匹林與緩釋雙嘧達莫合劑的幾十分之一），藥效-費用比則最佳。
科學(xué)發(fā)展是無止境的，總有不斷更新的治療方法被探討，但在缺乏大樣本研究證據(jù)支持情況下，這些方法應(yīng)僅限于臨床研究而非推廣成為臨床實踐模式。這點在我國特別重要，如曾被我國醫(yī)生廣泛使用的急性腦梗死的抗凝、降纖、脫水及鈣離子拮抗劑治療等，在小樣本研究中顯示有效，卻被大樣本研究所否定甚至被證明是弊大于利。
另外，對RCT事后亞組分析結(jié)果的推導(dǎo)須謹慎，因試驗是以主要結(jié)局指標（而非亞組分析）來設(shè)定樣本量，故統(tǒng)計學(xué)分析無顯著性并不代表肯定無意義。
精彩辯題：“缺血性卒中的抗血小板治療，是單抗更穩(wěn)妥還是雙抗療效更佳？”
主持：王擁軍 教授卒中已成為我國成人死亡和殘疾的首位原因，卒中防治也成為我國公共衛(wèi)生事業(yè)的重要議題。
正方代表：李焰生 教授
單藥抗血小板治療是缺血性卒中治療的基石，我們期待更有效的療法，但不愿看到因此給患者帶來傷害。
反方代表：徐安定 教授
雖然尚需更多大規(guī)模、前瞻性、隨機對照雙盲研究證據(jù)，但曙光已經(jīng)出現(xiàn)，希望大門已經(jīng)敞開，一個優(yōu)化聯(lián)合抗血小板治療方案即將呈現(xiàn)在我們眼前。
阿司匹林單藥
正方：證據(jù)充分
上世紀開展的中國急性卒中試驗（CAST）和國際卒中試驗（IST）是迄今為止僅有的在急性腦梗死發(fā)病48小時內(nèi)啟動抗血小板治療的證據(jù)，試驗結(jié)果及其薈萃分析結(jié)果均證實，應(yīng)用阿司匹林能輕度降低死亡率（每治療111例，減少1例），有統(tǒng)計學(xué)意義。之后并無能改變上述結(jié)論的大型臨床研究結(jié)果發(fā)布。另外，早期多項阿司匹林與安慰劑的對比試驗證明，單用阿司匹林能降低缺血性卒中風險，其薈萃分析結(jié)果提示相對危險降低約15%。2009年抗栓協(xié)作組進行的一項大型系統(tǒng)分析結(jié)果亦再次肯定了阿司匹林單用的療效。國內(nèi)外最新急性缺血性卒中治療指南均推薦腦梗死早期單用阿司匹林。
反方：凈獲益不大
所有指南均推薦對非溶栓的急性缺血性卒中患者，應(yīng)盡早使用阿司匹林。須指出，阿司匹林不降低致殘率，其效益主要是減少早期復(fù)發(fā)和死亡，且凈效益較小（IST和CAST試驗的匯總分析提示其減少早期卒中復(fù)發(fā)和死亡的凈效益為9/1000）。瑞典一項雙盲安慰劑對照研究顯示，阿司匹林對進展性卒中無效。早期惡化是臨床常見現(xiàn)象，即使在發(fā)病早期表現(xiàn)為小卒中的患者中，至少有超過1/3出現(xiàn)早期惡化，并最終遺留不同程度殘疾。尋找較阿司匹林更有效、安全的抗血小板藥物是國內(nèi)外臨床研究熱點。
單藥間比較
雙方一致認為：①雖然血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑的抗血小板活性更強，在急性冠脈綜合征中已獲得充分證據(jù)，但對比阿昔單抗（或替羅非班）與阿司匹林的臨床試驗均因顯著出血而失??；②迄今為止，缺乏氯吡格雷與阿司匹林對比治療急性缺血性卒中的證據(jù)；③目前尚缺乏氯吡格雷或西洛他唑單用（代替阿司匹林）治療急性缺血性卒中的證據(jù)。
聯(lián)合抗血小板
阿司匹林+氯吡格雷
