概 述
不寐亦稱(chēng)失眠，是由心神失養(yǎng)或心神不安所致。以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類(lèi)病證，主要表現(xiàn)為睡眠時(shí)間、深度的不足，輕者入睡困難，或寐而不酣，時(shí)寐時(shí)醒，或醒后不能再寐，重則徹夜不寐。
臨床病案舉隅
（一）肝火擾心證
秦某，女，25歲。1990年3月2日初診。
主訴：失眠1年，加重1個(gè)月。
病史：1年前因事思慮過(guò)久，出現(xiàn)失眠多夢(mèng)。經(jīng)治療時(shí)好時(shí)犯。近個(gè)1月來(lái)，每晚最多睡1個(gè)小時(shí)，再難入睡。心急心煩，納呆，常有噯氣。有時(shí)頭兩側(cè)掣痛。耳中偶有隱痛。小便黃赤，尿時(shí)燒熱，次數(shù)多。月經(jīng)基本正常。
體檢：舌紅苔，黃膩，脈弦?；?yàn)血尿常規(guī)未見(jiàn)異常。
診斷：中醫(yī)：不寐（肝郁化火證）。
西醫(yī)：失眠。
治法：疏肝清熱利濕，佐以安神。
方藥：龍膽瀉肝湯加減。
龍膽草10g，山梔15g，木通10g，香附15g，川芎10g，車(chē)前子（包）12g，柴胡12g，生地黃10g，當(dāng)歸10g，白芍5g，珍珠母（先煎）30g。每日1劑。
服5劑后，頭痛心煩減輕，小便正常，苔薄黃，余癥如前。
重用疏肝柔肝，養(yǎng)心安神之品。
方藥改為：當(dāng)歸15g，山梔10g，丹參30g，香附20g，柴胡15g，淮小麥40g，酸棗仁20g，龍骨（先煎）20g，牡蠣（先煎）20g，甘草12g，大棗6枚，川芎10g，木通5g，白芍30g，服5劑已能入睡五六個(gè)小時(shí)，噯氣已除，胃納好轉(zhuǎn)。此方加減續(xù)服12劑，諸癥皆除。
【按】患者因情志之變，使肝氣郁滯不舒，化火乘脾，濕熱內(nèi)生，循經(jīng)上擾下注，心神不安，諸癥叢生。肝火擾心則失眠多夢(mèng)；氣機(jī)不舒，故心急心煩；乘脾則納呆噯氣；濕熱循經(jīng)脈上擾則頭痛或耳中隱痛，下注則小便燒熱；舌紅苔黃膩，乃濕熱之征。方中龍膽草、山梔清瀉肝火；木通、車(chē)前子清利濕熱；當(dāng)歸、生地、白芍養(yǎng)肝柔肝；柴胡、香附疏暢肝膽；川芎活血行氣止頭痛；珍珠母平肝潛陽(yáng)安神。5劑之后，濕熱已去，改用以疏肝柔肝養(yǎng)心安神為主，中含甘麥大棗湯，緩急和中。
（二）痰熱擾心證
孫某，女，50歲，2013年12月12日初診。
主訴：失眠、多夢(mèng)半年。
病史：半年前生氣后出現(xiàn)失眠多夢(mèng)，坐臥不寧，胸悶脘痞，納食減少，泛惡噯氣，逐漸出現(xiàn)困乏無(wú)力，肌肉消瘦，尿少，大便稍干。曾服用逍遙丸、安神丸、補(bǔ)心丹，效果不佳。近日諸癥加重，月經(jīng)基本常。
體檢：舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。曾作心肝血尿等體檢均正常。
診斷：中醫(yī)：不寐（痰熱內(nèi)擾證）。
西醫(yī)：失眠。
治法：豁痰解郁，安神定志。
方藥：黃連溫膽湯加減。
半夏12g，陳皮12g，茯苓12g，枳實(shí)12g，黃連10g，竹茹12g，龍齒20g，珍珠母20g，磁石20g。7劑水煎服，日1劑。
7劑后失眠已消，精神日漸好轉(zhuǎn)，食欲增加。此方加全瓜蔞12g，丹參12g，酸棗仁12g,予以調(diào)理。
【按】本例由肝氣郁結(jié)，脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，久則化熱，擾動(dòng)心神，耗傷氣血。痰火交結(jié)，遂成不寐。方選黃連溫膽湯加減，清心降火，化痰安中。半夏、陳皮、茯苓健脾化痰；枳實(shí)、黃連、竹茹清心降火化痰；珍珠母、磁石、龍齒鎮(zhèn)心安神。
（三）心脾兩虛證
閆某，男，29歲。2006年6月3日初診。
主訴：1個(gè)月前因準(zhǔn)備投標(biāo)曾勞心及緊張，然在中標(biāo)后卻出現(xiàn)不寐證。
病史：多年前曾發(fā)生失眠，后癥狀改善。1個(gè)月前因準(zhǔn)備投標(biāo)文件及投標(biāo)曾勞心費(fèi)神，工作緊張，然在中標(biāo)之后卻出現(xiàn)入睡困難，夜寐不實(shí)，夜間腦鳴，納呆，每日僅吃飯1次。曾服谷維素、刺五加片、養(yǎng)血安神片無(wú)效。近日連續(xù)服安定后可入睡。大便不干。
