調(diào)、肝脾濕熱等。姜教授認為以上諸證應施以健脾利濕、清利濕熱、肝脾同調(diào)等法。用藥需注意補而勿滯，謹防呆鈍而礙運；疏而勿過，防比理氣而傷正。
濕熱常涉血分，姜建國教授以《金匱要略》黃疸病之“脾色必黃，瘀熱以行”和《傷寒論》“瘀熱在里，身必發(fā)黃”為理論依據(jù)，認為本病脾濕常涉血分，并有血瘀、血熱、血毒之分，故立法中常有活血、涼血、解毒之治。
所謂涉血，指兩種情況：一種是在氣分證治中，沒有任何血分的脈癥指征；另一種是在氣分證治中，已經(jīng)兼見血分脈癥。后一種情況，治療氣分兼治血分屬于正常。對于前一種情況，姜教授認為也應同樣兼治血分，只是血分藥的用量要適宜。最常用的藥物有白芍、丹參、牡丹皮、郁金、虎杖等。
方隨法立，姜教授自擬將軍湯為治療慢性肝病的基本方，是方以四君子湯、茵陳蒿湯、四逆散為基礎加減化裁而成。主要藥物有黃芪、茯苓、白術、茵陳、梔子、大黃、虎杖、柴胡、枳實、白芍、丹參、田基黃、靈芝、枸杞子、炙甘草等。方中黃芪、白術、茯苓補氣健脾，加強運化，燥濕滲利，以杜絕發(fā)黃之根源，體現(xiàn)治病必求于本。茵陳蒿湯為清熱利濕退黃的代表方，茵陳是治療黃疸的專藥，氣味輕清，用量宜大。梔子與大黃屬于對藥配伍，梔子通利小便，從前陰利濕退黃；大黃活血化瘀、利膽退黃、蕩滌腸胃，從后陰泄?jié)嵬它S。如此前后分消，取效較快。濕熱過重，則加虎杖、田基黃、半枝蓮等。四逆散主理氣解郁，柴胡疏肝解郁，主升；枳實破氣散結，主降，二者一升一降，調(diào)節(jié)氣機；芍藥，《神農(nóng)本草經(jīng)》言其“味苦平，主邪氣腹痛，除血痹，破堅積寒熱，疝瘕，止痛，利小便，益氣”，姜教授認為芍藥主在養(yǎng)肝血，通血痹，意在調(diào)“體陰”而有利于“用陽”；甘草益脾緩急、調(diào)和諸藥。
3 注重慢病特點，靈活運用刑型，善于從治未病出發(fā)
姜建國教授認為肝病緩解期、遷延型肝炎及乙肝病毒攜帶者，常常無癥狀或癥候隱匿，而易被患者和醫(yī)生忽視，往往因驟然停藥或棄藥不治，導致病情反復發(fā)作，最終不可收拾。這也是中醫(yī)臨證易出現(xiàn)的誤區(qū)。結合此時患者的具體病情，運用張仲景的“差后勞復”理論，防止乙型肝炎差后復發(fā)，是提高慢性肝病療效非常重要的方法和手段，亦體現(xiàn)了中醫(yī)學“治未病”的思想。為此，姜教授提出“乙肝四段療法”。
隱匿期(第一段)療法：即乙肝病毒攜帶或遷延性肝炎，此時患者癥狀隱匿，類似“平人”。結合中醫(yī)體質(zhì)學說，根據(jù)患者的濕熱、肝郁、脾虛、瘀血等體質(zhì)傾向，突破無證可辨的窘?jīng)r，以將軍湯為基本方加減，關鍵是根據(jù)“丸者緩也”的理念，改湯為丸，進行“未病先防”的預防性治療。
發(fā)作期(第二段)療法：即乙型肝炎急性發(fā)作，轉氨酶異常，出現(xiàn)肝區(qū)疼痛、黃疸、倦怠乏力、嘔惡納呆等脈癥。此時根據(jù)常見證型辨證論治，必須用湯劑求速效，因為“湯者蕩也”。以將軍湯加減，迅速控制病情，減少肝臟的損害。病情較重者，甚至湯丸合用。
緩解期(第三段)療法：肝功能恢復正常水平，諸脈癥消退或減輕，病情處于穩(wěn)定狀態(tài)。參照張仲景太陽輕證小發(fā)汗的治療思路，病輕則治亦輕，采用湯丸交替的治療方法，即將軍湯與將軍丸交替運用。目的是繼續(xù)清除余邪，以防病情復發(fā)加重。