正方：出血增加成分主要問題
MATCH試驗旨在比較單用氯吡格雷與阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)合對卒中二級預(yù)防的療效，隨訪3.5年結(jié)果顯示，與單用氯吡格雷相比，聯(lián)合治療組并未顯示出降低缺血性卒中、心肌梗死、血管性死亡等方面的優(yōu)勢，各次要終點指標亦無差異，而出血事件顯著增加，致死性出血的絕對危險增加了1.3%。
CHARISMA試驗比較了單用阿司匹林與阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)合對高危人群（類似CAPRIE試驗人群）卒中一級預(yù)防的作用，其結(jié)果并未顯示出兩者療效的差異，而聯(lián)合治療組出血危險顯著增加。對其中有卒中史的患者進行亞組分析，亦未發(fā)現(xiàn)療效差異卻有出血風險增加。因此，各國指南均反對將阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)合作為卒中長期一級或二級預(yù)防的措施。
FASTER、EXPRESS、CLAIR和CARESS試驗均因樣本量小、適應(yīng)證局限[僅限于小卒中/短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、出血危險小的患者]、使用非臨床事件（經(jīng)顱多普勒超聲所見微栓子信號）軟指標等缺陷而沒能確切地證明聯(lián)合治療優(yōu)于單用阿司匹林，且依然可見到聯(lián)合治療會增加出血。即便是指南推薦，也僅是C級證據(jù)、Ⅱb級推薦（利≥弊）。
反方：探索性研究帶來新希望
MATCH和CHARISMA研究構(gòu)成了各國指南反對缺血性卒中二級預(yù)防人群聯(lián)合使用阿司匹林和氯吡格雷的重要證據(jù)，但這并不構(gòu)成對急性缺血性卒中患者聯(lián)合使用上述兩藥的否定依據(jù)。相反，對MATCH研究進一步分析發(fā)現(xiàn)，出血風險發(fā)生在聯(lián)合用藥3個月后，且亞組分析顯示發(fā)病<1周的入選患者有優(yōu)于>1周入選患者的趨勢。結(jié)果提示，對出血風險不高、早期進展風險高的急性期患者，短期聯(lián)合阿司匹林和氯吡格雷有額外獲益的可能。
FASTER研究入選對象為發(fā)病24小時內(nèi)、TIA或美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）<><0.05）。此外，一些回顧性資料（如load研究）亦提示了阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷在治療急性缺血性卒中患者中的安全性。加拿大2010年更新的卒中指南加入了“對出血風險不高的小卒中或tia患者，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷使用1個月可能優(yōu)于阿司匹林單用”的新推薦（ⅱb>
阿司匹林+雙嘧達莫
正方：弊端影響試驗可信性
雖然歐洲卒中預(yù)防試驗（ESPS-1）顯示阿司匹林聯(lián)合雙嘧達莫有卒中二級預(yù)防作用，卻是與安慰劑對比（而非藥物）。在之后的ESPS-2試驗中，患者分別接受了阿司匹林聯(lián)合雙嘧達莫、單用雙嘧達莫、單用阿司匹林（50mg/d）或安慰劑治療，雖其結(jié)果顯示阿司匹林聯(lián)合雙嘧達莫療效優(yōu)于單用阿司匹林，但其中阿司匹林劑量過小而使結(jié)果受到質(zhì)疑。
