1 何為經(jīng)方合方
經(jīng)方合方，顧名思義，就是將兩首或者兩首以上的經(jīng)方相合為用。經(jīng)方合方是方劑應(yīng)用的特殊形式。這里的“經(jīng)方”特指漢朝張仲景所著《傷寒雜病論》( 后世分為《傷寒論》及《金匱要略》二書) 所記載之方劑。經(jīng)方合方源于仲景，復經(jīng)歷代醫(yī)家的提倡，憑其獨有的療效，逐漸受到人們的重視。
2 經(jīng)方合方的原則方法
2. 1 方證相合
仲景臨證最核心的原則在于方證對應(yīng)，即有是證用是方。當有兩個或者兩個以上主證并存，那么經(jīng)方合用就勢在必行。如柴胡桂枝湯由小柴胡湯和桂枝湯合用而成，主治既有“發(fā)熱，微惡寒”的桂枝湯證，又有“微嘔，心下支結(jié)”的小柴胡湯證，所以將二方相合治療太陽少陽合病。
2. 2 病機相合
仲景強調(diào)要辨證論治，而辨證論治的靈魂又在于方藥與病機相符合。臨床上的病癥臨床表現(xiàn)千變?nèi)f化，但不同的癥狀表現(xiàn)可能反映的是相同的病機。如桂枝麻黃各半湯的主治癥為“發(fā)熱，惡寒，熱多寒少，如虐狀，其人不嘔，清便欲自可，面有熱色，身必癢”。這些癥狀反映出既有太陽表邪郁而未解，又有營衛(wèi)不和的情況，病機是太陽邪衰正復，郁熱在表不能自解。將麻黃湯和桂枝湯合而用之，既可以疏達肌表，又可以調(diào)和營衛(wèi)，則病愈。
2. 3 病證相合
該模式是指將西醫(yī)辨病和中醫(yī)辨證相結(jié)合來選方用藥。辨病選方，指通過總結(jié)某一疾病的病機演變規(guī)律，確定其最基本的證型，可以針對疾病的主要矛盾，選擇相應(yīng)的經(jīng)方作為治療此病的基本方。然后再合用根據(jù)辨證選擇的經(jīng)方，即針對疾病發(fā)展過程中某個階段的具體矛盾選擇的經(jīng)方。如治療慢性過敏性鼻炎，常常以桂枝湯為基礎(chǔ)方，再根據(jù)辨證配合麻黃附子細辛湯、小青龍湯、小柴胡湯等經(jīng)方加減治療，療效顯著。
2. 4 體證相合
體質(zhì)是由先天遺傳和后天獲得所形成的，在人類個體形態(tài)結(jié)構(gòu)和功能活動方面所固有的、相對穩(wěn)定的特性，與心理性格具有相關(guān)性。在方證對應(yīng)體系中，一些固定的癥狀、體征常規(guī)律性地出現(xiàn)于某種體質(zhì)狀態(tài)中，臨證時可以直接針對體質(zhì)用方。如“膚色白而缺乏光澤，皮膚濕潤而不干燥，口唇暗淡而不鮮紅，體型偏瘦者多，肌肉比較堅緊，一般無浮腫，腹部平，腹部肌肉較硬而缺乏底力，如同鼓皮，嚴重者腹部扁平而兩腹直肌拘急”的桂枝湯體質(zhì)，兼見心煩、喜嘔等小柴胡湯證，可以將桂枝湯和小柴胡湯合用。
3 經(jīng)方合方驗案舉隅
3. 1 桂枝甘草龍骨牡蠣湯合小柴胡湯治療頻發(fā)室性早搏
