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概要
何為腹脹？腹脹了怎么辦？腹脹是以腹部脹滿，觸之無形，或兼有疼痛為特點(diǎn)的病證。腹脹一證在《內(nèi)經(jīng)》中稱之為“腹脹”、“?脹”、“腹?jié)M”、“中滿”、“腑氣滿”。
病因病機(jī)
多因飲食停滯胃腸，阻滯氣機(jī)；或因情志抑郁，氣滯郁結(jié)所致----責(zé)之于胃腑氣實(shí)，屬實(shí)證。或因素體脾臟虛弱，氣機(jī)壅滯；或因脾臟虛弱，水飲不化，成為正虛邪實(shí)之證----責(zé)之于脾臟氣虛，屬虛證。故清代醫(yī)家柯韻伯提出了“實(shí)則陽明，虛則太陰”之說，提示了太陰脾與陽明胃臟腑之間的相互關(guān)系，高度概括了脾胃的病變規(guī)律。
腹?jié)M辨證
《素問·至真要大論》曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾”，主要說明凡以水濕聚留而引起的浮腫、腹?jié)M者，大都屬于脾臟疾病，多由脾失健運(yùn)，水濕停滯所致。故《素問·臟氣法時(shí)論》提出了：“脾病......虛則腹?jié)M腸鳴”，提示了脾氣虛，運(yùn)化水飲失職，飲邪阻滯胃腸，而成腹?jié)M腸鳴。當(dāng)脾胃氣機(jī)不暢，斡旋失職，清陽不升，濁陰不降，可見《素問·陰陽應(yīng)象大論》所言之：“濁氣在上，則生?脹”（?者，大也，邪氣脹肉之意）之象。所以，在《傷寒論注》則提出了“蓋腹?jié)M嘔吐是太陰陽明相關(guān)證”。
綜合上述，說明腹?jié)M之證跟太陰脾與陽明胃有著一定的相關(guān)聯(lián)系，是辨證腹?jié)M疾病不可忽略范疇之一。
辨虛實(shí)
腹?jié)M有虛實(shí)，《本經(jīng)疏證》言：“脹滿而按之痛者為實(shí)，不痛者為虛”，《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》曰：“病者腹?jié)M，按之不痛為虛，痛者為實(shí)?！保毒霸廊珪芬嗵岢隽耍骸翱砂凑邽樘?，拒按者為實(shí)”。腹?jié)M何以“按之不痛者為虛”？因?yàn)檎龤獠蛔?，脾虛氣聚，虛氣痞塞脹滿，并非有形的實(shí)邪充斥，故雖見腹?jié)M而按之可助脾氣運(yùn)轉(zhuǎn)，氣機(jī)得通，通則不痛，即或疼痛，但按之痛減，且喜熱熨。何以按之“痛者為實(shí)”？有形實(shí)邪（宿食、瘀血、水飲、痰熱、蟲積等）或?qū)崯嵩锸禾N(yùn)結(jié)胃腸，不按固然要痛，按之腹痛更甚，且痛甚于滿，脹滿無堿輕之時(shí)。不通則痛也。
案例
1. 陽明腑實(shí)兼太陽證（厚樸七物湯）
王某，女，7歲，2013年4月1日就診。
主訴：感冒咳嗽兩天。因受風(fēng)而致咳嗽，干咳無痰，鼻塞流清涕，惡風(fēng)，伴有脘腹脹滿疼痛，拒按，大便質(zhì)干，日一行，納寐可，小便調(diào)。舌紅，苔白根厚膩，脈浮滑數(shù)。證屬里實(shí)已成，復(fù)感外邪。治以表里雙解，方用厚樸七物湯加味。
處方：厚樸6g，枳實(shí)6g，熟軍3g（后下），桂枝6g，甘草6g，白芍6g，杏仁9g，紫苑9g，百部9g，生姜4片，大棗5枚。
