作者/黃煌 主編/劉觀濤
黃煌：區(qū)區(qū)五苓散，能醫(yī)太多病（最受追捧的講座）[上]
作者：黃煌
黃煌，南京中醫(yī)藥大學(xué)教授、博士生導(dǎo)師，江蘇省名中醫(yī)，南京中醫(yī)藥大學(xué)董事會(huì)副董事長(zhǎng)。
我是為推廣經(jīng)方而來(lái)的。經(jīng)方是我們中華民族幾千年使用天然藥物的經(jīng)驗(yàn)結(jié)晶。為什么說(shuō)它有幾千年歷史，這不是瞎說(shuō)的，中國(guó)人最早吃藥是吃單味藥的。前幾年在杭州蕭山一個(gè)叫跨湖橋的遺址上考古人員曾經(jīng)挖出過(guò)一個(gè)陶罐，這個(gè)陶罐據(jù)說(shuō)是7千年前人類的煎藥罐。在這個(gè)陶罐里面，考古人員發(fā)現(xiàn)有一撮已經(jīng)碳化的植物根莖，考古人員認(rèn)定這是7千年前古人吃藥的藥罐。這只是單味藥，后來(lái)我們的先人學(xué)會(huì)吃2味藥、3味藥、4味藥……慢慢形成很多復(fù)方。所以現(xiàn)在我們學(xué)中醫(yī)、學(xué)中藥，不能只停留在單味藥上，因?yàn)閺?fù)方才是我們中醫(yī)的智慧所在。
在長(zhǎng)時(shí)間實(shí)踐中積累出來(lái)的復(fù)方，我們稱之為“經(jīng)方”。這些方子很多都被收錄在《傷寒論》和《金匱要略》里，可以說(shuō)張張是好方。只要把它學(xué)成、學(xué)透，在臨床上是很容易見(jiàn)效的。絕對(duì)不會(huì)像現(xiàn)在我們用了一大堆的藥效果還出不來(lái)。其實(shí)你只要把經(jīng)方學(xué)好了，不要說(shuō)是常見(jiàn)病，就是很多大病、重病，也可以治療。我今天給大家?guī)?lái)的方是五苓散，這還是我第一次在經(jīng)方班上講這首方。
這個(gè)方不大，只有5味藥：豬苓、澤瀉、白術(shù)、桂枝、茯苓。這5味藥是打成粉的，而且要用“白飲和服方寸匕”?！胺酱缲啊笔枪糯囊环N量器，一方寸匕大約2～3g，“白飲”，有很多醫(yī)家考證是米湯，也有人說(shuō)是白開(kāi)水。白飲調(diào)服，一般1天吃3次。這張小方是古代治療水逆病的專方。不要說(shuō)中醫(yī)不辨病，古時(shí)候中醫(yī)是辨病的，只不過(guò)這個(gè)病現(xiàn)代西醫(yī)沒(méi)有認(rèn)識(shí)到，沒(méi)有記錄到現(xiàn)代疾病名稱大辭典里面去。五苓散就是古代一種叫做“水逆病”的專方，何謂“水逆病”，就是病人口渴，但是喝了水還會(huì)吐出來(lái)。
經(jīng)方中有很多方是專治某種病的，但后世把這張方擴(kuò)大也可以用來(lái)治療其他病，所以在后世看來(lái)，五苓散又是一張通陽(yáng)利水方。按照中醫(yī)來(lái)講，它具有利水作用，它能將我們體內(nèi)多余的水排出體外，同時(shí)，它還有一個(gè)通陽(yáng)的作用，因此我們把它稱為一個(gè)經(jīng)典的通陽(yáng)利水劑。現(xiàn)在我們用這個(gè)方治療以口渴、吐水、汗出、腹瀉同時(shí)小便不利為特征的一類疾病。五苓散治療面非常之寬，已不僅僅局限于古人治療“水逆病”這一點(diǎn)，我們已經(jīng)將它擴(kuò)大化，下面我會(huì)向大家介紹。
這個(gè)方的用量比較特殊，它用銖來(lái)算。豬苓十八銖，澤瀉一兩六銖，白術(shù)十八銖，茯苓十八銖，桂枝半兩。這是怎么算的呢？漢代一兩等于現(xiàn)在多少還有很多爭(zhēng)論，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為一兩等于3g，但是也有不少學(xué)者認(rèn)為，應(yīng)該等于15.625g，這個(gè)相差是非常大的。在認(rèn)定五苓散的前提下，我們強(qiáng)調(diào)的只是相對(duì)劑量，就是它的比例，所以按照古代二十銖為一兩的計(jì)算方式，五苓散的配比：豬苓是三，茯苓是三，白術(shù)三，澤瀉最多是五，而桂枝二，要說(shuō)明一下，桂枝，不要僅僅理解為我們現(xiàn)在藥房里面配的桂枝，張仲景時(shí)代沒(méi)有桂枝、肉桂之分，而我們現(xiàn)在有桂枝、肉桂之分。