□ 高建忠 山西中醫(yī)學(xué)院第二中醫(yī)院
從一個(gè)病案說起
一學(xué)生，晚間起病，惡寒，發(fā)熱，頭痛，身痛，關(guān)節(jié)痛苦，無汗，咽痛。舌質(zhì)淡紅，舌苔白潤，脈浮數(shù)。辨證為外感風(fēng)寒，夾濕郁熱。醫(yī)治以祛風(fēng)散寒，化濕清熱為法。處方：羌活9克，獨(dú)活9克，蒼術(shù)6克，牛蒡子12克，連翹12克，生甘草3克。1劑，水煎熱服，服后捂被歇息。一服汗出而愈。
學(xué)生不解，問：“教師，這是啥方？”
“這是九味羌活湯加減?！?/p>
學(xué)生更是不解：“方中只能找到九味羌活湯方中的三味藥，這也能稱之為九味羌活湯加減？”
“九味羌活湯是由羌活、防風(fēng)、蒼術(shù)、甘草四味藥加味構(gòu)成的，我僅僅在這四味藥中替換了一味藥，又加了二味藥，這不能夠以為是九味羌活湯加減嗎？”
這么回答以后，學(xué)生更是一頭霧水。由于，大都方書中對九味羌活湯的解讀往往是隨文衍義，或以藥測方。
九味羌活湯的來歷
九味羌活湯是金代醫(yī)家張?jiān)胤剑鲎酝鹾霉潘洞耸码y知》。原方構(gòu)變成：羌活、防風(fēng)、蒼術(shù)、細(xì)辛、川芎、香白芷、生地黃、黃芩、甘草。主治“太陽證”，立方初衷為“經(jīng)云：有汗不得服麻黃，無汗不得服桂枝。若差服，則其變不行勝數(shù)，故立此法，使不犯三陽忌諱?！睍袑ζ湫Ч拿枥L是“增損用之，其效如神。”后世醫(yī)家對本方的知道，代表性的有“此足太陽例藥，以代桂枝、麻黃、青龍參半等湯也”（《醫(yī)方集解》），“此為四時(shí)發(fā)散之通劑”（《中國醫(yī)學(xué)大辭典》）。明代醫(yī)家陶華在《傷寒六書》中對本方易名“羌活沖和湯”，給予了極高的評估：“以代桂枝、麻黃、青龍參半湯，此太陽經(jīng)之神藥也……此湯非獨(dú)治三時(shí)暴寒，春可治溫，夏可治熱，秋可治濕，治雜證亦有神也?！辈⒅^“秘之不與庸俗知此美妙耳?！?/p>
九味羌活湯方解
筆者臨證領(lǐng)會，本方與麻黃湯、桂枝湯各有其相應(yīng)主治證，談不到“替代”。但臨床上，對太陽病的醫(yī)治，本方的運(yùn)用時(shí)機(jī)的確要多于麻黃湯、桂枝湯以及大青龍湯?？陀^地說，本方證的呈現(xiàn)，豐厚了太陽病的證治內(nèi)容，是醫(yī)學(xué)的進(jìn)一步開展。當(dāng)然，運(yùn)用本方要想到達(dá)“其效如神”，一定要隨證“增損用之”。而要做到恰當(dāng)?shù)摹霸鰮p”，對本方的構(gòu)成需求較透徹的了解。
《此事難知》中對本方的方解極端清晰。方中羌活“治太陽肢節(jié)痛，君主之藥也……關(guān)節(jié)痛非此不治也”；防風(fēng)“治一身盡痛”；蒼術(shù)“別有雄壯上行之氣，能除濕下安太陰，使邪氣不納，傳之于足太陰脾”；甘草“能緩里急，諧和諸藥”。四味藥相合，外祛風(fēng)寒濕邪，內(nèi)安脾胃，治太陽病惡寒、頭身關(guān)節(jié)痛苦可謂如神。其他五味藥，細(xì)辛“治足少陰腎苦頭痛”，川芎“治足厥陰頭痛在腦”，香白芷“治陽明頭痛在額”，生地黃“治少陰心熱在內(nèi)”，黃芩“治太陰肺熱在胸”。三味治頭痛藥是示人以循經(jīng)用藥，并非每例病人都呈現(xiàn)這三經(jīng)頭痛。二味清熱藥，更是提示用方者留意里熱的呈現(xiàn)與郁閉，有熱需依臟腑用藥，并不是每例病人都呈現(xiàn)心熱、肺熱。這五味藥的運(yùn)用，與“易水學(xué)派”所發(fā)起的循經(jīng)用藥和臟腑辨證用藥相吻合。
至于后世醫(yī)家所說的“黃芩灰心中之熱”、“黃芩治邪在少陽”、“黃芩斷少陽之路”、“黃芩苦寒以監(jiān)制”、“生地泄血中之熱”、“生地補(bǔ)陰即托邪”、“生地調(diào)營”、“嫌生地寒滯易以當(dāng)歸”等等，以及本方為“解表而清里”之劑等等說法，都是想當(dāng)然之說，斷章取義，或?yàn)椤岸持浴薄?/p>
古人立方的意圖
從原方的方解中能夠這么以為，方中羌活、防風(fēng)、蒼術(shù)、甘草為根底用藥，其他五味藥皆為示人以隨證加減之例，這也契合張?jiān)厮h的“古方今病不相能”，立方“非為看病而設(shè)，此乃教人比證立方之道，簡單知曉也”。而咱們把羌活、防風(fēng)、蒼術(shù)、甘草構(gòu)成一方，與由麻黃、桂枝、杏仁、甘草構(gòu)成的麻黃湯比較，會驚訝地發(fā)現(xiàn)，九味羌活湯制方境地直抵經(jīng)方。麻黃、桂枝相合，重在祛除風(fēng)寒郁閉；羌活、防風(fēng)相合，重在閉幕風(fēng)寒濕閉。風(fēng)寒郁閉易致肺氣失和，故用杏仁肅肺；寒濕內(nèi)侵易致脾氣失和，故用蒼術(shù)運(yùn)脾。如風(fēng)寒閉甚，內(nèi)熱已顯，在麻黃湯根底上可加大麻黃用量以開寒閉，再加石膏以清內(nèi)熱（即為大青龍湯）；如寒濕閉甚，里熱已現(xiàn)，九味羌活湯中選擇性地加用了細(xì)辛、川芎、白芷加強(qiáng)祛風(fēng)、散寒、除濕之功，加用生地、黃芩以清里熱。
或許，真實(shí)了解九味羌活湯制方之理的是張?jiān)氐茏油鹾霉?。王好古在《陰證略例》中有如下兩方：“神術(shù)湯，治內(nèi)傷飲冷，外感寒邪無汗者。”“白術(shù)湯，治內(nèi)傷冷物，外感風(fēng)邪有汗者?！鄙裥g(shù)湯首要構(gòu)變成蒼術(shù)、防風(fēng)、甘草，方后加減中說：“太陽證發(fā)熱惡寒，脈浮而緊者，加羌活?！奔忧蓟?，即變?yōu)樯鲜鼍盼肚蓟顪械乃奈陡姿帯Ｈ缬泻?，王好古將蒼術(shù)易為白術(shù)，即為白術(shù)湯。當(dāng)然，方后加減王好古也說到有熱加黃芩，以及加柴胡、當(dāng)歸等等。
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