服藥3劑，脘腹脹滿痊愈，大便日一行，質(zhì)可，咳嗽亦基本消失。
按語：厚樸七物湯見于《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病篇》，由厚樸三物湯合桂枝湯去芍藥組成。厚樸三物湯治療腹?jié)M痛便閉之里證，主治“陽明熱結(jié)氣閉證”，重用厚樸八兩，厚樸倍大黃，是以氣藥為君，以厚樸、枳實(shí)專泄胃腸壅滯之氣，以大黃瀉熱通便。全方治療陽明熱結(jié)氣滯不通而脹滿者。桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，解肌透表，因原方治療腹?jié)M而不痛，故去芍藥。本證兼有腹痛，故仍保留芍藥以緩急止痛之效。
厚樸七物湯治療腹?jié)M表里同病，腹?jié)M與發(fā)熱（兼表證）并見者，筆者臨證常用于小兒外感發(fā)熱多因停食著涼引起者（小兒胃腸感冒），“內(nèi)傷食滯，外感表邪”，用之每獲收效。
2. 陽明里實(shí)兼少陽證（大柴胡湯）
葛某某，女，50歲，2014年6月2日就診。
主訴：脘腹脹滿疼痛1月余，食后加重?；颊咦允鲆蚪?strong>情緒緊張，導(dǎo)致脘腹脹滿疼痛，食后加重，伴有噯氣矢氣多，口干口苦，時(shí)烘熱汗出，大便2日一行，質(zhì)干量少，解之費(fèi)力，小便可。舌暗紅，苔黃，脈沉弦。證屬陽明少陽合病。治以和解少陽兼瀉下陽明腑實(shí)，方用大柴胡湯。
處方：柴胡15g，枳實(shí)15g，白芍15g，黃芩10g，半夏10g，熟軍10g（后下），生姜4片，大棗5枚。
服藥7劑。諸癥皆緩，自覺脘腹脹痛明顯減輕，噯氣減，大便2日一行，質(zhì)可。后調(diào)理1周乃愈。
按語：本方為小柴胡湯去人參、甘草之補(bǔ)益，加大黃、枳實(shí)、芍藥攻里而成，亦是小柴胡湯與小承氣湯兩方加減合成，是以和解為主而兼瀉下并用的方劑。其配伍，既不悖少陽禁下的原則，又可表里同治，使少陽、陽明雙解，可謂一舉兩得。柴胡、黃芩以疏泄少陽郁熱；大黃、枳實(shí)內(nèi)瀉陽明熱結(jié)，行氣消痞；芍藥柔肝緩急止痛；半夏、生姜和胃降逆止嘔；大棗和中并調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏和解少陽，內(nèi)瀉熱結(jié)之功。
本方是治療少陽陽明并病的代表方。臨床以往來寒熱、胸脅苦滿、心下滿痛、嘔吐、便秘、苔黃、脈弦數(shù)有力為辨證要點(diǎn)。常用于急慢性膽囊炎、膽石癥、急慢性胰腺炎、急慢性胃腸炎、胃及十二指腸潰瘍、神經(jīng)性嘔吐、腸梗阻以及某些皮膚病等屬少陽陽明合病者。
屬于“實(shí)胖”之體型，腹部充實(shí)，按壓有力，伴有心煩失眠便秘者。大柴胡湯體現(xiàn)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說的天然的胃腸動(dòng)力藥（脹滿），用于胃腸功能障礙及炎癥。天然的解痙鎮(zhèn)痛藥，用于膽囊炎、膽結(jié)石、胰腺炎患者。天然的脂類代謝調(diào)節(jié)劑，用于代謝紊亂綜合癥患者（高脂血癥與肥胖者）。
3. 太陰脾虛兼氣滯證（厚姜半甘參湯）
尹某，女，34歲。2012年1月11日初診。