其實(shí)它們都是肉桂樹(shù)上的不同部分，一個(gè)是嫩枝，一個(gè)是厚皮。張仲景時(shí)代的桂枝，據(jù)我的體會(huì)主要是肉桂，尤其是做散劑、丸劑的時(shí)候，一定要用肉桂，而且是好的肉桂。所以大家使用五苓散散劑的時(shí)候，桂枝一定要用肉桂?，F(xiàn)在我們也用五苓散的湯劑，用湯劑的時(shí)候可以用桂枝，但是桂枝量要大。肉桂也可以用，但肉桂要后下。有時(shí)候開(kāi)五苓散，只有5味藥，病人嫌少，我就既用桂枝，又用肉桂，一共就有6味藥。
我們學(xué)經(jīng)方一定要看經(jīng)典，一定要看張仲景的原文。原文是我們研究經(jīng)方、使用經(jīng)方的最基本出發(fā)點(diǎn)。我們要以經(jīng)典方證作為我們的基本依據(jù)。張仲景關(guān)于五苓散的條文不少，我歸納一下：71條“脈浮，小便不利，微熱消渴者”；72條“發(fā)汗已，脈浮數(shù)，煩渴者”，說(shuō)明渴的程度非常嚴(yán)重；73條“傷寒，汗出而渴者”；74條“渴欲飲水，水入則吐者”。注意，張仲景很多條文上都有“者”字，這其實(shí)是指“這樣的人”，有“這樣的人”才用這樣的方。它不是像現(xiàn)在西醫(yī)，講的是什么病，腸炎、上呼吸道感染等等，西醫(yī)講病，中醫(yī)講人。還有156條“痞不解，其人渴而口燥煩，小便不利者……心下痞”，上腹部不舒服，不僅口渴，口干，而且心里面非常煩躁，五苓散條文中多次提到小便不利；五苓散還能夠用于治療霍亂，386條“霍亂，頭痛發(fā)熱，身疼痛，熱多欲飲水者”，霍亂是古時(shí)候一種以嘔吐、腹瀉為主要特征的疾病，這個(gè)病出現(xiàn)頭痛，發(fā)熱，而且身疼痛，同時(shí)還有熱多，欲飲水；《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》“脈浮，小便不利，微熱消渴者”；《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》“假令瘦人，臍下有悸，吐涎沫而癲?！?。張仲景原文中說(shuō)得最多的就是“口渴”和“小便不利”，它揭示了五苓散證使用的一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)。針對(duì)張仲景當(dāng)時(shí)的疾病，用五苓散方證的特征是“口渴”和“小便不利”，所以我們一定要從這里入手透析五苓散方證，了解什么情況用五苓散。
古時(shí)候經(jīng)方的使用不像我們現(xiàn)在這樣講究理法方藥，當(dāng)時(shí)是沒(méi)有什么理論的，只是“有是證，用是方”。病人出現(xiàn)什么反應(yīng)狀態(tài)就用什么方；這個(gè)醫(yī)生看到什么人就用什么方；病人出現(xiàn)什么病就用什么方。它并不是像我們現(xiàn)在這樣，先想到這個(gè)人是陽(yáng)虛還是陰虛，到底應(yīng)該扶陽(yáng)還是滋陰，沒(méi)有那么多復(fù)雜的理論。這是一種樸素的思維，有人稱之為一種原始的思維，但這是一種非常有用的思維方式。我當(dāng)時(shí)跟老中醫(yī)學(xué)習(xí)的時(shí)候，經(jīng)常按照教科書(shū)上的思維去分析他是怎么看病的，但發(fā)現(xiàn)老中醫(yī)并不是按照我們教科書(shū)上寫(xiě)的，先理法后選方，再斟酌用藥。老中醫(yī)抽著煙，盯著病人看，摸摸肚子，看看喉嚨，摸摸脈，想了半天最后說(shuō)：“這個(gè)病人要吃附子的”、“那個(gè)病人要吃桂枝的”、“這個(gè)人要五苓散加黃芪吃的”。他的腦子里面都是什么？藥證，都是方證，然后寫(xiě)按的時(shí)候才講一些理論。后來(lái)我發(fā)現(xiàn)中醫(yī)看病只有把藥證、方證抓住，才是最最有利的武器。而不是脾虛腎虛，不是水不涵木，不是肝陽(yáng)上亢。所以我們?cè)谘芯课遘呱⒎阶C的時(shí)候，先要看看張仲景用五苓散是治療哪一類疾病的。