患者，男，59歲，退休工人。2014年6月8日初診。主訴: 心悸4月余。患者今年2月查體時心電圖示偶發(fā)室性早搏(家人述查體時患者并無自覺癥狀) 。當?shù)蒯t(yī)生囑其服用倍他樂克。自此患者認為自己得了嚴重的心臟疾病，每天自己摸脈數(shù)次，常常感到心慌，精神焦慮。4月于當?shù)蒯t(yī)院復查心電圖，室性早搏次數(shù)較前增多，醫(yī)生改予胺碘酮治療。5月來京到安貞醫(yī)院做24小時動態(tài)心電圖，結(jié)果示: 竇性心律，頻發(fā)室性早搏。診斷: 心律失常，頻發(fā)室性早搏; 神經(jīng)官能癥。予倍他樂克、安定等藥物治療。患者認為西醫(yī)效果不明顯，改投中醫(yī)?？滔乱? 心悸，偶爾胸悶，脅脹，口苦，食后噯氣，心煩，善太息，失眠，易早醒，多夢，舌淡暗，尖稍紅，苔白膩，脈弦結(jié)代。證屬心陽不足，肝郁氣滯夾痰。治以溫陽寧心，疏肝解郁，輔以理氣化痰。方用桂枝甘草龍骨牡蠣湯合小柴胡湯加味: 桂枝10g、炙甘草20g、生龍骨30g、生牡蠣30g、丹參30g、柴胡10g、法半夏10g、太子參15g、麥冬15g、五味子10g、黃芩 10g、郁金10g、青皮10g、陳皮10g、酸棗仁30g、生姜10g、大棗10g。每天1劑，水煎服，早晚2次分服。服藥7劑后心悸、脅脹癥狀明顯改善，噯氣未止，睡眠轉(zhuǎn)佳。二診去酸棗仁，繼服14劑后精神佳，心悸、脅脹消。早搏次數(shù)明顯減少。又以此方增減治療1月余。復查心電圖提示竇性心律，屬正常心電圖。
按 心悸的主要病機是心之氣、血、陰、陽虧虛，兼夾氣滯、血瘀、痰濁、寒凝。心屬火，主通明，為陽中之陽。故心以陽氣為用，心之陽氣推動心血，溫通全身，生機不息。若心陽不足，血液運行無力，瘀滯不暢，則精神不振，心神不寧?！秱摗饭鹬Ω什蔟埞悄迪牅蓽赝ㄐ年?，安神撫驚，筆者臨床中治療此類病證屢用屢效。方中桂枝，辛甘溫入心，乃溫通心陽之主藥，雖用量偏小，不足以補心陽，但可以引心陽下交于陰中; 配以炙甘草用量倍于桂枝，重在補心氣止動悸，兩藥辛甘合化，心陽復得。生龍骨和生牡蠣是止悸要藥，不可或缺，兩者育陰潛陽，寧心安神止悸，相須為用使陰精得固而不妄泄，陽氣得潛而不浮越。諸藥合用則可使陰陽相交，心神得養(yǎng)，正如方歌中所說: “桂枝甘草組成方，龍牡加入安神良。心悸同時兼煩躁，補陽寧心效果彰。”筆者總結(jié)應(yīng)用桂枝甘草龍骨牡蠣湯的辨證要點如下: 心悸，舌淡或舌淡暗，脈結(jié)代澀，并且常常伴有精神癥狀，如失眠，心煩，易驚恐。治療由于心陽虛衰或者心脈瘀阻導致的神經(jīng)官能癥或者心律失常均有較好療效。桂枝甘草龍骨牡蠣湯的相關(guān)文獻報道臨床多用于治療多種心律失常，如竇性心動過速、房室傳導阻滯、心房纖顫、陣發(fā)性室上心動過速等，亦有用桂枝甘草龍骨牡蠣湯與炙甘草湯、酸棗仁湯合用，治療高血壓性心臟病、風心病、病毒性心肌炎所致的室性早搏，均有較好療效。
值得指出的是，此患者原本是偶發(fā)的室性早搏，體檢前并無自覺癥狀，但自從體檢得知患有心律失常后，心情焦慮，生怕心臟突然停跳，自己每天給自己把脈數(shù)次，日久導致了肝郁氣滯，出現(xiàn)典型的小柴胡湯證: 口苦、脅痛、善太息、食后噯氣，脈弦等，氣滯則血瘀，加重了心陽瘀阻的情況，故短短幾個月發(fā)展成頻發(fā)室性早搏，這與患者的情志密切相關(guān)，所以用小柴胡湯加郁金、青陳皮疏肝解郁，調(diào)暢情志。方中還參入丹參活血化瘀，酸棗仁寧心安神。少佐麥冬、五味子，合太子參取生脈散之意。由于方證相符，所以取得滿意療效。
3. 2 麻黃連翹赤小豆湯合小柴胡湯治療蕁麻疹