恢復期(第四段)療法：乙型肝炎臨床治愈，各項指標基本正常，脈癥消失。仍然遵照張仲景“差后勞復”的理論，繼續(xù)運用將軍丸善后治療，控制乙肝的復發(fā)。屬于“病后防復”的治未病范疇。
四段療法的關鍵是第一段與第四段，雖然這兩段均用丸劑，均屬于“小治”，但是，其治療意義卻不容忽視。尤其是所體現(xiàn)的“差后勞復”與“治未病”的思想，在乙型肝炎的治療過程中至關重要。
4 病案舉例
譚某，男，40歲，2004年12月15日初診?；颊?999年時患乙型肝炎，經(jīng)治療后停藥，結果出現(xiàn)復發(fā)?，F(xiàn)肝區(qū)不適，納可，小便黃赤，大便不暢，口干。舌暗紅，苔薄白而干，脈弦。1999年查出乙型肝炎，檢查指標ALT 800U , HbsAg(+)，HBV(+)。2004年12月11日查ALT 136 U，ST 146 U , HVA-DNA4.6*107。屬乙型肝炎發(fā)作期。給予湯丸合用。處方一：將軍湯加赤小豆30g、蚤休15g。 30劑，水煎服。處方二：將軍丸5瓶，每次l0g，日1次。
2005年1月12日二診。尿黃赤，舌紅，苔薄黃膩，脈滑。檢查指標ALT 97 U , AST54 U，轉肽酶(r-GT)154 U/L。屬乙型肝炎緩解期。處方一：上方加半枝蓮15g、炒梔子10 g。30劑，水煎服。處方二：將軍丸20瓶，每次l0g，日2次，湯丸交替服用。處方三：肝寧片6盒，每次3片，日3次。
2005年3月16日三診。服藥妥，無明顯不適，小便黃減少。舌尖紅苔薄，脈稍弦。檢查指標ALT23U , AST18U，轉膚酶30U/L，B超示：慢性肝病。處方一：將軍湯加半枝蓮15g、赤小豆30g。30劑，水煎服。處方二：將軍丸15瓶，每次l0g，日3次。湯丸交替服用。處方三：肝寧片4瓶，服法同上。2005年5月16日四診，藥后平妥，無不適感，納可，二便可，舌淡紅苔薄，脈稍弦。復診查ALT16 U, AST16 U。屬乙肝恢復期。處方一：將軍丸30瓶，每次l0g，日2次。處方二：肝寧片12瓶，每次3片，日3次。
2005年8月24日五診。舌脈可，余無異常。檢查指標ALT17U , AST1U , HVA-DNA118*103；HBsAg（-），抗-HBS（+）。處方：將軍丸30瓶，每次l0g，日2次。囑禁酒、免疲勞、調(diào)情志。
按：患者1999年時患乙型肝炎，經(jīng)治療后停藥，2004年復發(fā)，說明善后的預防性治療存在問題。本次發(fā)病，發(fā)作期屬于肝郁、濕熱混合型，用將軍湯疏肝清熱利濕，急蕩其實邪，以控制病情。到了緩解期，則湯丸交替服用，以穩(wěn)定病情。配以中成藥肝寧片(長春海外制藥集團有限公司，標準來源WS3-B-2525-97，國藥準字Z22026154，主要成分為斑蝥、糯米、紫草)?；謴推趧t單用將軍丸善后，以防復發(fā)。本例服用將軍丸達一年之久，經(jīng)多次復查，肝功能始終正常。本病具有病程長、易復發(fā)的特點，故治療時不可急功近利，重視緩治防復，遵循“隨證治之”的原則。
【文章來源】
本文摘自《山東中醫(yī)雜志》，2015年1月，孫泠風、姜璐、譚志敏、郭良清、呂翠霞，《姜建國辨治慢性肝病經(jīng)驗》。由“齊魯傷寒名家姜建國工作室”微信平臺編輯分享，轉載請保留版權信息，注明作者與出處，禁止其他網(wǎng)站及個人匿名轉載。
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