我們來(lái)說(shuō)說(shuō)口渴，這是我開(kāi)始讀傷寒的時(shí)候一直弄不明白的?？诳省⒖诟缮嘣镌谀莻€(gè)時(shí)候往往認(rèn)為是陰虛。五苓散里面有白術(shù)、茯苓、澤瀉，還有溫?zé)岬墓鹬Γ趺纯梢杂脕?lái)治療口渴呢？為什么不用沙參、麥冬、天花粉？這就是張仲景的思維，就是跟我們的教科書(shū)不一樣。首先我們來(lái)看看他的口渴是什么樣的口渴。口渴，確實(shí)是一種渴感，但很多人渴也不喜歡喝水，這在臨床我們也看得到。有的病人拿點(diǎn)水放在嘴巴里面潤(rùn)一潤(rùn)就可以了，不能多喝，喝多了不舒服，喝多了上腹部會(huì)有咕咚咕咚的水聲。而且我們治療時(shí)候發(fā)現(xiàn)確實(shí)有一些五苓散證的患者，腹部按壓會(huì)有水聲。很多人喜歡喝熱開(kāi)水，涼開(kāi)水、礦泉水喝了反而不舒服，他們喝水以后，水好像一直停留在胸下走不了。這種口渴，我們臨床上經(jīng)?？吹?。有不少干燥綜合征患者，口渴，不停地喝水，但喝不多，我們用五苓散就很有效，有時(shí)候看他們的舌頭，口腔里面確實(shí)很干燥，沒(méi)有口水，舌苔是干的，但是有的依然照用五苓散，因?yàn)橛斜容^嚴(yán)重的口渴?？诳?，在張仲景的經(jīng)驗(yàn)里面，是又夾雜其他一些癥狀的。比如說(shuō)，口渴伴小便不利；口渴但飲水即吐；口渴伴腹瀉下利；口渴伴出汗；口渴伴有頭痛眩暈；甚至還有意識(shí)障礙和言語(yǔ)障礙；也有口渴煩躁，口渴心動(dòng)悸的……口渴伴隨癥是很多的，這時(shí)候我們要進(jìn)行分辨?？诳?，是使用五苓散很重要的一個(gè)指征。
小便不利。什么是小便不利？小便不利，在張仲景的書(shū)中，是一個(gè)很模糊的概念。它只是講小便出現(xiàn)問(wèn)題，包括小便的次數(shù)出現(xiàn)問(wèn)題，小便的量出現(xiàn)問(wèn)題，像柴胡加龍骨牡蠣湯也有小便不利，這主要是尿頻或者尿失禁。很多因精神原因出現(xiàn)的小便失禁、尿頻尿急，我們使用柴胡加龍骨牡蠣湯。五苓散方證的小便不利有其特殊的表述。五苓散所治小便不利，首先是小便量少，其次每次小便不是很暢快，或者是小便的次數(shù)少。一般情況下，我們?cè)绯科鸫埠笥?次小便，然后在10點(diǎn)、11點(diǎn)或者12點(diǎn)時(shí)候有一次小便，下午大概在3、4點(diǎn)左右有1次小便，晚上還有1次小便。但是很多五苓散證病人小便的次數(shù)非常少，有時(shí)候1天2次，有時(shí)候在疾病過(guò)程中甚至完全沒(méi)有。比如說(shuō)有些小孩秋季腹瀉，水瀉得非常厲害，小便一整天都沒(méi)有，是有這種情況的，水都瀉掉了，這在急性吐瀉疾病的過(guò)程中是比較常見(jiàn)的；慢性病中，我們判斷的小便不利，大多是小便的次數(shù)偏少。我們有時(shí)候問(wèn)病人，上午有沒(méi)有小便，每天有幾次小便？往往他們小便次數(shù)都比較少。更重要的是，我們要從他有沒(méi)有浮腫這一點(diǎn)上來(lái)判斷他有沒(méi)有小便不利。有時(shí)候，你問(wèn)病人有沒(méi)有小便不利，他是說(shuō)不清楚的，小便不利隱含著水在體內(nèi)排不出去的情形，可形成浮腫。很多人早晨起來(lái)眼腫，下午腿腫；也有一些表面上看不出來(lái)的浮腫，但是有大大的眼袋，或眼眶總是腫；或有的人臉特別的大，看上去就是浮腫貌，這些我們都可以看做是小便不利的延伸。從這點(diǎn)來(lái)說(shuō)，它提示我們看張仲景的原文不能看得太死，要活看。小便不利這里也等于是浮腫。
五苓散確實(shí)有很好的利尿作用，的確可以治療各種浮腫。除了口渴、小便不利這兩個(gè)五苓散方證的主要特征外，經(jīng)常還會(huì)出現(xiàn)一些其他的指征，我們?cè)趶堉倬暗脑闹幸部梢钥吹健?/p>
我歸納一下，第一就是出汗，五苓散可以用來(lái)治療自汗甚至盜汗。汗多的人，可以使用五苓散。張仲景原文：“傷寒汗出而渴者，五苓散主之?！币恍┪遘呱Ⅲw質(zhì)的病人，輕輕一動(dòng)就出很多汗，渾身像被水沖過(guò)一樣，衣服都貼在背上。有很多很胖的人跑過(guò)來(lái)看病，坐下來(lái)之后，后背都濕了。這些大多數(shù)是五苓散證。