另外，雖然ESPRIT試驗結(jié)果顯示阿司匹林聯(lián)合雙嘧達莫優(yōu)于單用阿司匹林（平均劑量75mg），但其絕對危險的降低并無統(tǒng)計學(xué)意義，加之阿司匹林組劑量偏小、研究質(zhì)量低（如聯(lián)合治療組出血率異常低）都使得其結(jié)果難以被廣泛認可。
PRoFESS試驗是迄今為止最大樣本量將卒中二級預(yù)防不同抗血小板治療直接進行對比的臨床研究，對2萬多例患者隨訪近5年的結(jié)果未能顯示，阿司匹林聯(lián)合雙嘧達莫治療在卒中二級預(yù)防方面的療效不劣于氯吡格雷。因此，現(xiàn)有證據(jù)表明，在卒中二級預(yù)防方面，聯(lián)合使用阿司匹林與雙嘧達莫不及單用氯吡格雷，可能優(yōu)于小劑量（50~75mg/d）阿司匹林。
反方：近期再添新證據(jù)
在缺血性卒中二級預(yù)防中，已有充分證據(jù)表明阿司匹林聯(lián)合雙嘧達莫緩釋劑優(yōu)于阿司匹林單用。而小樣本EARLY研究顯示，對于急性缺血性卒中患者，阿司匹林聯(lián)合雙嘧達莫緩釋劑在有效性和安全性方面至少不劣于阿司匹林單用。但遺憾的是，因為樣本量小，未能獲得優(yōu)于阿司匹林單用的證據(jù)。與阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷類似，歐美國家在急性缺血性卒中患者中使用阿司匹林聯(lián)合雙嘧達莫緩釋劑的比例較高，回顧性分析（如LOAD）顯示其也有較好的安全性。
2012年發(fā)表于《卒中》（Stroke）雜志的薈萃分析成為目前為止聯(lián)合抗血小板藥物治療TIA或急性缺血性卒中最強的證據(jù)。該分析共納入12項隨機對照研究，包括3766例發(fā)病3天內(nèi)的患者，比較了聯(lián)合和單藥抗血小板治療的有效性和安全性。結(jié)果顯示，與單抗相比，雙抗可降低卒中再發(fā)風險[3.3%對5.0%，危險比0.67，95%置信區(qū)間（CI）0.49~0.93]，降低卒中、心梗和血管性死亡復(fù)合事件風險（4.4%對6.0%，危險比0.75，95% CI 0.56~0.99），而大出血風險僅有增加的趨勢（0.9%對0.4%，危險比 2.09， 95% CI0.86~5.06）。
總結(jié)陳詞：
正方：現(xiàn)有充分證據(jù)和指南推薦對非心源性腦梗死或TIA患者，應(yīng)在卒中早期盡早起始并長期使用單藥抗血小板治療進行二級預(yù)防，并已有充分證據(jù)反對給予這些患者長期聯(lián)合抗血小板（阿司匹林和氯吡格雷）治療。目前聯(lián)合治療的證據(jù)并不充分且出血危險并不確切，不推薦對這些患者常規(guī)開展短時間聯(lián)合抗血小板治療。卒中危害很大，我們非常期待更加有效的治療，但我們更不愿看到因此給患者帶來傷害和增加醫(yī)患糾紛。
反方：綜上所述，越來越多的證據(jù)提示對急性缺血性卒中患者，短期使用聯(lián)合抗血小板藥物有相對良好的安全性和有效性，特別是對小卒中或TIA等出血風險不高的患者。相信即將結(jié)束的CHANCE和POINT研究將會給我們一個滿意答案，同時，我們期待和呼喚更多真實世界的研究證據(jù)（比較效果學(xué)研究）。