患者，女，23歲，學生。2014年9月25日初診。主訴:全身風團伴瘙癢5天?；颊?天前突發(fā)全身風團，瘙癢難忍，診斷為蕁麻疹，給予西替利嗪和鈣劑治療。藥后時止時發(fā)，遂轉(zhuǎn)診中醫(yī)?？滔乱? 全身散發(fā)性風團，色紅，癢甚，影響睡眠。遇風、遇寒、遇熱病情均加重，風團起時周身微惡寒，無汗，晨起口粘口苦，并且平素易偏頭痛，近段時間因復習考研頭痛發(fā)作頻繁。舌紅苔白膩，脈浮弦滑小數(shù)。辨證當屬風寒濕熱郁閉腠理，兼邪郁少陽。予麻黃連翹赤小豆湯合小柴胡湯加減: 麻黃12g、連翹15g、桑白皮10g、赤小豆30g、杏仁10g、薏苡仁30g、柴胡10g、清半夏10g、黨參6g、生甘草10g、黃芩10g、生姜10g、大棗10g。先予7劑，每天1劑，水煎服，早晚2次分服。囑其除了飲食物要忌海鮮、牛羊肉等發(fā)物，還要注意放松心情，減輕壓力。藥后癥狀明顯減輕，上方加用防風 10g、蟬蛻10g，繼服5劑蕁麻疹治愈，偏頭痛也好轉(zhuǎn)。
按 患者風團色紅，遇風、遇寒、遇熱病情均加重，舌苔白膩，提示不僅僅是風邪為患，還兼有寒、熱、濕邪作祟，無汗提示腠理郁閉，故病證的關(guān)鍵在于風寒濕熱郁閉腠理，易偏頭痛，乃邪郁少陽的典型癥狀。另外患者因復習考研，一直處于精神緊張的狀態(tài)，這種精神因素是蕁麻疹發(fā)病的一個誘因，所以用麻黃連翹赤小豆湯合小柴胡湯加減。麻黃連翹赤小豆湯原文主治“傷寒瘀熱在里，身必黃”，表有風寒濕熱，陽郁不宣是其病機關(guān)鍵。麻黃為方中君藥，既可解表散寒，又能宣肺而通調(diào)水道以祛濕。連翹可以清熱解毒，消腫散結(jié)。桑白皮、杏仁開宣肺氣，合以赤小豆利水，使?jié)駨男”愣??！端貑枴わL論》“風者，善行而數(shù)變”，蕁麻疹發(fā)無定處，時隱時現(xiàn)，皆屬于風，故加用防風、蟬蛻祛風發(fā)散，以助寒散、熱消、濕泄。文獻報道麻黃連翹赤小豆湯乃治療蕁麻疹的常用方劑，重復率很高。只要是屬于風寒濕熱郁于表引起的蕁麻疹或者濕疹，療效都很好。
以上兩則醫(yī)案筆者均應(yīng)用了小柴胡湯，因為這兩位患者均符合黃煌教授總結(jié)的“柴胡體質(zhì)”，即容易出現(xiàn)“往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔”等癥狀的體質(zhì)，其特點是患者體型中等或偏瘦，面色微暗黃，或青黃色，或青白色，缺乏光澤。肌肉比較堅緊，不易出汗，舌質(zhì)不淡胖，舌苔正?；蚱?。這類患者往往主訴以自覺癥狀為多，對氣溫變化反應(yīng)敏感，情緒波動較大，心情容易焦慮、緊張，精神壓力大。食欲易受情緒的影響。女性月經(jīng)周期不準，經(jīng)前多見胸悶乳房脹痛結(jié)塊等。《蒲輔周醫(yī)療經(jīng)驗》中蒲老告誡使用小柴胡湯要“和而勿泛”、“和而有據(jù)”，黃煌教授提出的“柴胡體質(zhì)”對于正確地使用小柴胡湯有相當重要的指導意義，值得認真體會。
經(jīng)方合方不僅增強了臨床療效，也擴大了治療范圍，認真總結(jié)經(jīng)方合方規(guī)律可以使臨床運用經(jīng)方更加靈活和準確，使經(jīng)方更好地為人類健康造福。
【本文來源:田甜,馬淑然,徐雅,高思華.淺談經(jīng)方合方的應(yīng)用[J].環(huán)球中醫(yī)藥.2015,8(4):445-446.】