主訴：胃脘及腹部脹滿多年，近日加重?；颊叱Ｒ蝻嬍巢还?jié)致胃脘及腹部脹滿，噯氣后舒，脘腹脹滿以晚間明顯加重，口干口苦，四肢怕冷，寐差，常年便秘，自服通便靈一周2次。舌紅胖齒痕、苔黃厚，脈沉細(xì)無力。證屬脾虛不運(yùn)，氣機(jī)壅滯。治以健脾和中，行氣除滿。方用厚姜半甘參湯+半夏瀉心湯加減。
處方：厚樸25g，半夏10g，炙甘草10g，香櫞10g，黃連12g，黃芩10g，干姜10g，太子參10g，生姜8片。
服藥7劑。藥后脘腹脹滿口苦等皆緩。2012年3月12日 腹脹消失，大便轉(zhuǎn)常，丸藥善后。
按語：《傷寒論》太陽病篇66條文：“發(fā)汗后，腹脹滿者，厚樸生姜半夏甘草人參湯主之?！焙窠敫蕝委熞?strong>脘腹脹滿食后或晚間明顯為特征的疾病。臨床可見：大腹脹滿，朝輕暮重，重時(shí)不喜溫按，舌淡胖有齒痕，苔厚膩，脈沉右弦。脾主大腹，大腹脹滿；自然界和人體的陽氣晝?nèi)粘渥惆頋u衰，故腹?jié)M表現(xiàn)為朝輕暮重；重時(shí)以邪盛為主，故不喜溫按。
厚姜半甘參湯主治脾虛氣滯所致的腹脹（虛三實(shí)七之證）。方中君以厚樸（半斤），溫中化濕，行氣消脹；配以人參補(bǔ)中益氣，則消中有補(bǔ)，胃氣得復(fù)，脹滿自除（補(bǔ)三消七之法）。《醫(yī)宗金鑒》：“厚樸半斤姜半斤，一參二草也需分，半夏半升善除滿，脾虛腹脹此方真”。
相傳張錫純曾治一少婦腹脹食不化，短氣，處以苓桂術(shù)甘湯加厚樸2兩，病家自作主張，將厚樸加至8兩，才覺舒適，可見厚樸用至24克甚至更大是完全可行的！《傷寒名醫(yī)驗(yàn)案精選》：一人患腹脹，一醫(yī)處以厚姜半甘參湯，服后腹脹依然，乃請(qǐng)陳慎吾老大夫高診。陳老認(rèn)為處方恰當(dāng)，但劑量不適。原方不變，只將厚樸由9克增至18克，黨參炙甘草由9克減至3克，服后其脹霍然而除。蓋陳老增厚樸之量在于消脹除滿，減參草之量是恐其助滿礙中，頗洞仲景之旨。
原方厚樸為8兩，人參為1兩，厚樸與人參比例為8:1，但人參再少也并非可有可無，這是虛脹的治療原則！山東中醫(yī)藥大學(xué)李克紹教授對(duì)此有深刻見解?！跋硨捗浰?，只有在胃腸消化功能不算太虛的情況下，才能發(fā)揮作用。如胃腸虛弱程度已很嚴(yán)重，只能先健補(bǔ)脾胃。不能奢望撇開胃腸功能，單靠一包神曲麥芽就把食物消化掉。”本方多應(yīng)用于反復(fù)吐利或反復(fù)應(yīng)用大量理氣破氣藥物誤治傷正以后的腹脹滿，如慢性腸炎、慢性胃炎、功能性消化不良等。
4. 太陰脾虛兼停飲證（外臺(tái)茯苓飲）
袁某某，女，21歲。2013年2月4日初診。
主訴：脘腹脹滿伴惡心欲吐3年余，嘔吐病史2年余。
患者身體羸瘦，脘腹脹滿以食后為重，喜溫喜按。納少，食多則脹，惡心嘔吐，腸鳴，口干微苦，偶有反酸，大便1-2日一行，便質(zhì)稀軟，心慌乏力。舌淡紅胖苔薄白，脈細(xì)。
處方：外臺(tái)茯苓飲合小柴胡湯加減
茯苓15g，黨參10g，生白術(shù)30g，炙甘草6g，枳實(shí)10g，陳皮6g，白芍10g，當(dāng)歸15g，川芎10g，柴胡15g，黃芩10g，半夏10g，生姜4片，大棗5枚。
2013年3月13日：藥后脘腹脹滿明顯緩解，嘔吐未作，惡心腸鳴諸癥亦緩。原方加減治療月余而愈，隨診未發(fā)。