主持人王擁軍：徐安定教授和李焰生教授從不同的兩個側(cè)面闡述了臨床抗血小板治療的策略。從目前證據(jù)來講，不能簡單理解是單抗合理還是雙抗合理，問題的爭論說明兩個問題：
1.不同時機和不同危險分層，選擇的抗血小板策略是不一樣的，大多數(shù)情況下需要單個抗血小板藥物，但某些情況下需要聯(lián)合抗血小板治療策略。臨床藥物的選擇需要分層，臨床用藥方案需要個體化。
2. 爭議的問題往往是研究和證據(jù)不夠充分的問題，缺血性腦血管病抗血小板藥物選擇需要更多的研究，積累更多證據(jù)。
更多閱讀：
1、
第5屆國際神經(jīng)病學(xué)爭議大會焦點：卒中篇2、
卒中二級預(yù)防之爭：抗凝還是抗血小板？
第5屆國際神經(jīng)病學(xué)爭議大會焦點：卒中篇 1樓 卒中對于全球來說，是一個重大的疾病負擔。
現(xiàn)階段，對于它的診斷，治療，預(yù)防等方面，還存在很多爭議。來聽聽第5屆國際神經(jīng)病學(xué)爭議大會上各家之言。
爭議一：卒中的二級預(yù)防中，阿司匹林抵抗是否應(yīng)當作為常規(guī)檢測項目？
正方——應(yīng)當作為常規(guī)檢查項目
以色列特拉維夫醫(yī)療中心Natan Bomstein教授：
Natan Bomstein
因血小板反應(yīng)是可變的，抗血小板治療效果因人而異，抗血小板治療的反應(yīng)受遺傳和環(huán)境因素的影響。經(jīng)阿司匹林治療的患者復(fù)發(fā)缺血性事件，在臨床上稱為阿司匹林治療無效（臨床“抵抗”或治療失敗）。
實驗室“抵抗”是指阿司匹林無法抑制花生四烯酸和／或膠原／或ADP，從而無法抗血小板聚集。
體外實驗檢測發(fā)現(xiàn)，存在從5%至50%的阿司匹林抵抗（取決于實驗室檢測方法）。阿司匹林抵抗的影響因素：女性，年齡，糖尿病，高甘油三酯血癥，低血紅蛋白（Hb）水平。
阿司匹林“抵抗”和心血管疾病的發(fā)病率風險的系統(tǒng)回顧和薈萃分析發(fā)現(xiàn)存在阿司匹林抵抗的患者比敏感者在臨床上易發(fā)生心血管疾病。
對于無應(yīng)答的患者盡管使用抗血小板治療，仍可能會增加風險事件，前體內(nèi)血小板的反應(yīng)測試己被提議作為一種反應(yīng)抗血小板治療效果的方法。但目前為止我們?nèi)匀徊淮_定測量血小板功能的臨床意義；由于證據(jù)不足，我們無法根據(jù)體外測量數(shù)據(jù)的變化來改變治療方案以達到改善預(yù)后的目的。
反方——不應(yīng)當作為常規(guī)檢查項目
加拿大腦卒中預(yù)防或動脈粥樣硬化研究中心的David Spence教授
Dr. John DavidSpence
正確認識抗血小板治療，包括：抗血小板類藥物：預(yù)防因血小板聚集性栓塞（白色血栓）所引起的卒中；動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)：預(yù)防因動脈斑塊碎片性栓塞；抗凝血藥：預(yù)防紅色血栓（心房纖顫、異位栓子、室壁瘤或反常運動）性栓塞。
如果一個正在服用阿司匹林的TIA病人來急診：不要懷疑阿司匹林的作用，小劑量更好，因其不會抑制前列環(huán)素，那應(yīng)該想想為什么阿司匹林沒有起作用呢？這個病人需要抗凝、激素、內(nèi)膜剝脫嗎？或者加服氯吡格雷（或替卡格雷）?
