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小編導(dǎo)讀

一、黃龍湯治療熱結(jié)便秘案

察某，女，20歲，形體中等略胖，面色黃暗。

2012年9月27日初診

便秘3年余，大便干結(jié)難下，每4～5日排便1次，伴腹脹，口略黏而不苦，舌質(zhì)紅，苔膩偏黃，脈偏弱。納眠均可。

處以大承氣湯加味：生大黃20g，芒硝（沖）10g，枳實(shí)40g，厚樸20g，萊菔子15g。服藥1劑，大便暢快，服完4劑后，1～2日排便1次，略干，舌苔花剝。

11月1日二診

停藥后便干依然，仍腹脹，舌苔花剝，脈無(wú)變化。

改處增液湯加味：玄參30g，生地黃30g，麥冬20g，枳實(shí)20g，白芍100g，火麻仁30g。6劑，煎服，每日1劑。

11月19日三診

服上藥基本無(wú)效，便秘腹脹依舊，舌苔轉(zhuǎn)為黃膩，納佳。

改處黃龍湯：大黃（后下）20g，芒硝（沖）10g，枳實(shí)30g，厚樸20g，萊菔子15g，黨參20g，桔梗5g，當(dāng)歸10g，干姜5g，大棗5g。4劑，煎服，每日1劑。并囑患者養(yǎng)成每日定時(shí)排便的良好習(xí)慣。

2013年1月11日隨訪(fǎng)，便秘已完全治愈。

本案患者因便干、腹脹、苔黃膩而來(lái)診，雖然病程達(dá)3年之久，亦屬實(shí)證，故予大承氣湯，加萊菔子以除脹。方中大黃生用，并配伍芒硝，其瀉下力強(qiáng)，故服藥1劑，即能見(jiàn)效，患者連服4劑，出現(xiàn)舌苔剝脫，恐為傷陰所致，故二診時(shí)予以養(yǎng)陰增液之劑，可能患者就診間隔的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，導(dǎo)致便秘復(fù)作，故養(yǎng)陰增液的同時(shí)，未曾考慮到這一點(diǎn)，故服藥后無(wú)效。三診時(shí)因其便秘腹脹、舌苔黃膩，顯然屬于陽(yáng)明腑實(shí)證，同時(shí)考慮到患者病程較長(zhǎng)，故再配伍黨參、當(dāng)歸、干姜、大棗等益氣養(yǎng)血之品，再加桔梗一味，即成黃龍湯。方證對(duì)應(yīng)，故收佳效。

筆者擅長(zhǎng)使用桔梗，一般用于咯痰不爽者，然黃龍湯中桔梗卻不是取其利咽祛痰之功，而是宣暢肺氣，因肺與大腸相表里，肺氣宣通，腑氣得降，此亦為“提壺揭蓋”之理。

黃龍湯原方用人參，筆者以黨參代之，與當(dāng)歸配伍，能夠補(bǔ)益氣血，增強(qiáng)胃腸動(dòng)力，對(duì)于便秘日久者，配伍補(bǔ)益氣血之品，既能防止瀉下祛邪之品耗傷正氣，又能扶正祛邪，促進(jìn)排便。此外，患者必須養(yǎng)成定時(shí)排便的良好習(xí)慣，這是治療便秘、取得長(zhǎng)期療效的關(guān)鍵。

在此，還想一提的是，在治療過(guò)程中，其舌苔出現(xiàn)明顯的變化，服大承氣湯后，舌苔由膩偏黃轉(zhuǎn)為花剝，服養(yǎng)陰增液之后又轉(zhuǎn)為黃膩，實(shí)際上提示了由實(shí)轉(zhuǎn)虛，再轉(zhuǎn)實(shí)的過(guò)程，如此快的變化速度，就筆者來(lái)看，實(shí)為罕見(jiàn)，故特提一筆以記之。

二、補(bǔ)中益氣湯加枳實(shí)治療便秘案

王某，女，21歲，形體偏胖，圓臉面白。

2011年4月26日初診

自高中開(kāi)始便秘，多方治療不效。常服三黃片以解除排便之苦。高中時(shí)泡服過(guò)3年的大黃，也服過(guò)果導(dǎo)片。前醫(yī)處方：①大黃10g，厚樸6g，枳殼10g，陳皮10g，茯苓15g，澤瀉10g，桂枝6g，炙甘草10g。②大黃10g，厚樸10g，枳實(shí)6g，陳皮15g，澤瀉10g，半夏10g，蒼術(shù)15g，黃柏6g，炙甘草6g，香附15g，知母10g。以上兩個(gè)處方療效均不滿(mǎn)意?？淘\：現(xiàn)每天均能排便，但每次都很少，大便或干或不干，但排便困難，夜尿1次。自述愛(ài)上火，有時(shí)耳痛，口周易起泡，易起痤瘡，冬天怕冷明顯，口渴明顯，苔薄少，有齒痕，脈沉弱。

處以補(bǔ)中益氣湯加枳實(shí)：黨參10g，白術(shù)20g，甘草10g，黃芪20g，升麻6g，柴胡3g，當(dāng)歸10g，陳皮10g，枳實(shí)10g。5劑，煎服，每日1劑。

服5劑藥后排便情況明顯好轉(zhuǎn)，原方繼服10劑，癥已。

便秘是多種原因造成的大便次數(shù)減少或大便難解不暢，大便不暢快包括糞便干燥排出不暢和糞便不干亦難排出兩種情況。正常人的排便習(xí)慣差別很大，這與個(gè)體差異、生活習(xí)慣尤其是與飲食習(xí)慣有關(guān)。一般情況下，飯量稍大的正常人每天排便1～2次，飯量稍小的人則每2～3天1次(只要無(wú)排便困難及其他不適均屬正常)，但大多數(shù)人(約占60%以上)為每天排便一次。

屬于大便干結(jié)難下的患者，這種情況不僅容易辨清，而且往往具有良好的治療效果，大黃、番瀉葉、蘆薈等都是特效藥，這是由大部分醫(yī)生的慣性思維所決定的，思維定式認(rèn)定便秘一定便干，所以目前市場(chǎng)上的通便藥大部分含有以上藥物。

然而，對(duì)于大便不干卻難以解下的，大黃、番瀉葉、蘆薈等卻不對(duì)癥，這種情況大部分屬于氣虛或陽(yáng)虛，對(duì)于年輕女性出現(xiàn)的這種便秘，氣虛所致者絕不在少數(shù)，而且這種情況下，只要用上大黃、番瀉葉等，就能起到治療效果，但如果不服藥，則便秘依舊或更重，久之則損傷脾陽(yáng)而使病情加重。

所以，臨床上，筆者治療便秘時(shí)，首先問(wèn)清大便是否干結(jié)，大便干結(jié)者，屬熱，易治；大便不干而排出不暢者，屬虛，難治，以健脾為主，久服方效。根據(jù)情況，筆者常用參苓白術(shù)散或補(bǔ)中益氣湯，再酌加理氣之品，理氣藥中，枳實(shí)最常用，有時(shí)也用枳殼，此二藥均具有促進(jìn)胃腸道平滑肌蠕動(dòng)的功能。

本例患者大便或干或不干，但排出困難，屬于中氣不足，故予補(bǔ)中益氣湯加枳實(shí)，服15劑即治愈，療效迅速。我曾見(jiàn)過(guò)一例脾虛便秘的患者，服用一個(gè)半月的中藥，才見(jiàn)效的，可見(jiàn)脾虛便秘還是比較難治的。