體檢：舌質(zhì)暗淡，苔薄白，診脈細(xì)。
診斷：中醫(yī)：不寐（心脾兩虛證）。
西醫(yī)：神經(jīng)功能紊亂。
治法：補(bǔ)益心脾，養(yǎng)血安神。
方藥：歸脾湯加味。
黨參10g，黃芪20g，白術(shù)10g，茯苓10g，茯神20g，半夏10g，陳皮12g，菖蒲12g，遠(yuǎn)志12g，炒棗仁30g，桂圓肉10g，生龍骨20g，生牡蠣20g，肉桂3g，黃連6g，炙甘草6g。水煎服，日1劑。
復(fù)診：服藥5劑，夜眠已恢復(fù)正常，入睡順利，已停服安定。效不更方，加大黃芪用量，加黃精，再服5劑以鞏固療效。
【按】患者為年輕男子，但形體消瘦，疲乏明顯，舌質(zhì)暗淡，脈細(xì)，1個(gè)月前曾有思慮勞倦之事，然事后無(wú)明顯其他誘因出現(xiàn)不寐，其病機(jī)應(yīng)是心脾兩虛。方取歸脾湯加味。方中黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓、甘草補(bǔ)氣健脾，脾氣旺則氣血生化有源，四肢百骸可得充養(yǎng)，精神健旺；酸棗仁、遠(yuǎn)志養(yǎng)心血，安神定志；茯神健脾寧心安神；龍眼肉補(bǔ)心脾，益氣血。半夏、陳皮健脾燥濕；菖蒲化痰開(kāi)竅，養(yǎng)心安神；生龍骨、生牡蠣鎮(zhèn)驚安神；少佐肉桂、黃連以交通心腎，安心神。
（四）心腎不交證
駱某，女，32歲。2005年12月27日初診。
主訴：患失眠、抑郁1年半。
病史：患者失眠受工作壓力大而精神抑郁，失眠，入睡困難，心悸多夢(mèng)，伴頭暈耳鳴，腰膝酸軟，潮熱盜汗，咽干少津，嚴(yán)重時(shí)僅可睡眠1個(gè)小時(shí)，且眠淺易醒，未服西藥，經(jīng)門(mén)診以抑郁癥收入院治療。
體檢：舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。
診斷：中醫(yī)：不寐（心腎不交證）。
西醫(yī)：神經(jīng)功能紊亂。
治法：滋陰降火，交通心腎。
方藥：六味地黃丸合交泰丸加減。
熟地黃12g，山萸肉12g，山藥12g，澤瀉15g，茯苓15g，牡丹皮12g，黃連12g，肉桂12g，朱砂2g，磁石20g，龍齒20g。7劑，水煎服，日1劑。
【按】該患者腎水虧虛，不能上濟(jì)于心，心火熾盛，不能下交于腎，治宜滋陰降火，交通心腎，方選六味地黃丸合交泰丸加減。方中熟地、山萸肉、山藥滋補(bǔ)腎陰；澤瀉、茯苓、牡丹皮清瀉相火；黃連清心降火；肉桂引火歸原；朱砂、磁石、龍齒重鎮(zhèn)安神。
（五）心膽氣虛證
陳某，男，57歲。2006年2月24日初診。
主訴：患者睡眠差數(shù)日，既往也常有此癥狀出現(xiàn)，多因工作緊張而發(fā)病。
病史：患者現(xiàn)癥：睡眠差，表現(xiàn)為入睡難，睡后易醒，伴乏力，口干舌燥，食少納呆，有時(shí)胃脘脹滿(mǎn)不適，大便不暢；既往患有糜爛性胃炎。
體檢：舌淡紅，苔厚膩，脈沉細(xì)。
診斷：中醫(yī)：不寐（心膽氣虛證）。
西醫(yī)：失眠。
治法：化痰利濕，寧心安神。
方藥：安神定志丸加減。
珍珠母30g，首烏藤20g，菖蒲10g，炒遠(yuǎn)志10g，炒白術(shù)10g，厚樸10g，蘇梗10g，砂仁（后下）5g，茯苓30g，熟棗仁20g，枳殼10g，枸杞10g。7劑，水煎服，日1劑。
復(fù)診：服藥7劑后，睡眠好轉(zhuǎn)，睡眠時(shí)間延長(zhǎng)，脘腹脹滿(mǎn)減輕，但仍口干，納少，大便偏干，有時(shí)急躁，舌淡紅，苔厚膩，脈細(xì)滑。經(jīng)治療后痰濕之征減輕，但心肝熱象仍在，見(jiàn)口干，大便偏干，急躁。擬加用清肝透熱和滋陰之品，方藥隨證而變。自擬方藥如下：
白蒺藜20g，菊花10g，珍珠母30g，石斛10g，首烏藤20g，熟棗仁20g，天麻15g，麥冬15g，枳殼10g，厚樸10g，玄參30g，枸杞10g。7劑，水煎服，日1劑。
【按】此自擬方組成與天麻鉤藤飲有異曲同工之妙，但將鉤藤、石決明改換白蒺藜、珍珠母，并將黃芪、梔子等改換為菊花、玄參、麥冬、石斛等，即將苦寒之藥改為甘寒之品，減輕了苦寒對(duì)脾胃的損害；方中仍留有枳殼、厚樸，以理氣和胃，顧護(hù)胃氣。更適用于老年之人或脾胃虛弱之人，而且具有養(yǎng)陰生津之功效。