第二，嘔吐。張仲景本來(lái)就用這個(gè)方來(lái)治療水逆病，這個(gè)方是古時(shí)候治療水逆證的專方。水逆，就是水入即吐，很多嘔吐，尤其是吐水的，都可以使用五苓散。所以我想，古人為什么要用散劑？本來(lái)病人就不能喝水，再喝湯劑是不行的，所以張仲景把白術(shù)、茯苓、豬苓、澤瀉、肉桂打成粉，少少地喝下去，這樣就不會(huì)吐水了。要不然喝一碗湯下去，有的患者是會(huì)立刻吐出來(lái)的。對(duì)于嘔吐的患者，張仲景要么就是濃煎，像小柴胡湯進(jìn)行二次濃縮，然后少量地吃；要么就是散劑。嘔吐，現(xiàn)在使用五苓散治療是不錯(cuò)的。
第三，口干燥?？诳适且环N感覺(jué)，口干是一種他覺(jué)，是我們看到的，病人的口腔里面干燥沒(méi)有津液，但這種沒(méi)有津液舌頭并不紅，舌頭是淡淡的，胖胖的，舌苔是滿布的，但是表面上沒(méi)有多少津液，這在干燥綜合征的患者中非常多見(jiàn)。這依然是五苓散證，張仲景在原文上也寫(xiě)得很清楚：“其人渴而口燥煩……五苓散主之?！?/p>
第四，悸動(dòng)。悸動(dòng)是張仲景方中一個(gè)很重要的術(shù)語(yǔ)。剛才講汗出，嘔吐，口干燥，煩，是張仲景重要的方證語(yǔ)言，悸動(dòng)也是一個(gè)重要的方證語(yǔ)言。張仲景原文中講到：“假令瘦人，臍下有悸，吐涎沫而癲眩，此水也，五苓散主之?！蹦毾掠屑?，這個(gè)“悸”是什么？肚臍下面跳動(dòng)。什么在跳動(dòng)？腹主動(dòng)脈跳動(dòng)，有一種搏動(dòng)感。我在《張仲景50味藥證》里面講到，桂枝證的主要特征就是氣上沖，這個(gè)氣上沖是什么？并不是我們說(shuō)的膈氣，而是指一種搏動(dòng)感。有的是指臍下悸動(dòng)，腹主動(dòng)脈跳動(dòng)；有的是胸中氣，就是我們的心跳。這是使用桂的一個(gè)指征，五苓散里面有桂，所以它可以用來(lái)治療悸動(dòng)，臍下悸?，F(xiàn)在我們使用五苓散來(lái)治療一些循環(huán)系統(tǒng)的疾病也是可以的，因?yàn)檠h(huán)系統(tǒng)疾病的病人往往感覺(jué)到一種動(dòng)悸感，心悸、心慌的感覺(jué)，甚至是肚臍跳動(dòng)的感覺(jué)。這個(gè)悸還有一種，就是指肌肉的跳動(dòng)，或者痙攣?，F(xiàn)在經(jīng)常有病人的主訴是：我的眼皮老是跳，我的肌肉老是跳。這種情況怎么判斷呢？我們說(shuō)這里面有水?？梢杂梦遘呱?，尤其是其中的茯苓，最擅長(zhǎng)治療這種肌肉的跳動(dòng)。茯苓和桂枝相配之后，對(duì)于臍下悸、胸中悸，效果都很好。前面我們提到的嘔吐，也是茯苓主治癥的一種，白術(shù)、茯苓也能治療嘔吐，它能把里面的水去掉。
第五，五苓散方證中還有一個(gè)不能忽視的就是癲眩。“癲”是精神錯(cuò)亂，言語(yǔ)行動(dòng)失常，癲狂，癲癇，有抽搐的意思，是感覺(jué)的障礙，是意識(shí)的模糊。五苓散也能用來(lái)治療一些神經(jīng)內(nèi)科的疾病。上次我就治療過(guò)一個(gè)女孩子，她打了抗生素之后過(guò)敏，腦內(nèi)積水，結(jié)果經(jīng)常頭痛，于是醫(yī)生用管子將積液引流到胸腔里面。但之后她會(huì)突然之間出現(xiàn)神志模糊，久治不愈。各種辦法都嘗試過(guò)，但都不行。我看她頭痛，嘔吐，汗又多，就用五苓散。用了五苓散后癥狀很快就緩解了，也不出現(xiàn)意識(shí)模糊了。所以五苓散也能治療腦部的疾病，張仲景用“癲?！眱蓚€(gè)字是有道理的。五苓散還能用來(lái)治療多種頭痛，頭暈，眼花和幻覺(jué)。眼花，也稱之為眩，是我們老百姓常說(shuō)的眼睛發(fā)花，其實(shí)也就是一種視物模糊。而眩，是五苓散治療一個(gè)非常重要的指征。因此五苓散除了用來(lái)治療嘔吐，自汗的疾病，也可以用來(lái)治療神經(jīng)內(nèi)科的疾病。
