發(fā)熱而不惡寒，怎么算表證？雖然是不大便七八日，肚子也不脹滿疼痛，怎么算里證？嚴格要求來說，還夠不上什么表證和里證，是這么個意思，這是寫文章的一種方法。 根據(jù)這個問題，怎么解決？病人七八天沒有大便，忽忽發(fā)燒，脈浮數(shù)，怎么給治？張仲景說了：“雖脈浮數(shù)者，可下之”，雖然脈是浮數(shù)的，不要發(fā)汗，“可下之”。就是不要給他發(fā)汗，為什么說不可以發(fā)汗？發(fā)汗是解表的，有表邪為什么不發(fā)汗？現(xiàn)在光發(fā)熱沒有惡寒，而且七八天還沒大便，這時候他不是什么風寒，要有風寒就得惡寒，他只有發(fā)熱沒有惡寒，還有不大便七八天，所以這時候不要給他發(fā)汗。怎么辦？“可下之”，這話說得多少帶有商榷的地方?！凹倭钜严隆?，話說得很活，假使醫(yī)生已經(jīng)用下法，如果這個人屬于里熱，一下不就解了，因為“下之則病解”?，F(xiàn)在病不解，怎么知道沒好？因為“脈數(shù)不解”，脈跳得還是很快，原來是脈浮數(shù)，瀉下以后脈還是數(shù)，反映熱也沒解除，就要發(fā)生一些問題。 “合熱則消谷善饑”，熱要與胃腸相合，就像碗和蓋一樣結(jié)合在一起，如果是，化熱傷陰成燥，這個人就不能吃東西了，因為有燥屎了，有燥屎就不能食?，F(xiàn)在這個人沒有燥屎，光是“合熱”，而不是合燥，所以他還能“消谷善饑”，還能吃東西。能吃東西還沒有大便，前面雖然有瀉下，底下還有“六七日不大便者”，所以這不是燥屎，而只是有熱。“至六七日不大便者，有瘀血，”又到了六七天還不大便，這個熱就不是郁燥、不是與陽明化燥相合，而是與腸中的血相合，就是熱與血瘀、熱與血搏，這時候就成了瘀血證。陽明有熱，熱與血互相結(jié)合形成了瘀血，就不能夠用承氣湯了，應(yīng)該用抵當湯。抵當湯能夠瀉熱破瘀。這是從文面上來解釋，但是大家聽了恐怕不太理氣。怎么就成了瘀血？怎么就要用抵當湯了，這個不太好懂。 過去上《傷寒論》這節(jié)課都出現(xiàn)這個問題，這條不太好講。那天就為這個開了一個全教研組的會議，這條到底是怎么講，到底是怎么回事？陳慎吾陳老是組長，他主持這個會議。他說，這就是臨床上的一種病，只是發(fā)燒，越到下午燒得越厲害。一直發(fā)燒不退，大便比較干燥，但是能解下來，色發(fā)黑。這個病就是腸中有瘀血，陳老說非用抵當湯不可，用抵當湯祛腸中瘀血，燒就退下來。如果不這樣，發(fā)汗燒也退不下來，用承氣湯瀉下燒也退不來，非用抵當湯不可。他說實際上這條就是這個精神，這叫瘀血發(fā)熱。這條和前面的“久有瘀血，其人喜忘，大便反易”比較，增加了一個發(fā)燒的問題，血中有熱，熱又使血瘀滯，這樣的發(fā)燒就要用抵當湯治療。據(jù)陳老講，他在臨床上用過，有實際的例子。從這以后，我們給同學(xué)們講這個課，就這么講。什么問題？“發(fā)熱七八日，”熱和血凝結(jié)，和血凝結(jié)是在陽明，陽明可以有不大便，但是熱在血分，與燥結(jié)不同。這種病雖然是給它瀉下了，但熱不退。如果說是燥熱，一下燒就退了，不論是潮熱還是什么熱，只要是燥熱，瀉下后燒就退了。但是熱與血瘀，瀉下以后，脈數(shù)不解，發(fā)燒不解，不能退怎么辦？應(yīng)當用抵當湯。怎么知道瘀血凝結(jié)？因為前面雖然是六七日不大使，但是大便還能下來，顏色還發(fā)黑，這條與前面一條合起來看，大便難，但還可以下來，與燥結(jié)不同。