抗血小板藥物不是抗凝劑，白色血栓是由血小板聚集，常發(fā)生于流動快的動脈中，治療：抗血小板治療為主。紅色血栓：混有紅細胞的纖維蛋白聚合體，好發(fā)于血流淤滯，靜脈，房顫、近期心梗、室壁瘤等，治療：抗凝劑為主。
因此秘訣在于找出TIA或卒中的原因，選擇恰當?shù)闹委煛?br>如：U/S:癥狀性嚴重（中度）頸動脈狹窄一頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)
MRA/CTA:基底動脈閉塞／嚴重狹窄一抗凝或支架
ECG/Echo/Holter心電圖／超聲／多普勒：心源性一抗凝
血管炎（如巨細胞動脈炎）一激素
TCD發(fā)泡實驗檢測異常栓子一抗凝或關(guān)閉卵圓孔
主動脈弓動脈瘤一 強化藥物治療？抗凝？？外科手術(shù)
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2012-04-26 16:47
回復(fù)2樓
爭議二：TIA病人急性期是否行頭顱MRI檢查？
正方——行急性期頭顱MRI檢查
澳大利亞墨爾本卒中中心的Mark Parsons：
Mark Parsons
很多癥狀表現(xiàn)為TIA的病人用新的影像診斷方法檢查后證實并非為TIA，因此對TIA病人進行急性期頭顱MRI檢查可以避免誤診，對了解病情有幫助。
反方——不必行急性期頭顱MRI檢查
加拿大阿爾伯特大學(xué)的Ashfaq Shuaib教授：
Dr. Ashfaq Shuaib
非增強CT對急性卒中的初步評價是足夠的，但應(yīng)該弄清楚哪個病人要求需要加做其它的影像學(xué)檢查。急性卒中的早期治療是越早越好，當認為需要溶栓時，非增強CT即可判斷卒中的類型，除外出血，并且可以動態(tài)觀察溶栓后有無出血，且便捷、價格低廉，僅有少數(shù)患者可能需要用到MRI(僅僅是可能)。卒中是可預(yù)防的疾?。鹤渲惺浅掷m(xù)時間長的疾病，資金投向應(yīng)重在用于預(yù)防和后期的康復(fù)護理方面，有限的可供利用的資金，可以在其他地方得到更好的應(yīng)用。
總結(jié)——非增強CT不足夠全面評估急性腦卒中
澳大利亞墨爾本卒中中心的Stephen Davis：
Stephen Davis
NCCT的優(yōu)點：可排除腦出血；可以發(fā)現(xiàn)早期缺血性改變；可發(fā)現(xiàn)動脈高信號征等。
NCCT在急性腦卒中的局限和問題：對超急性缺血診斷敏感性差，可無早期動脈征標志，判定梗死核心較差，在治療的指導(dǎo)中較差，在排除腦出血后有時仍無法肯定是否存在急性梗死。
其它影像學(xué)方法：MRI: DWI-精湛的診斷腦缺血和心肌梗死的核心；PWI-提供在危險中組織的測量；MRA-血管阻塞的部位和程度；CTP - PWI的邊界和CBV/CBF病變核心：CTA -血管阻塞的部位和程度。
最終投票：在場的大多數(shù)人都支持TIA急性期不必進行頭顱MRI檢查。
2012-04-26 17:04
回復(fù)3樓
爭議三：支架治療是癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄的最好治療方案嗎？
正方——藥物治療做為首要的治療方式
四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科劉鳴
劉鳴教授
目前，顱內(nèi)支架置入術(shù)仍不成熟，對狹窄動脈支配區(qū)域反復(fù)出現(xiàn)中風的患者還要經(jīng)過嚴格篩選
反方——支架治療是最好的治療方案
捷克的Michal Bar：
頸動脈或顱內(nèi)動脈急性閉塞是缺血性卒中最常見的原因。6小時內(nèi)急性腦卒中患者閉塞動脈的病理檢出率很高，約77%。全世界范圍內(nèi)，顱內(nèi)動脈狹窄是缺血性卒中的常見的原因，但尚未確定其最佳治療方案。95%的顱內(nèi)動脈粥樣硬化患者可采用支架置入術(shù)。
2012-04-26 17:22
回復(fù)4樓
爭議四：介入治療是否應(yīng)成為急性缺血性卒中的常規(guī)臨床操作？