第六，大家不要忘記，五苓散還有一個(gè)重要治療方證，就是下利。但是張仲景的原文中沒(méi)有專門講到這個(gè)問(wèn)題。下利，就是腹瀉，大便不成形，特別是水瀉。下利是五苓散方證，也是現(xiàn)代我們非常常見(jiàn)的一個(gè)指征。我在確定一個(gè)人能不能用五苓散的時(shí)候經(jīng)常問(wèn)他的大便。大便怎么樣，次數(shù)多少？每天幾次，成不成形，也有人說(shuō)大便還可以，但是開(kāi)頭很硬，等到一個(gè)塞子下來(lái)之后，嘩啦啦的都是稀水。我們從這些表現(xiàn)就可以看出可能是五苓散證；而很多喝過(guò)酒，吃過(guò)肥膩東西之后的拉肚子，那更是五苓散證。所以用五苓散證的時(shí)候我們一定要問(wèn)他的大便。
上述幾個(gè)指征：口渴，小便不利，然后出現(xiàn)汗出，嘔吐，口干燥，悸動(dòng)，癲眩，下利，我們一定要把它抓住。如果說(shuō)口渴，小便不利，是把這個(gè)方證的核心把握住的話，那癲眩，下利，汗出，嘔吐，口干燥，就是它的兼癥。我們把這個(gè)抓住了，基本上就把握住了五苓散方證。
下面，我們進(jìn)入臨床運(yùn)用，這是大家最關(guān)心的部分。經(jīng)方的學(xué)習(xí)，關(guān)鍵是經(jīng)驗(yàn)的交流、收集和評(píng)價(jià)。光靠理論是不行的，你必須要廣收博采各家應(yīng)用經(jīng)方的經(jīng)驗(yàn)。今天我只是講一下我的經(jīng)驗(yàn)或者其他人的經(jīng)驗(yàn)，更多的還是希望大家利用網(wǎng)絡(luò)、圖書(shū)館收集大家的經(jīng)驗(yàn)。今天我也和助手商量，一定要把經(jīng)方沙龍改成一個(gè)權(quán)威的、全國(guó)的經(jīng)方應(yīng)用信息交流與評(píng)價(jià)平臺(tái)。
下面我就說(shuō)說(shuō)五苓散臨床有何運(yùn)用。
首先說(shuō)一下五苓散止瀉。五苓散止瀉效果最好。下面是曹穎甫先生的一個(gè)醫(yī)案。曹穎甫先生是一百多年前的經(jīng)方大師，他也主張經(jīng)方，講經(jīng)方要講實(shí)驗(yàn)。他也寫(xiě)了一本書(shū)叫《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》，當(dāng)然，這個(gè)“實(shí)驗(yàn)”是指臨床驗(yàn)證的意思。這個(gè)老先生是個(gè)了不起的經(jīng)方家，盡管他在政治上十分保守，辛亥革命之后，他的辮子始終是拖著的，他不肯剪，外號(hào)“曹小辮”，但是他對(duì)經(jīng)方一往情深，在人家不用經(jīng)方的時(shí)候，他堅(jiān)持使用經(jīng)方，他說(shuō)：“仲景之方，仲景之法，今古咸宜?！辈徽撌枪糯€是現(xiàn)代，都是可以用的。所以他的臨床，經(jīng)常是經(jīng)方的原方，不加不減。這個(gè)病案是從他的醫(yī)案集中摘錄下來(lái)的，言簡(jiǎn)意賅：“大南門，郭左，洞泄，當(dāng)分利?！惫螅展娜?，男左女右，是個(gè)男的，住在哪里？大南門，住在上海的大南門，什么病，洞泄，怎么辦，當(dāng)分利。洞泄是什么？是一個(gè)古病名?！秲?nèi)經(jīng)》上就用，這個(gè)洞泄指的是稀泄無(wú)度，空洞無(wú)物，就是全部都泄空了，就像我們現(xiàn)在夏天常見(jiàn)的那種水泄性腸炎，嘩啦啦的瀉，全是水，每天十多次。洞泄該怎么辦？當(dāng)分利。分利，就是利小便而實(shí)大便。用什么方？用五苓散?！按ü鹬σ诲X，豬茯苓各三錢，生白術(shù)三錢，炒澤瀉兩錢。”根據(jù)他的學(xué)生回憶說(shuō)，曹老先生當(dāng)時(shí)在上海，夏天經(jīng)常用五苓散治療這種腹瀉。五苓散止瀉我也有經(jīng)驗(yàn)，當(dāng)時(shí)看了曹老先生的醫(yī)案，剛好夏天來(lái)了一個(gè)中年婦女，當(dāng)時(shí)她已經(jīng)泄瀉半個(gè)多月，肚子一直咕嚕嚕地響，拉稀，于是我用這個(gè)方。當(dāng)時(shí)還不敢用原方，在原方上加了一味車前子，用了之后，很快就止了，所以當(dāng)時(shí)留下了很深的印象。