按語：外臺(tái)茯苓飲見于《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》附方，治療“心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸間虛，氣滿，不能食，消痰氣，令能食。”患者嘔吐日久，必傷胃氣，故見羸瘦乏力。中虛日久，則痰飲內(nèi)生，飲停心下，阻滯氣機(jī)，則見脘腹脹滿納呆食少等證。方中茯苓、人參、白術(shù)健脾益氣，助運(yùn)水濕，使痰飲得化；枳實(shí)、陳皮理氣除滿；重用生姜散寒止嘔。諸藥相伍，“消痰氣，令能食”。外臺(tái)茯苓飲常用于吐后，中焦虛寒，飲停心下之腹脹滿伴心下痞滿（或胸滿）兼見噯氣、納差食少等功能性腹脹。
外臺(tái)茯苓飲與旋覆代赭湯均為常用的治胃良方。本方證亦常有噫氣，但患者以噫氣為快，且大便多溏，與旋覆代赭湯證苦于噫氣不除、大便虛秘者顯異。
外臺(tái)茯苓飲與半夏瀉心湯同治心下（胃脘）痞滿。但本方證為脘腹脹滿（胃脘與腹部均脹滿），半夏瀉心湯證為單純胃脘（心下）痞滿；本方用于單純里虛寒之證，半夏瀉心湯用于上熱下寒之寒熱錯(cuò)雜證。臨證不可不辨。
5. 中虛兼脾寒胃熱證（半夏瀉心湯）
傅某某，女，57歲，2013年1月30日初診。
主訴：胃脘脹痛1月余。患者近1月持續(xù)胃脘脹痛，喜溫按，胃脘稍有熱感，噯氣頻，下肢感涼，乏力，胸悶，心悸，憋氣，納可寐差，多夢(mèng)，二便調(diào)。舌暗紅，苔薄白滑，脈滑。
處方：半夏瀉心湯合香砂六君子湯加味
半夏10g，黃芩10g，黃連6g，干姜9g，黨參10g，炙甘草10g，木香6g，砂仁6g，陳皮10g，茯苓15g，炒白術(shù)10g，紅景天6g，炒棗仁30g，大棗5枚。
藥服7劑，胃脘脹滿大減，下肢感溫，胸悶氣短緩。按上方加減治療一月，癥狀基本消失，半年后隨訪未見復(fù)發(fā)。
按語：患者因胃氣虛弱，中焦斡旋失職，氣滯中焦，升降受阻，而至上熱下寒之證。半夏瀉心湯是治療中氣虛弱，寒熱錯(cuò)雜，升降失常而致胃腸不和的常用方，又是體現(xiàn)調(diào)和寒熱，辛開苦降治法的代表方。臨床應(yīng)用以心下痞滿、嘔吐瀉利、手足寒涼、苔黃為辨證要點(diǎn)。常用于急慢性胃腸炎、胃及十二指腸潰瘍、胃腸神經(jīng)官能癥等屬腸胃不和，寒熱錯(cuò)雜，脾胃虛弱者。
半夏瀉心湯方證的病機(jī)“天氣不降，地氣不升” 。辛開組（夏姜）辛以散之，辛以升之。故以夏姜“辛甘以升地氣” 。苦降組（芩連）苦以泄之，苦以降之，故用芩連“苦味以降天氣”。甘調(diào)組（參草棗）。甘以緩之，甘以補(bǔ)之，甘以調(diào)之（一調(diào)脾胃之陰陽，二調(diào)寒熱之相逆） 。
劉渡舟說：“半夏、干姜辛開而溫，以散脾氣之寒；黃芩、黃連苦瀉而寒，以降胃氣之熱；人參、甘草、大棗甘溫調(diào)補(bǔ)，和脾胃，補(bǔ)中氣，以復(fù)中焦升降功能，此即辛開苦降甘調(diào)之法”。
總結(jié)
腹脹辨治應(yīng)著重于恢復(fù)脾胃正常生理功能，使脾胃之間有著正常的斡旋之效。起著胃以通為補(bǔ)，脾以健為運(yùn)的概念。脾升胃降，則氣機(jī)升降有序，則腹脹自除。
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