半夏瀉心湯證原文見《傷寒論》154條(《傷寒論講義》19麟年版)“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以它藥下之，柴胡證仍在者，復與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之;但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯?！睔v代醫(yī)家認為半夏瀉心湯是治正痞的主方，臨床應用很廣泛，現(xiàn)就半夏瀉心湯方證作一淺析。
1.半夏瀉心湯的辯證要點
《傷寒論》原文敘證較簡略，僅有“但滿而不痛者，此為痞”數(shù)字，但卻突出了心下痞是半夏瀉心湯的主證。痞為自覺心下痞塞脹滿，按之濡軟而不痛，顯與結胸證之心下硬滿，按之石硬而痛有別。在《傷寒論》中，生姜瀉心湯條敘證最詳，甘草瀉心湯條還補充了致痞機理，兩方均系半夏瀉心湯的加減方，三方雖側(cè)重點略有不同，但三方組成基本相同，病機亦基本相同，以三條原文互參，再結合《金匾要略·嘔吐哆下利病脈證治篇》“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之”的條文，即可得出:心下痞滿、嘔逆、腸鳴下利為半夏瀉心湯的辯證要點。
2.半夏瀉心湯證的成因及病機
按《傷寒論》154條所述，半夏瀉心湯證系小柴胡湯證誤下而成，《傷寒論》云:“……病發(fā)于陰而反下之，因作痞也，”陸淵雷謂:“若其人胃不健全者，誤下則成痞”。今邪在少陽，法當和解，誤用攻下，損傷脾胃，邪乘虛內(nèi)陷，結天心下，形成虛實夾雜之痞證。誤下后，一方面脾胃受損，中陽不足而生寒，以致太陰寒化;另一方面邪乘虛內(nèi)陷，郁滯于胃而化熱，成為陽明熱化，寒熱互結于心下，遂形成太陰寒化和陽明熱化，同時并見之寒熱錯雜痞。心下即胃之上院，地處中州，在胸之下，院之上，為上下交界，氣機升降之交通要道，寒熱互結于心下，痞塞通道，而致升降失常，脾不升清則利，胃失和降而嘔。由上可見，半夏瀉心湯證的病機為脾胃虛弱，寒熱互結，升降失調(diào)。
半夏瀉心湯證的成因，《傷寒論》直接提出的雖僅小柴胡證誤下，但根據(jù)《傷寒論》原文134、155、161、163、166、168、169等條文的精神，可知太陽病誤下或汗不如法，也是成因之一，如果我們跳出《傷寒論》的圈子來看，臨床上半夏瀉心湯證更多見于內(nèi)傷雜病之中，如飲食所傷，痰濕留滯，氣郁不疏，濕熱奎中等，勿拘于外感傷寒誤下。
3.方藥分析
半夏瀉心湯由三部分藥物組成，一是琴、連苦降泄熱;二是姜、夏辛開散痞;三是參、棗、草甘補脾胃，三者配伍使其具備寒熱并用、苦辛同進、攻補兼施，共奏調(diào)和寒熱、辛開苦降、補益脾胃的功能。它既有理中湯之溫脾補虛之意，又能奏大黃黃連瀉心湯之泄熱消痞之功，是治療脾胃虛弱、寒熱互結、升降失調(diào)所致的脫腹痞滿，心煩、嘔吐、腸鳴下利的代表方。
3.1寒熱并用:半夏瀉心湯證系陽明熱化和太陰寒化互見，故治療一方面要祛除邪熱，另一方面要溫脾補虛。陽明熱化，胃氣不降而生熱，則取大黃黃連瀉心湯之半，用芬、連之苦寒以泄熱，下利故去大黃;太陰寒化，脾氣不升而生寒，則取理中湯之半，用參、姜、棗、草甘熱以溫之，氣逆嘔隱故去白術。蓋痞由寒熱之邪互結，治亦使藥性合而為一，于是姜夏之溫散以和陰，荃連之苦降以和陽，寒熱并用，陰陽得和，痞自清除。仲景制方，除藥味配伍獨具匠心外，藥物的煎煮法也寓有深意，半夏瀉心湯在煎法上去渣重煎，目的是使各藥性味相互充分混和，以和解中焦寒熱兼夾之痞，仲師寒熱藥并用之規(guī)律，值得我們借鑒。
3.2攻補兼施:半夏瀉心湯證既有脾胃虛弱的一面，又有邪氣塞滯的一面，而成虛實夾雜的局面。設攻邪而遺正，則脾胃虛弱益甚;若補脾而遺熱，則痞滿更增，故需攻補兼施，邪正兼顧。方中用參、棗、草之甘補，著眼于脾胃虛弱，用芬、連之苦泄，針對胃熱塞滯，補中有瀉，瀉中寓補，相反相成而各建其功。甘補是否有涌滿之嫌呢?因痞滿屬于虛實夾雜，用甘補之品也是在所必需，前人認為人參為治脾胃虛弱，氣滯痞滿之要藥，如日人吉益東洞有“人參主治心下痞硬”之說，實指虛痞而言，葉天士也提出:“清邪之中，必佐扶正”，“熱邪宜清，胃陽亦須扶護”，故決無礙邪助滿之弊。
3.3辛開苦降:脾主運化而升清，胃主受納而通降。《內(nèi)經(jīng)》云:“清氣在下則生餐泄，濁氣在上則生月真脹”。寒熱互結于中焦，以致脾胃失和，清陽不升，濁陰不降，清濁不分，則中焦痞塞。故半夏瀉心湯苦辛并進，方中以黃連黃芬苦降泄熱以清泄胃熱，干姜半夏辛開散痞以通陽運脾，一辛一苦，開泄通降，宣達氣機，升降得以復司。
因此，半夏瀉心湯可稱辛開苦降法的代表方。辛開苦降法得到了后世醫(yī)家的重視和發(fā)展，其適應證也大大超出了傷寒范圍，后世師承這一法則的，如東垣之倡升脾陽，天士之“微辛以宜通，微苦以清降”，嘉言之“逆流挽舟法”等，均系從仲景心法發(fā)揮而來。明清醫(yī)家將半夏瀉心湯用于濕熱病，如戴無禮謂:“諸瀉心方取治濕熱最當”，
李時珍說:“用瀉心湯，亦即清脾胃之濕熱，非瀉心也”，葉天士對辛開苦降法和半夏瀉心湯尤有發(fā)揮，揭示:“辛可通陽，苦能清降”，“苦寒能清熱除濕，辛通能開氣宣濁”，得出“濕熱非苦辛寒不解”的精辟見解，認為半夏瀉心湯的應用并不限于痞證，每于方中去參、棗、草之濕補，加杏、樸、積、桔等加強苦辛通降之效，廣泛地用于治療暑濕、濕溫、胃院痛、反胃嘔吐、痢、瘧等多種疾患，從而擴大了半夏瀉心湯的使用范圍，故在臨床上，除痞證外，不論內(nèi)傷外感，凡屬脾胃系統(tǒng)濕熱阻滯、升降失調(diào)之病證，皆可用半夏瀉心湯隨證加減主治。
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