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[轉(zhuǎn)載]劉志杰經(jīng)方醫(yī)案－術(shù)后久利案

2015.07.29

術(shù)后久利案
郭某，女，61歲。
初診日期：2010年4月1日
病史簡(jiǎn)要：08年因膽囊結(jié)石而膽囊摘出，09年行腸息肉摘出術(shù)。術(shù)后久利2年，少腹冰冷，腹瀉至今，久治不愈。
刻診：頭暈?zāi)垦?，耳鳴，失眠，口苦口干，口腔潰瘍，寒熱往來(lái)，心下痞痛脹滿，饑而不欲食，噫氣，腹脹腸鳴，矢氣則舒，四肢涼，腰腹冷痛如冰，大便溏瀉不爽，日3-4次，懼怕油膩飲食及生冷，食則加重。尿頻尿痛，舌黯紫，舌尖紅，苔腐膩垢濁，脈沉遲，兩關(guān)弦緊，尺細(xì)。
這個(gè)復(fù)雜些，你們分析一下。
袁超明：生姜瀉心湯腎著湯，柴胡桂枝干姜湯
俞坤琴：生姜瀉心湯小柴胡湯腎著湯
吳海棠：少陽(yáng)陽(yáng)明太陰，小柴胡湯,半夏瀉心湯，腎著湯
王榮生：屬厥陰病四逆散生姜瀉心湯腎著湯真武湯
王陽(yáng)輝：甘草瀉心湯真武湯腎著湯
梁曉光：烏梅丸、真武湯、小柴胡湯
禤寶子：少陽(yáng)少陰太陰合病屬厥陰小柴胡湯甘草瀉心湯附子理中湯
高海榮：甘草瀉心湯柴胡桂枝干姜湯腎著湯附子當(dāng)歸
王芳平：甘草瀉心湯，小柴胡湯，真武湯，苓桂術(shù)甘湯
謝國(guó)賢：少陽(yáng)太陰少陰陽(yáng)明，生姜瀉心湯小柴胡湯附子理中湯
李鋒：少陽(yáng)少陰太陰，小柴胡湯腎著湯附子理中湯