就體會到這個程度，在臨床上遇到這樣的瘀血發(fā)熱，要用抵當湯治療。 若脈數(shù)不解，而下不止，必脅熱而便膿血也。（271） 這條和上條相連，論述下后的又一變證。若是熱與血結(jié)，用抵當湯；若熱迫血行，而變成便膿血的下利了，這是一個問題的兩個方面。有熱了，就也不大便了；熱傷瘀血，就變成下利便膿血了，變成拉膿拉血，就像痢疾。所以陽明之熱在腸中不解，一個是可以發(fā)生瘀血，一個可以發(fā)生協(xié)熱利，協(xié)熱利就是便膿血。一個熱與血結(jié)，一個熱迫血行，出現(xiàn)熱傷下焦陰絡(luò)；一個是發(fā)燒不退，有瘀血，大便下不來，一個是協(xié)熱而利，是便膿血。這是兩種形式。這說明，陽明病是一個胃腸病，腸胃病是一個氣，一個血。陽明為多氣、多血之經(jīng)，屬實經(jīng)，所以熱邪傷陽明，有氣也有血。屬于燥熱這一類型都屬于氣分證，這里說到血分證，一個熱與血瘀，就是抵當湯證，一個是熱迫血行，就是協(xié)熱利證。這是陽明病的血分證。 傷寒，發(fā)汗已，身目為黃，所以然者，以寒濕在里，不解故也。以為不可下也，于寒濕中求之。（272） 這條論述寒濕發(fā)黃的證治。黃疸分兩種，一種是陰黃，一種是陽黃。陽黃是濕熱發(fā)黃，陰黃就是寒濕發(fā)黃。濕熱發(fā)黃一般屬于實證，寒濕一般屬于虛證，這是不同的。張仲景為了辨別什么叫寒濕，什么叫濕熱，所以他是相提并論、作比較的，“傷寒，發(fā)汗已”，發(fā)汗完畢，應(yīng)該是汗出熱越。汗已經(jīng)出來了，熱已經(jīng)發(fā)越出來了，就不應(yīng)該發(fā)黃，現(xiàn)在相反，發(fā)汗完了以后“身目為黃”，渾身連眼睛都黃了。這點兒要注意了。張仲景提發(fā)黃要提“身目為黃”，連眼睛都得黃，看起來眼睛發(fā)黃很有意義，要重視這個問題。這是什么道理？因為濕熱發(fā)黃是熱不得越，濕不得泄，濕熱互相蘊結(jié)，所以發(fā)生黃疸?，F(xiàn)在已經(jīng)發(fā)汗了，熱已經(jīng)越了，為什么還發(fā)黃？“所以然者，以寒濕在里不解故也”，張仲景自己解釋了，因為寒濕在里，寒濕不是濕熱，熱越不能發(fā)黃是指濕熱說的，這是寒濕，寒濕和脾虛有關(guān)系，和脾 胃中焦陽虛有關(guān)。因為寒濕在里，脾胃陽氣不足，所以汗雖然是出來了，而寒濕之邪還存在，而且汗出以后，脾胃陽氣就更虛了，因此寒濕在里，脾陽已衰，寒濕不運，就出現(xiàn)陰寒性的發(fā)黃。這種發(fā)黃與茵陳蒿湯的濕熱發(fā)黃不同。那是陽明有熱而夾濕，這是太陰脾寒而有濕，兩者是不同的。 既然不同，“以為不可下也”。這個病就不要用茵陳蒿湯了，茵陳蒿湯有大黃，“以為不可下也”，那不可下應(yīng)該怎么辦？就應(yīng)當用溫了。所以“于寒濕中求之”，在治寒濕的方法里求其治法，不要用茵陳蒿湯了，這不是鑒別嗎？這是和濕熱相比較。不要用治濕熱的方法來治寒濕發(fā)黃了，應(yīng)當在寒濕中求治法。寒濕發(fā)黃一般要見陽虛之證，手腳發(fā)冷，畏寒，形寒肢冷，這是一點。另外發(fā)出的黃色是帶黯色，陰黃，色像煙熏，黃而不鮮澤，就像現(xiàn)在的慢性肝炎、亞急性肝壞死有時出的黃疸。所以黃色不鮮澤，和下面的身黃如橘子色不同。另外脈不是見滑見數(shù)，而是見沉見遲，沒有力量。舌苔也不黃，舌苔發(fā)白，舌質(zhì)淡嫩，出現(xiàn)了一些陰黃的現(xiàn)象。