降壓藥不會聯(lián)用怎么辦？這篇千萬別錯過?。▋?nèi)附思維導(dǎo)圖）
臨床上，我們不乏會遇到這樣的問題：患者血壓控制不佳，降壓藥要不要加量？是否需要更換其他降壓藥？患者有合并癥，降壓藥該怎么選？單一用藥效果差，該怎么聯(lián)用？今天我們就來聊一聊，筆者整理了幾張圖表，希望對你有所幫助。
01. 利尿劑：主要通過利鈉排尿、降低容量負(fù)荷而發(fā)揮降壓作用，包括袢利尿劑、噻嗪類利尿劑、保鉀利尿劑、碳酸酐酶抑制劑。· 副作用：噻嗪類利尿劑可引起低血鉀，痛風(fēng)者禁用。保鉀利尿劑與 ACEI 或 ARB 合用時可引起高鉀血癥。螺內(nèi)酯長期應(yīng)用可能導(dǎo)致男性乳房發(fā)育。02. 鈣離子通道阻滯劑（CCB）：主要通過阻斷血管平滑肌細(xì)胞上的鈣離子通道發(fā)揮擴(kuò)張血管降低血壓的作用。包括二氫吡啶類 CCB 和非二氫吡啶類 CCB。· 副作用：包括反射性交感神經(jīng)激活導(dǎo)致心跳加快、面部潮紅、腳踝部水腫、牙齦增生等。二氫吡啶類 CCB 沒有絕對禁忌證，但心動過速與心力衰竭患者應(yīng)慎用。非二氫吡啶類 CCB 抑制心臟收縮和傳導(dǎo)功能，二度至三度房室阻滯、心力衰竭患者禁用。03. 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）抑制劑：包括 ACEI、ARB 和腎素抑制劑 3 類藥物。(1). ACEI 可抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶，阻斷腎素血管緊張素 Ⅱ 的生成，抑制激肽酶的降解發(fā)揮降壓作用。· 副作用：最常見不良反應(yīng)為干咳，多見于用藥初期，不能耐受者可改用 ARB。其他不良反應(yīng)有低血壓、皮疹，偶見血管神經(jīng)性水腫及味覺障礙。長期應(yīng)用可能導(dǎo)致血鉀升高。雙側(cè)腎動脈狹窄、高鉀血癥及妊娠婦女禁用。(2). ARB 可阻斷血管緊張素 Ⅱ1 型受體（AT1R）而發(fā)揮降壓作用。· 副作用：少見，偶有腹瀉，長期應(yīng)用可升高血鉀。雙側(cè)腎動脈狹窄、妊娠婦女、高鉀血癥者禁用。(3). 直接腎素抑制劑是通過抑制腎素的活性發(fā)揮降壓作用，代表藥物為阿利吉侖，2018 年在中國上市。起始劑量為 150 mg qd，足量 300 mg qd，主要不良反應(yīng)為腹瀉、高血鉀。04. 腎上腺素能受體阻滯劑：包括 β 受體阻滯劑、α 受體阻滯劑。
(1). β 受體阻滯劑：通過抑制過度激活的交感神經(jīng)活性、抑制心肌收縮力、減慢心率發(fā)揮降壓作用。
表 9：常用 β 受體阻滯劑的單藥應(yīng)用· 副作用：有疲乏、肢體冷感、激動不安、胃腸不適等，還可能影響糖脂代謝。嚴(yán)重心動過緩患者（心率 ＜ 55 次/分）、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二 / 三度房室傳導(dǎo)阻滯、哮喘患者禁用。慢性阻塞型肺病、運(yùn)動員、周圍血管病或糖耐量異常者慎用。長期應(yīng)用者突然停藥可發(fā)生撤藥綜合征。(2). α 受體阻滯劑：選擇性阻滯血液循環(huán)或中樞神經(jīng)系統(tǒng)釋放的兒茶酚胺與突觸后 α1 受體相結(jié)合，通過擴(kuò)張血管產(chǎn)生降壓效應(yīng)。不作為高血壓治療的首選藥。
表 11：常用 α 受體阻滯劑的單藥應(yīng)用05. 交感神經(jīng)抑制劑：包括中樞性降壓藥、交感神經(jīng)末梢抑制藥。
(1). 中樞性降壓藥：激活延髓中樞 α2 受體，抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)釋放交感神經(jīng)沖動而降低血壓。以可樂定和甲基多巴為代表。(2). 交感神經(jīng)末梢抑制藥：可阻斷去甲腎上腺素向其儲存囊泡的轉(zhuǎn)運(yùn)，減少交感神經(jīng)沖動傳遞，降低外周血管阻力，消耗腦內(nèi)兒茶酚胺。代表藥物為利血平。06. 直接血管擴(kuò)張劑：直接擴(kuò)張小動脈，降低外周血管阻力。代表藥物為肼屈嗪。07. 其他有降壓作用的藥物：如硝酸酯類藥物、ATP-敏感性鉀通道開放劑等。臨床上降壓藥需要做出調(diào)整和替代時，通常出現(xiàn)在以下三種情況：01. 