杜圣昌：八味腎氣丸甘草瀉心湯小柴胡湯
淮國(guó)棟：甘草瀉心湯腎著湯真武湯豬苓湯。
大家是被寒熱往來(lái)迷惑了。厥陰病，有時(shí)候也類似寒熱往來(lái)。厥熱往復(fù)不明顯的，往往就被錯(cuò)認(rèn)為寒熱往來(lái)的。因此，大家不要一見到寒熱往來(lái)，口苦頭暈等，就認(rèn)為是少陽(yáng)小柴胡湯證。厥陰也有頭暈，也有口苦的。瀉心湯證，就多有口苦、口臭，甚至口腔潰瘍。這個(gè)病人，做了兩次手術(shù)，大傷了陽(yáng)氣。吃東西十分注意，不然，就會(huì)腹瀉無(wú)度，身體消瘦，神情萎靡，到處拜訪名醫(yī)，花費(fèi)數(shù)萬(wàn)，百治無(wú)效。
首先，我們考慮是虛寒問(wèn)題，還夾有熱象。我們看看她的癥狀，分析一下。久瀉久利，要從三陰上入手分析。“心下痞痛脹滿，噫氣，腹脹腸鳴，矢氣則舒，大便溏瀉不爽，日3-4次，懼怕油膩飲食及生冷，食則加重”，這一系列癥候群，是太陰病的表現(xiàn)?！疤幹疄椴?，腹?jié)M而吐，食不下，腹時(shí)自痛，自利，胸下結(jié)堅(jiān)，下之益甚?！?/span>
“失眠、口干、四肢涼、腰腹冷痛如冰，大便溏瀉不爽、尿頻、脈沉遲，兩關(guān)弦緊，尺細(xì)”，這個(gè)，是少陰問(wèn)題?！吧訇幉?，欲吐不吐，心煩，但欲寐，五六日自利而渴者，屬少陰也?！?/span>
“口苦口干，口腔潰瘍，寒熱往來(lái)，心下痞痛脹滿，饑而不欲食、四肢涼”，這是厥陰問(wèn)題。
1、“厥陰病，四逆，厥熱往復(fù)，厥利熱止，心下微結(jié)。（傷寒類編）”
2、 “厥陰之為病，消渴，氣上撞，心中疼熱，饑而不欲食，甚者則欲吐，下之不肯止。（脈經(jīng)）”
3、厥陰中風(fēng)，汗出惡風(fēng)，或但頭汗出、但寒不熱或微發(fā)熱，或寒多熱少往來(lái)，咽痛、頭痛、或耳鳴目眩。身痛，手足冷，胸脅滿微結(jié)、小便不利、渴而不嘔、心煩，脈沉弦。柴胡桂枝干姜湯類為主。
這就有了三陰合病的癥狀了?！邦^暈?zāi)垦?，耳鳴”等，也就好理解了。水飲上逆嘛。病人熱證有沒有？有的。失眠、舌尖紅，這是上焦有熱。三陰合病，夾帶陽(yáng)明微熱，好了，就是厥陰病無(wú)疑了。厥陰病，上熱下寒，寒熱錯(cuò)雜，結(jié)于心下，成了痞證。因此，又導(dǎo)出了一個(gè)方證，生姜瀉心湯證。
“傷寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴下利者，生姜瀉心湯主之?！?/span>
更有個(gè)虛寒水飲不化而上逆，我們選用了真武湯。
1、少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛、小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之。
2、太陽(yáng)病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸、頭眩、身膶動(dòng)，振振欲擗地者，真武湯主之。
久瀉久利，我們?nèi)ァ督饏T增補(bǔ)》查一下，有個(gè)方證，很合適。
“下利，便膿血者，桃花湯主之”。
桃花湯
赤石脂（一斤，一半，一半篩末）干姜（一兩）粳米（一升）
上三味，以水七升，煮米令熟，去滓，溫七合，納赤石脂末方寸匕，日三服，若一服愈，余勿服。
我們?nèi)√一?，去掉了粳米。赤石脂以前講過(guò)，它治療久瀉久利，療效很好，是個(gè)“干抹布”。專門吸納水濕和瘀膿的。同時(shí)，又查了一個(gè)寒熱夾雜而久利的方子。
“烏梅丸下痢熱，諸治不瘥方。烏梅（一升）黃連（一斤，金色者）上二味蜜丸如梧子，服二十丸，日三夜二?！?/span>
考慮到病人久瀉，去掉了真武湯中的芍藥。病人氣脹的厲害，就加了枳殼理氣。白術(shù)和枳殼，又有了枳術(shù)湯的方義。
“心下堅(jiān)，大如盤，邊如旋盤，水飲所作，枳術(shù)湯主之。
枳術(shù)湯
枳實(shí)（七枚）白術(shù)（二兩）
上二味，以水五升，煮取三升，分溫三服。腹中軟，即當(dāng)散也?！?/span>
處方如下：
生姜40 炙甘草30 茯苓40 干姜30 黃芩30 半夏60 黃連20 大棗12個(gè) 白術(shù)40 枳殼40 赤石脂60 烏梅20 生附子15
四付水煎服。
相關(guān)的原方藥量，根據(jù)具體情況，我們做了一下簡(jiǎn)單調(diào)整。大家看看，合進(jìn)來(lái)這么多方子，結(jié)果也沒有多少藥。
復(fù)診：2010年4月6日。
刻診：睡眠改善顯著，胃脹減輕，小便基本正常，大便溏，一日二次，舌脈同上。
已經(jīng)很見效了，效不更方，在上方基礎(chǔ)上，遵循桃花湯的用法，加赤石脂120克研末，分12份單服，增強(qiáng)止瀉的效果。
生姜40 炙甘草30 茯苓40 干姜30 黃芩30 半夏60 黃連20 大棗12個(gè) 白術(shù)40 枳殼40 赤石脂60 烏梅20 附子15
赤石脂120研末單服。
四付水煎服。
三診：2010年4月12日
刻診：胃冷痛、下利腸鳴及胃脹消失，口腔潰瘍?nèi)?，食欲良好，可進(jìn)食油膩，四肢涼減輕。大便一日一次，微成形，舌淡胖有齒痕，苔薄膩，脈兩關(guān)弦滑而遲，尺沉細(xì)。
患者感到十分滿意，說(shuō)是終于找對(duì)醫(yī)生了。效不更方，前方繼續(xù)服用四付。
四診：2010年4月18日
刻診：便已基本成形，一日一次，矢氣頻繁，余證均不明顯。體重增加4公斤。舌淡胖有齒痕，苔薄膩，脈弦緩。
囑繼續(xù)服用前方四付，力圖根治。
五診：2010年4月24日
刻診：面色紅潤(rùn)，食欲佳，大便一日一次，微溏，舌脈同前。
前方四付繼服。
六診：2010年5月1日
刻診：大便成形，余皆恢復(fù)正常，舌紅，苔白，脈緩。
囑繼服前方四付鞏固。
共服藥24付，基本治愈。對(duì)于久瀉久利，要注意使用赤石脂，一半水煎，一半研末沖服。一診的時(shí)候，忘了用赤石脂研末沖服。不然，二診的時(shí)候，就會(huì)更有效果。這也算是個(gè)頑難久病了。
淮國(guó)棟：師父，生姜瀉心湯為什么去人參？
去人參，是怕它助水飲。你不說(shuō)，我還真忘了?；颊弑徽勰サ慕踅^望了。24付治好這樣的病，算是速效吧。

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