所以黃疸分兩種，陽黃屬于六腑屬于實屬于熱，陰黃屬于五臟屬于脾屬于陽氣不足，正氣虛衰。治療沒說，“于寒濕之中求之”，給了一個原則，給了一個前捉，沒舉方子。是不是可以考慮茵陳理中湯，如果手足厥冷，四逆湯里加茵陳蒿這些都可考慮。這是寒濕發(fā)黃。 傷寒七八日，身黃如橘子色，小便不利，腹微滿者，茵陳蒿湯主之。（273） 傷寒身黃發(fā)熱者，梔子蘗皮湯主之。（274） 梔子蘗皮湯方： 梔子一十五個甘草一兩 黃蘗二兩 上三味，以水四升，煮取一升半，去滓，分溫再服。 傷寒瘀熱在里，身必發(fā)黃，麻黃連軺赤小豆湯主之。（275） 麻黃連軺赤小豆湯方： 麻黃二兩，去節(jié)赤小豆一升連軺二兩，連翅根也 杏仁四十個，去皮尖 大棗十二枚 生梓白皮一升 生姜二兩，切甘草二兩，炙 以上八味，以潦水一斗，先煮麻黃，再沸，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，分溫三服，半日服盡。 這三條都是講濕熱發(fā)黃的證治。一個是指表，一個是指里，一個是指一般的發(fā)黃證。第273條應(yīng)當與第248條聯(lián)系起來看，那條的茵陳蒿湯沒說出來黃的顏色是什么樣，同時也沒說腹部的癥狀，沒說出肚子脹滿的問題，光說出小便不利，渴飲水漿。這條補充濕熱發(fā)黃熱大于濕，發(fā)黃的顏色是“身黃如橘子色”，身黃就像橘子皮的顏色，又黃又亮，帶點兒紅頭，黃而明，黃而亮，不是暗黃，不是黑黃，這樣才反映濕熱。第二個是濕熱發(fā)黃熱大于濕，因為它有陽明證，口渴，腑氣不利。濕熱蘊郁，腑氣不利，所以肚子有脹滿，這個滿比承氣湯證腹?jié)M要輕得多，所以“腹微滿”是一個對比之詞。濕熱雖然不是燥屎，也能使腸胃之氣不利。濕邪凝滯，也是一種郁熱在胃的反映，所以渴飲水漿。另外，肚子脹滿，還有小便不利，身黃如橘子色，這樣“茵陳蒿湯主之”。所以茵陳蒿湯清利濕熱是偏于里的。里指胃腸而言，肚子有脹滿，熱邪偏大于濕。 第275條說明濕熱不僅是在里，還在表，也可以發(fā)黃。這種發(fā)黃用茵陳蒿湯就不行了，所以張仲景就舉出麻黃連軺赤小豆湯?！皞鰺嵩诶铩?，瘀熱是瘀熱，傷寒是傷寒，就是說表邪郁遏不宣，傷寒表有邪，風寒之邪客于表，郁遏不解，因而就使內(nèi)中的濕熱郁積在里，外有表寒而內(nèi)有濕熱，這樣也要“身必發(fā)黃”，也要出現(xiàn)黃疸。郁熱在里這是一個問題，外感還有表邪，表邪郁遏不解，里面還有濕熱蘊郁。這兩個不是孤立的，是互相聯(lián)系，由于表不解所以才形成濕熱內(nèi)凝、內(nèi)郁，濕熱內(nèi)郁也必然影響表不解。這個病我們在臨床上看見過，脈都是浮的，渾身發(fā)冷發(fā)燒，還有頭疼，有一定的表證，同時出現(xiàn)渾身黃疸，小便也是有點兒不利，這樣怎么辦？就用麻黃連軺赤小豆湯，外面能夠解表，內(nèi)里能夠清熱利濕，這是一種表里雙解的治療方法，和單純治療瘀熱在里的茵陳蒿湯不同。 麻黃連軺赤小豆湯是很好用的，治急性黃疸剛一發(fā)現(xiàn)時，發(fā)冷發(fā)燒頭疼，脈還見浮，效果特好。不但治黃疸，而且一方能治多病。地震那年（1976年），我在撫寧縣，有個男同學(xué)渾身癢癢，一撓一條紅線，在肉皮上鼓起來，挺難受，學(xué)習(xí)時也撓。后來找我看病，我一看，脈見浮，舌苔膩，小便發(fā)黃，我說是濕熱在表，用麻黃連軺赤小豆湯原方，吃了兩付就好了。麻黃連軺赤小豆湯治療西醫(yī)所說的蕁麻疹屬于風濕的效果很好，所以這個方子不但能治療黃疸有表證者，而且還能治療蕁麻疹。