出現(xiàn)合并癥：包括高血壓急癥和合并癥處于穩(wěn)定期的治療。(1). 高血壓急癥是一組以急性血壓升高（收縮壓 > 180 mmHg 和（或）舒張壓 > 120 mmHg），伴有靶器官損傷或原有受損功能進(jìn)行性加重為特征的一組臨床綜合征。臟器受損的表現(xiàn)、基礎(chǔ)血壓值及血壓升高的速度和持續(xù)時間影響其危險程度。高血壓急癥常常危及生命，因此多以靜脈降壓藥物治療為主。高血壓急癥降壓原則：初始 1 h 內(nèi)平均動脈壓的降低幅度不超過治療前水平的 25%；隨后的 2 ~ 6 h 根據(jù)不同疾病的降壓目標(biāo)和降壓速度將血壓降至較安全水平（一般為 160/100 mmH 左右）；當(dāng)病情穩(wěn)定后，24 ~ 48 h 血壓逐漸降至正常水平。合并心肌梗死：首選 A + B，小劑量聯(lián)用，避免出現(xiàn)低血壓。若未達(dá)標(biāo)可加量，仍未達(dá)標(biāo)加用長效 C 或 D（包括螺內(nèi)酯）；
合并心絞痛：可選擇 B 或 A 或 C，可聯(lián)用，仍未達(dá)標(biāo)加用 D；
合并心力衰竭：A+B，小劑量聯(lián)用，合并水鈉潴留時加用 D，一般選擇袢利尿劑，仍未控制可加 C（限氨氯地平、非洛地平）；
合并腦卒中：可選擇 C、A、D，未達(dá)標(biāo)者可聯(lián)合使用；
合并糖尿病：首選 A，未達(dá)標(biāo)者加用 C 或 D；
合并慢性腎臟疾病：首選 A，未達(dá)標(biāo)者加用 C 或 D。
注：A 是 ACEI / ARB，B 是 β 受體阻滯劑，C 是 CCB，D 是利尿劑。(1). 當(dāng)患者收縮壓 ＜ 160 mmHg 且舒張壓 ＜ 100 mmHg，可選擇單藥以起始劑量開始，觀察 2 ~ 4 周，未達(dá)標(biāo)者可加量，或更換另一種藥物，或聯(lián)合用藥，每調(diào)整一次觀察 2 ~ 4 周。(2). 當(dāng)患者收縮壓 ≥ 160 mmHg 和 / 或舒張壓 ≥ 100 mmHg，推薦聯(lián)合用藥。
① 我國臨床主要推薦應(yīng)用的優(yōu)化聯(lián)合用藥方案是：二氫吡啶類 CCB + ARB / ACEI / 噻嗪類利尿劑 / β 受體阻滯劑；
噻嗪類利尿劑 + ARB / ACEI。
② 不常規(guī)推薦但必要時可慎用的聯(lián)合治療方案是：ARB / ACEI + β 受體阻滯劑；
ACEI + ARB；
中樞作用藥 + β 受體阻滯劑。
聯(lián)合用藥，即可以加強(qiáng)降壓作用，又可以抵消或減輕不良反應(yīng)，但會增加患者服藥數(shù)量，可能會降低患者的依從性，而單片復(fù)方制劑降壓藥（SPC）恰恰彌補(bǔ)了這一缺點，是聯(lián)合治療的新趨勢。圖 1：血壓控制不佳時，聯(lián)合用藥的調(diào)整思路圖 2：血壓控制不佳時，啟用 SPC 的調(diào)整思路
部分患者初始應(yīng)用降壓藥物，可能會出現(xiàn)不良反應(yīng)，大部分患者可耐受或隨時間延長逐漸緩解，如不能耐受可改用其他類型降壓藥物。不同類型降壓藥物作用機(jī)制不同，不存在劑量換算關(guān)系，但更換其他類型降壓藥物仍應(yīng)遵循上述藥物調(diào)整原則，在藥物更換過渡期間，加強(qiáng)血壓監(jiān)測，及時調(diào)整用藥。降壓藥應(yīng)用應(yīng)遵循小劑量起始、逐漸加量、優(yōu)選長效藥物、平穩(wěn)降壓、聯(lián)合降壓、個體化治療原則。使用藥物期間應(yīng)密切監(jiān)測血壓、定期檢查臟器功能，及時調(diào)整用藥，以達(dá)到最佳效果。對于已服藥達(dá)標(biāo)的患者，出現(xiàn)偶爾的血壓波動，應(yīng)注意排除誘因，避免依據(jù)單次血壓測量值頻繁調(diào)整藥物。? 本文僅供醫(yī)療衛(wèi)生等專業(yè)人士參考
[1]. 國家基層高血壓防治管理指南 2017 版[3]. 單片復(fù)方制劑降壓治療中國專家共識. 中華高血壓雜志 2019 年 4 月第 27 卷第４期：310-317.[4]. 中國高血壓急癥診治規(guī)范. 中國急救醫(yī)學(xué) 2020 年 9 月 第 40 卷 第 9 期：795-803.
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