不要小看這5味藥，我告訴大家，張仲景的原方最好不要亂加亂減。現(xiàn)在我們都有一個(gè)誤區(qū)，都講辨證論治，都講靈活性，就體現(xiàn)在制方上。頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳，結(jié)果一張方子開(kāi)出二三十味藥，這根本是沒(méi)有效的。用方就要用原方，現(xiàn)在經(jīng)方的教學(xué)，我首先強(qiáng)調(diào)的就是用原方，用原方最有效。這其實(shí)也最容易，但是現(xiàn)在卻變成最難的了。因?yàn)樗季S已經(jīng)僵化，老是去加加減減。所以我希望大家用原方，五苓散，就原方最有效。
以上是曹穎甫先生的案例?，F(xiàn)在報(bào)道的案例也非常多，臨床上報(bào)道五苓散用于治療嬰幼兒的腹瀉效果肯定。嬰幼兒腹瀉一般是夏天出現(xiàn)，特別是1周歲以后到3周歲之內(nèi)的孩子發(fā)生率非常高，抗生素沒(méi)效，往往具有自限性，很多藥都不起作用，但是對(duì)五苓散卻很敏感。一則案例報(bào)道說(shuō)，用五苓散止瀉的平均時(shí)間是兩天半。桂枝5g，澤瀉6g，白術(shù)9g，茯苓10g，豬苓8g，量比較少，發(fā)熱加葛根，嘔吐加藿香或者生姜，就是這樣而已。五苓散治腹瀉是有效果的，你們可以試的。另外一則案例中報(bào)道，用五苓散的止瀉效果明顯要好于西藥的常規(guī)治療。案例中醫(yī)生是有對(duì)照的，而且對(duì)于1歲的小孩每次只用6g，并且是在煎煮之后頻服。五苓散煎出來(lái)的湯我嘗過(guò)，沒(méi)有那么難喝的，非常好喝。嬰幼兒完全可以接受，一點(diǎn)點(diǎn)藥就可以。用了經(jīng)方之后，你就能體會(huì)到什么是“四兩撥千斤”。用準(zhǔn)以后，一點(diǎn)點(diǎn)藥就起作用。我一直在想，日本的用藥量，當(dāng)然諸如大劑量附子的那些特殊用量除外，很多是我們現(xiàn)在常用藥劑量的1/2、1/3，甚至1/5。照樣有效。小劑量行不行呢？小劑量有利于環(huán)保，有利于基態(tài)，不會(huì)浪費(fèi)，而且不會(huì)出大問(wèn)題。另外，還有醫(yī)生用五苓散治療秋季虛寒型腹瀉，作用比抗生素明顯。上面已經(jīng)提到，抗生素對(duì)這個(gè)病根本不起作用，而且是越用越不好。中醫(yī)的兒科醫(yī)生是最有成就感的，因?yàn)樗幏揭挥镁挽`，在座的同學(xué)們以后可以選兒科（眾笑）。兒科的話，像推拿這些都是十分容易見(jiàn)效的?，F(xiàn)在的兒童醫(yī)院都是很忙的，就是錢賺得少一點(diǎn)。
有意思的是不要以為五苓散僅僅只是利水藥，臨床上發(fā)現(xiàn)，一些由嘔吐、腹瀉導(dǎo)致的脫水癥狀，用五苓散依然有效。它具有雙向調(diào)節(jié)作用的。水多了，能夠把它排掉；脫水了，能夠糾正這種狀態(tài)。有人研究用五苓散治療腹瀉引起的脫水癥347例，按原方比例，成人每次6g，1歲以下1.25g，治愈率達(dá)到95.7%.案例中有對(duì)照組，發(fā)現(xiàn)五苓散治愈率最高，止瀉及糾正脫水時(shí)效最快。五苓散確實(shí)是使用一點(diǎn)點(diǎn)就可以起作用。我們學(xué)校有一個(gè)經(jīng)方模擬診室，同學(xué)們可以在那里加工藥材，自己吃，我有幾個(gè)已經(jīng)作老師的學(xué)生也經(jīng)常給同學(xué)加工五苓散，有些小孩子腹瀉，肚子不舒服，用一點(diǎn)點(diǎn)五苓散開(kāi)水沖服就好了。所以不要以為我們中醫(yī)中藥都是一大包的、用蛇皮袋裝的那種，那是牛藥，不是人藥。
脂肪肝腹瀉。脂肪肝現(xiàn)在是我們大陸是時(shí)髦病。很多患脂肪肝的人大便都不成形，每天2～3次，脂肪肝腹瀉，用什么方最好？五苓散最好！五苓散還具有降脂保肝的作用，下面我將會(huì)提到。還有用抗生素后引起的腹瀉。這種情況很多，用了抗生素之后莫名其妙拉肚子，什么原因？抗生素把正常菌群給搞亂了！這種抗生素腹瀉，不能再吃黃連素（小檗堿），也不能再使用氟哌酸（諾氟沙星），但是五苓散可以用，附子理中丸也可以，其實(shí)附子理中丸治療抗生素腹瀉也是不錯(cuò)的。情況再嚴(yán)重的就用四逆湯?？股厥呛疀鲋?，會(huì)導(dǎo)致陽(yáng)虛，當(dāng)用四逆湯。