正方——介入治療應(yīng)成為急性缺血性卒中的常規(guī)臨床操作
加拿大的Ken Butcher教授：
Ken Butcher
靜脈tPA就像盲目射擊。時間就是大腦，每分鐘丟失190萬個神經(jīng)元，確保迅速再通是關(guān)鍵，發(fā)病早的病人，中重度到重度卒中，大的或近端的顱內(nèi)動脈閉塞，小的缺血核心是介入治療的受益者。介入治療是卒中綜合治療的一部分。
反方——介入治療不應(yīng)成為急性缺血性卒中的常規(guī)臨床操作
中國香港中文大學(xué)皇家醫(yī)院的黃家星教授：
黃家星教授
介入治療雖然更精確，但操作困難，技術(shù)要求高，難以常規(guī)應(yīng)用。
2012-04-26 17:27
回復(fù)卒中二級預(yù)防之爭：抗凝還是抗血小板
tinyfish1樓腦卒中是高死亡率、高復(fù)發(fā)率的疾病。卒中發(fā)作后7天的死亡率是12%，1個月的死亡率高達19%。卒中首次發(fā)作后30天的卒中復(fù)發(fā)率是2%-3%，6個月的復(fù)發(fā)率是9%，1年的復(fù)發(fā)率是10%-16%，是普通人群的9倍，是同齡同性別人群的15倍?？顾?、溶栓是缺血性卒中急性期實現(xiàn)血管再通的重要措施，對于抗栓治療是選擇抗凝還是抗血小板，在預(yù)防卒中復(fù)發(fā)及其它血管事件上，哪種手段效果更好？
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2012-04-05 11:47
回復(fù)tinyfish2樓 指南推薦
美國胸科協(xié)會第八版抗栓與溶栓治療循證指南（ACCP8）建議:急性缺血性卒中患者抗血小板治療可減少早期腦梗死的復(fù)發(fā)，減輕腦損傷的體積，降低早期死亡和改善存活者的長期預(yù)后。但抗血小板治療增加非致死性或癥狀性顱內(nèi)出血的發(fā)生率。阿司匹林是證據(jù)最充分且得到各國指南推薦的治療急性缺血性卒中的抗血小板藥物，對未溶栓治療的急性缺血性卒中患者應(yīng)盡早開始阿司匹林治療。
2008年歐洲缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作治療指南：1.患者都應(yīng)接受抗栓治療（I類，A級）未接受抗凝治療的患者需進行抗血小板治療（I類，A級）。如若有條件，應(yīng)給予阿司匹林和潘生丁聯(lián)合應(yīng)用，或者單獨應(yīng)用氯吡格雷。還可選擇單獨應(yīng)用阿司匹林或者三氟甲基乙酰水楊酸作為替代治療（I類，A級）；2.不建議氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)合用于近期缺血性卒中的患者，除非患者具有特定的指征（如不穩(wěn)定性心絞痛或近12個月內(nèi)出現(xiàn)過非Q波心肌梗死，或近期做過血管支架治療）；治療需至少持續(xù)9個月（I類，A級）。在抗血小板治療的卒中患者均需對其病理生理學(xué)過程及危險因素進行再評估（IV類，GCP）；3.不建議在非心源性血栓所致缺血性卒中后應(yīng)用口服抗凝藥，除非是一些特定的情況，如主動脈粥樣硬化、梭形基底動脈瘤、動脈夾層或卵圓孔未閉同時證實存在深靜脈血栓（DVT）或房間隔動脈瘤時（IV類，GCP）；4.建議伴有心房顫動的缺血性卒中患者應(yīng)用口服抗凝藥（INR2.0-3.0）（I類，A級）。不建議口服抗凝藥用于伴有不良狀況的患者，如跌倒、較差的依從性、不能控制的癲癇或胃腸道出血（III類，C級），單獨高齡不是口服抗凝藥的禁忌（I類，A級）。
缺血性卒中/TIA二級預(yù)防中抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國專家共識建議：非心源性栓塞的缺血性卒中/TIA患者（腦動脈粥樣硬化性、腔隙性和病因不明性），為減少卒中復(fù)發(fā)或其他血管事件的風險，建議使用抗血小板藥物，而不能用其他任何藥物替代（I類推薦，A級證據(jù)）；缺血性卒中/TIA后應(yīng)盡早啟動抗血小板治療（I類，A級），如果沒有禁忌證，應(yīng)該長期使用抗血小板藥物（I類，A級）。