還有就是慢性腎炎有時尿少，這個病到重的時候就小便少，出現(xiàn)渾身特別癢，就是腎小球腎炎最后尿少了渾身特癢癢，用麻黃連軺赤小豆湯，這是一個特效方。一吃這個不但身上癢癢給止住了，而且有的時候也能利一利小便，開鬼門，潔凈府，開外竅，利內(nèi)竅。我那女孩的老師的孩子叫王鵬，十四歲得了腎炎，尿少，西醫(yī)同志說是尿不出尿，尿中的廢物到了血中，所以渾身又癢癢。后來怎么治？我一看他脈浮，渾身又癢癢，我就開了麻黃連軺赤小豆湯，吃了一出汗，就好了。所以這個方子止癢、祛濕熱的效果是很好的。這個方子的藥味組成就是麻黃、赤小豆、連軺、杏仁、大棗、生梓白皮、生姜、甘草這些藥。這個“梓”念子（Zī），生梓白皮這個藥北方?jīng)]有，南方有，我們可以用桑皮代替。 濕熱發(fā)黃有在表的，有在里的。那么在表為什么能發(fā)黃？這個不好理解，所以原文說“傷寒瘀熱在里”。就是表還有邪，表邪不解，邪氣就閉郁，這時候瘀熱還在里，郁積之熱，濕熱的凝結(jié)還在里，所以才發(fā)黃，但是它和茵陳蒿湯證就不同了。因為它是以表邪為主的，《傷寒論》條文說得不是那么清楚，結(jié)合臨床，一定有脈浮，一定發(fā)冷發(fā)燒，一定有頭疼，有表證，這時候小便還發(fā)黃，出現(xiàn)黃疸。這時候就不要用茵陳蒿湯了，還給人家用大黃、梔子、茵陳蒿，說這個方子好，茵陳蒿湯治黃疸的。那就錯了，這時候要用麻黃連軺赤小豆湯，就是這樣的一個分型。一定要記住，一個是表，一個是里。如果沒有表證，用麻黃連軺意義就不大了，麻黃連軺是發(fā)汗的，可以透邪外出，所以這個方子麻黃和連軺，麻黃配桂枝是辛溫發(fā)汗，麻黃配連軺，這個連軺有人說就是連翹，有人說連軺是連翹根，有兩種意見，現(xiàn)在我們找不到連翹根了，就用連翹，所以麻黃配連翹，發(fā)汗之中有解熱的作用，因為連翹是個解熱的藥，既能解表，也能夠清熱，發(fā)汗來清邪熱的郁結(jié)。 杏仁是利肺的，要解表先得利肺氣，麻黃湯也是麻黃配杏仁，倒不見得非有喘，麻黃利肺，同時又能使肺氣通調(diào)水道而又有利小便的作用。再加上赤小豆，赤小豆這個藥既能夠解毒，又能夠解熱、利濕，清熱解毒利濕兼而有之，因為，表有邪而里有濕熱的郁積，所以要加上赤小豆。梓根白皮就是梓樹的皮，梓根白皮這個藥是苦寒的，能夠清熱利濕，清熱邪。這個藥北方少，沒有，現(xiàn)在用桑皮代替。這個藥吃多了要吐，南方的同志用這個藥也應(yīng)該注意。赤小豆當歸散治狐惑病，所以赤小豆這個藥是好藥。我治療下肢濕熱疼痛，現(xiàn)在說是關(guān)節(jié)炎，腿疼得厲害，我就有個方，濕熱的關(guān)節(jié)疼，時間長了，影響到血分了，血分不利，完全用清熱利濕，效果就不是太好。所以我一個是用芍藥甘草湯，一個是用當歸赤小豆湯，再加上仙方活命飲，再加一些活血化瘀的藥，比如穿山甲、皂刺、乳香、沒藥，然后再加防己、蒼柏，因為赤小豆清熱利濕還多少有點兒活血的作用。這個方子還有生姜、大棗調(diào)和營衛(wèi)，甘草有扶中益氣的作用。所以這個方子外能解表解熱，治發(fā)燒，內(nèi)能清熱利濕解毒，有利小便的作用，既開鬼門，也潔凈府。因此，濕熱郁積的發(fā)黃，如果伴有表邪蘊郁不解，這個方子還是很好用的?，F(xiàn)在不知道用了，所以我們要大力地推廣。麻黃連翹赤小豆是一個很好的方子，確實管用。
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