還有一個(gè)是酒后腹瀉。尤其是大量飲酒出現(xiàn)惡心，嘔吐，腹瀉，而且口干。特別是烈性酒，喝過(guò)酒后晚上口渴，大量喝水，尿還不多，第二天起來(lái)頭還是昏昏的，嘴巴里面還有酒氣，甚至還有浮腫。酒喝多還會(huì)讓人發(fā)胖。張仲景治療胸痹的大多是瘦人。酒喝多之后會(huì)生濕。人是胖的，肉是松的。這種情況就要用五苓散來(lái)利。所以酒后腹瀉，我們選用五苓散，或者說(shuō)酒客的保健用藥，可以選用五苓散。
關(guān)于止瀉的問(wèn)題，五苓散在臨床上應(yīng)用得很多。但是要注意這種水瀉與葛根芩連湯證相鑒別。葛根芩連湯也是能治療泄瀉的，但那是協(xié)熱下利，熱表現(xiàn)在肛門灼痛，而且噴出來(lái)的稀水臭穢難聞，腹痛，舌苔黃膩，脈數(shù)。五苓散的腹瀉，大多是稀水，腥臭，不同于葛根芩連湯惡臭，排出物糞水分離。如果排出物質(zhì)地膠黏，排氣氣味惡臭，那也不是五苓散的適應(yīng)證，宜用黃連大黃。
下面說(shuō)說(shuō)五苓散止吐作用。水逆證的特點(diǎn)就是嘔吐，但它是渴欲飲水，水入則吐。我還清楚記得，當(dāng)年我學(xué)醫(yī)的時(shí)候，我的老師葉秉仁先生曾經(jīng)講過(guò)一個(gè)案例，他從上海國(guó)醫(yī)學(xué)院畢業(yè)之后，回到家鄉(xiāng)看病，剛好一個(gè)大地主的公子從城里放暑假回來(lái)。很高興便吃了很多牛肉，吃牛肉之后第二天肚子脹，發(fā)熱，拉肚子，泄了之后口渴干燥，家里拿西瓜汁給他喝，他喝了之后又吐掉；再喝，又不停地吐，我?guī)煾妇陀梦遘呱?，一用，馬上就好，這就是水逆證。
現(xiàn)在，五苓散可以用來(lái)治療急性胃腸炎嘔吐，也可以用來(lái)治療妊娠嘔吐。五苓散是比較安全的。好多人經(jīng)常問(wèn)我，妊娠嘔吐能不能用半夏厚樸湯、半夏瀉心湯治療？我說(shuō)這個(gè)最好不要，原因在半夏，雖然說(shuō)吃了半夏之后不會(huì)馬上導(dǎo)致胎兒畸形，但是藥理實(shí)驗(yàn)、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，半夏，能導(dǎo)致胎兒畸形，或者會(huì)導(dǎo)致流產(chǎn)。所以，為保證我們自身安全，對(duì)于孕婦，我們一般不主張使用半夏進(jìn)行治療。相比之下，五苓散就比較安全，它不會(huì)引起墮胎、畸胎的問(wèn)題。但是妊娠嘔吐是要吐水的，用五苓散才有效。最近治療用黃連阿膠湯治療一個(gè)嚴(yán)重妊娠嘔吐伴先兆流產(chǎn)的病人。因?yàn)樗装资菔?，手心通紅，煩躁不安，晚上睡不好覺(jué)，脈搏跳到120（次/分）多，熱象非常明顯，所以我用黃連阿膠湯，黃連、黃芩、芍藥、阿膠，而不用五苓散。
五苓散還可以用來(lái)治療新生兒嘔吐，喝酒以后的嘔吐，溺水以后的嘔吐，幽門狹窄出現(xiàn)的吐水，這些都合適，甚至有人用五苓散來(lái)治療暈車、暈船的嘔吐。我記得那時(shí)我在研究生辦當(dāng)主任，我們那個(gè)副主任去接兒子，沒(méi)想到他的兒子一上出租車，沒(méi)跑多少路就吐了好多水。暈車、暈船為什么會(huì)吐那么多的水，我也不知道，但是吐掉之后，他就好了。我想這個(gè)暈車、暈船的嘔吐，恐怕就要吃五苓散。我在網(wǎng)上也看了，倪海廈老先生在回復(fù)一個(gè)網(wǎng)友如何解決暈車問(wèn)題的帖子中也說(shuō)到了，他用五苓散就可以解決問(wèn)題，后來(lái)那個(gè)網(wǎng)友查到五苓散并打了粉吃，果然有效。所以總是暈車的人，出門之前除了可以在肚臍眼上貼個(gè)風(fēng)濕止痛膏，含點(diǎn)生姜外，還可以吃點(diǎn)五苓散。