2012-04-05 11:52
回復(fù)tinyfish3樓 出血性梗死
缺血性卒中從病理學(xué)上分為單純性腦梗死和出血性腦梗死。出血性梗死又叫出血性轉(zhuǎn)化，它不同于混合性腦卒中?；旌闲宰渲惺侵竿换颊吣X內(nèi)不同血管供血區(qū)同時或較短時間（48-72h）內(nèi)先后發(fā)生的出血和梗死。出血性轉(zhuǎn)化是在梗死基礎(chǔ)上合并的出血，出血位于梗死的腦組織中，形態(tài)多為點狀出血或融合成片狀的出血，大多位于灰質(zhì)，也可以形成血腫。動脈梗死和靜脈梗死都有出血性轉(zhuǎn)化。MRI是鑒別非出血性梗死和出血性梗死的最佳影像學(xué)方法。許多CT檢查診斷為非出血性腦梗死，MRI檢查卻為出血性腦梗死。根據(jù)ECASS（影像學(xué)）分類分四型：A.HI-1（出血性梗死I型 ）：沿著梗死灶邊緣小的斑點狀密度增高的出血點。B. HI-2（出血性梗死Ⅱ型）：梗死灶內(nèi)較大的融合的出血點，無占位效應(yīng)。C. PH-1（腦實質(zhì)血腫I型 ）：血腫體積小于梗死區(qū)域的30%，伴有輕微的占位效應(yīng)。D.PH-2（腦實質(zhì)血腫Ⅱ型）：血腫體積大于梗死區(qū)域的30%，伴有明顯的占位效應(yīng)。但是只有PH-2是導(dǎo)致臨床癥狀加重和臨床結(jié)局不良的獨立危險因素。
出血性轉(zhuǎn)化可以是梗死后自發(fā)出血，也可是藥物誘導(dǎo)或?qū)е碌某鲅?。國外研究發(fā)現(xiàn)有占位效應(yīng)的大面積梗死或大的心源性腦栓塞較易出現(xiàn)自發(fā)性出血。大量臨床研究顯示缺血性腦卒中患者早期抗凝治療既無短期益處也無長期益處，但抗凝可以減少腦卒中復(fù)發(fā)、深靜脈血栓形成和肺栓塞，但也會增加出血的風險。出血之后的抗凝治療，如繼續(xù)肝素還是華法林治療的效果尚不明確，再發(fā)顱內(nèi)出血的危險性大于抗凝治療的益處。但是對于接受人工瓣膜置換或既往有缺血事件的慢性心房顫動者，每年瓣膜置換和缺血性卒中的風險是1.8%和4%，應(yīng)考慮恢復(fù)抗凝治療，根據(jù)心房顫動患者口服抗凝劑出血風險評分（HAS-BLEDscore）進行評估抗凝治療的風險，當評分≥3時抗凝治療可增加每年出血風險，需要提高警惕并正規(guī)監(jiān)測INR。INR高于2/3時，腦出血的發(fā)生率將增加，高于4.5時，每增加0.5，腦出血的危險性將會加倍，INR增加的程度還與血腫擴大、死亡和預(yù)后相關(guān)。
目前國際指南都推薦缺血性卒中急性期抗血小板治療使用阿司匹林，可顯著降低腦梗死復(fù)發(fā)率、卒中或死亡的發(fā)生率，非梗死死亡和全因死亡也有一定下降；并且出現(xiàn)出血性卒中或梗死后出血性轉(zhuǎn)化率較低，小劑量使用安全性更高。因此今后應(yīng)該重視自發(fā)性出血性轉(zhuǎn)化的研究，溶栓、抗凝、抗血小板治療以及危險因素的控制應(yīng)按（個體）需選用，要重視基于個體的醫(yī)學(xué)和循證醫(yī)學(xué)的有機結(jié)合，并根據(jù)監(jiān)測指標進行合理選用，應(yīng)綜合比較風險與獲益后進行個體化選擇。
一個值得臨床關(guān)注的問題：在腦卒中預(yù)防的整個范圍中，藥物治療只是其中的一個環(huán)節(jié)，患者的年齡、遺傳因素、以及血壓、血脂、血糖的良好控制，良好的飲食習慣、每天的適當運動以及精神狀態(tài)等各個方面的健康管理同樣十分重要。對于抗栓治療中發(fā)生腦出血再次抗栓治療的利與弊更應(yīng)該全面?zhèn)€體化分析。對于沒有證據(jù)，無指南推薦的藥物更需慎用。
作者：王少石 黃海俠 上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院分院
2012-04-05 11:55