甚至抗生素副作用引起的嘔吐使用五苓散也有效。在1973年的時(shí)候就有報(bào)道，用五苓散沖服治療11例抗生素治療后出現(xiàn)嘔吐、口渴、尿量減少、上腹部疼痛的感染性發(fā)熱的病人，服藥后均癥狀減輕并消失。這個(gè)經(jīng)驗(yàn)是值得我們重視的，因?yàn)榭股貫E用，中國(guó)是世界之最?？股貛?lái)問(wèn)題，怎么辦？我們中藥來(lái)掃尾。在國(guó)外是不會(huì)出現(xiàn)那么多問(wèn)題，但是在中國(guó)是不可思議的，除了抗生素濫用，還有就是濫用掛水（輸液）?，F(xiàn)在孩子一發(fā)熱，就用很多抗生素，掛很多的水，所以現(xiàn)在很多人都出現(xiàn)了五苓散證。五苓散我估計(jì)是大有用武之地?！睹t(yī)類案》記載，明代名醫(yī)江應(yīng)宿治愈一19歲青年，患傷寒發(fā)熱，發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn)飲食下咽少頃盡吐，喜飲涼水。入咽亦吐，嚎叫不停，脈洪大浮滑。在這里注意脈浮滑，不一定是白虎湯證，水逆證也可以出現(xiàn)。脈浮滑，也可以用五苓散。江應(yīng)宿先生給他用的就是五苓散。
回到現(xiàn)代，日本漢方的書(shū)還是值得我們看看。大家不能只把眼光盯住自己看。日本漢方醫(yī)學(xué)是在張仲景的醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的，他們的經(jīng)驗(yàn)值得我們借鑒。尤其是日本近代漢方的大家——湯本求真，他留下的《皇漢醫(yī)學(xué)》這本書(shū)，影響了很多人。像胡希恕先生、岳美中先生、陸淵雷先生、葉橘泉先生都是看過(guò)《皇漢醫(yī)學(xué)》的。湯本求真之后，又涌現(xiàn)了現(xiàn)代的漢方家，我們比較熟悉主要有兩個(gè)，一個(gè)是大冢敬節(jié)，最近有本書(shū)《漢方診療三十年》，這個(gè)就是他的醫(yī)案集，是值得我們看的；還有一個(gè)，是矢數(shù)道明先生，他也有漢方的著作——《漢方治療百話》。日本人的科研，就是實(shí)實(shí)在在從臨床上來(lái)的，就是從病例上來(lái)的。我參加過(guò)他們幾次會(huì)議，他們的報(bào)道不像我們的多少例、幾百例等等，他們就是6例、7例、10例，1例也行，但是實(shí)實(shí)在在，是真正的科研。來(lái)自西雅圖的馬屹正院長(zhǎng)也參加過(guò)。所以大家以后不要忌諱個(gè)案，我們中醫(yī)就有個(gè)案。張三的個(gè)案，李四的個(gè)案，10個(gè)個(gè)案，50個(gè)個(gè)案，100個(gè)個(gè)案，合起來(lái)就可以了，所以我們現(xiàn)在一定要建立信息共享的電子平臺(tái)，大家都來(lái)參與，大家都貢獻(xiàn)自己的案例，只要這樣我們的水平就能上去了。
再來(lái)看看矢數(shù)道明先生怎么用五苓散。他治療一個(gè)5歲的男孩，患有痢疾，高熱，但是退熱之后出現(xiàn)煩躁，煩躁拒絕蓋被子，還有非常重要的就是口渴，水入則吐，飲一口則吐出兩三口，小便不利，脈浮數(shù)，大而無(wú)力，用五苓散2g，即方寸匕，米湯溶化服用。服1劑，嘔吐停止，小便利，食欲好轉(zhuǎn)。我記得我以前當(dāng)中醫(yī)學(xué)徒的時(shí)候，給病人開(kāi)方子開(kāi)3劑，就算多的了，而我們老師出診只開(kāi)1劑。以前就是一個(gè)榔頭你搬不過(guò)來(lái)的話，下次是不來(lái)求你的，哪有像我們現(xiàn)在那樣一開(kāi)就是30劑。
明代，相當(dāng)于現(xiàn)在的太醫(yī)院院長(zhǎng)——薛己，當(dāng)時(shí)他用藥經(jīng)常一次開(kāi)20劑、30劑，人家就說(shuō)他是讓病情自動(dòng)衰退才好的，不是他的藥治好的。現(xiàn)在的話，就更糟糕了。所以我們現(xiàn)在用經(jīng)方，經(jīng)方就是“一劑知，二劑已”，這才是經(jīng)方！
下面我們看看五苓散減肥……
[待續(xù)]作者/黃煌 主編/劉觀濤
本文出處《名師經(jīng)方講錄·第四輯》（李賽美主編，中國(guó)中醫(yī)藥出版社出版）
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