中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)
中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)骨質(zhì)疏松學(xué)組
中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志
2015年9月第8卷第3期
CHIN J OSTEOPOROSIS & BONE MINER RES
Vol. 8 No. 3 September 20 , 2015
【編者按】
骨質(zhì)疏松性骨折是再發(fā)骨折最主要的危險(xiǎn)因素，因此，加強(qiáng)骨質(zhì)疏松性骨折的管理，特別是重視骨質(zhì)疏松癥的診斷與合理干預(yù)將有事半功倍之效。
為此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨 礦鹽疾病分會(huì)與中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)骨質(zhì)疏松學(xué)組擬此共識(shí)，旨在倡導(dǎo)多科協(xié)作模式，加強(qiáng)骨質(zhì)疏松骨折后患者的綜合管理，減少再發(fā)骨折，實(shí)現(xiàn)國際骨質(zhì)疏松基金會(huì)提出的“讓第一次骨折成為最后一次（Stop at one , make your first break your last ) ” 的目標(biāo)。
一、概述
一
骨質(zhì)疏松性骨折的流行病學(xué)
骨質(zhì)疏松性骨折是骨質(zhì)疏松癥最嚴(yán)重的后果之一。骨質(zhì)疏松時(shí)骨密度和骨質(zhì)量下降、骨強(qiáng)度減低，受到輕微暴力即可發(fā)生骨折，故屬于脆性骨折。
常見的骨折部位包括脊椎、髖部、橈骨遠(yuǎn)端和肱骨近端。據(jù)估計(jì)，全世界3秒就發(fā)生一次骨質(zhì)疏松性骨折，50 歲以后約三分之一的女性和五分之一的男性將會(huì)罹患一次骨折。
對(duì)女性而言，這種風(fēng)險(xiǎn)比乳腺癌、卵巢癌和子宮癌等的風(fēng)險(xiǎn)之和還要高；對(duì)于男性，骨折風(fēng)險(xiǎn)比前列腺癌的風(fēng)險(xiǎn)更高。據(jù)2013年國際骨質(zhì)疏松基金會(huì)（International OsteoporosisFoundation,IOF)亞洲調(diào)查估計(jì)，中國、印度和日本每年分別發(fā)生68.7萬、44萬和11.79萬例髖部骨折。
骨質(zhì)疏松性骨折危害大，致殘率及病死率高，再發(fā)骨折風(fēng)險(xiǎn)高。有研究數(shù)據(jù)表明，約8.4%~36.0%的髖部骨折患者在骨折后1年內(nèi)死亡，發(fā)生一次髖部骨折后再發(fā)髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)將增加2.5倍，發(fā)生一次椎體骨折后再發(fā)椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)將增至5倍，其他部位骨折風(fēng)險(xiǎn)增至2~3倍。
老年人群由于骨質(zhì)量更差、鈣和維生素D缺乏更為嚴(yán)重和易于跌倒等因素，將會(huì)導(dǎo)致更高的骨折風(fēng)險(xiǎn)和病死率，據(jù)預(yù)測(cè)，2000-2050年亞洲老年人群中髖部骨折發(fā)生率將增加7.6倍。
二
骨質(zhì)疏松性骨折的流行病學(xué)
骨質(zhì)疏松性骨折嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，增加致殘率及病死率，給社會(huì)尤其是醫(yī)療保健系統(tǒng)帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
以髖部骨折為例，來自北京的一項(xiàng)研究表明，從1990-1992年到2002-2006年間，年齡超過50歲的女性髖部骨折增加了2.76倍，男性增加了1.61倍。
國內(nèi)一項(xiàng)針對(duì)骨質(zhì)疏松髖部骨折的研究顯示，女性髖部骨折患者平均住院時(shí)間為35 d，男性為34 d，髖部骨折總體花費(fèi)平均為15 737元。
可見骨質(zhì)疏松癥是一個(gè)消耗國家大量醫(yī)療資源和經(jīng)濟(jì)資源的慢性疾病，積極開展骨質(zhì)疏松癥的防治，尤其是骨質(zhì)疏松性骨折后的抗骨質(zhì)疏松治療有著重大的社會(huì)意義。
三
中國骨質(zhì)疏松性骨折的診療現(xiàn)狀
骨質(zhì)疏松癥在中國正在逐漸被患者、醫(yī)務(wù)人員和政府所關(guān)注，但是大量的骨質(zhì)疏松性骨折患者仍未能得到及時(shí)的診斷及抗骨質(zhì)疏松治療。
北京、成都、上海三地基于影像學(xué)的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，50歲以上婦女的椎體壓縮性骨折總患病率為15%，且呈增齡性增高，80歲以上婦女患病率高達(dá)36%~39%，但是僅有20%的患者接受相應(yīng)的診斷和治療。
骨質(zhì)疏松健康教育需要從醫(yī)護(hù)人員開始，然而目前醫(yī)護(hù)人員對(duì)于骨質(zhì)疏松癥及骨質(zhì)疏松性骨折的認(rèn)知卻不足。在中國內(nèi)科醫(yī)生中開展的一項(xiàng)骨質(zhì)疏松癥認(rèn)知評(píng)估發(fā)現(xiàn)，33%的醫(yī)生除了骨密度測(cè)定外，并不了解骨質(zhì)疏松癥的診療指南。
因此，迫切需要一種有效的模式，對(duì)骨質(zhì)疏松性骨折進(jìn)行全程管理。本共識(shí)就骨質(zhì)疏松性骨折圍骨折期和長期管理進(jìn)行探討。
二、骨質(zhì)疏松性骨折的治療和管理
一
圍骨折期管理
1. 提高圍骨折期骨質(zhì)疏松癥的診斷率
加強(qiáng)醫(yī)務(wù)工作者對(duì)骨質(zhì)疏松癥防治的關(guān)注程 度，提高骨質(zhì)疏松癥的診斷率，是骨質(zhì)疏松癥防治 的第一步。
有骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素的人群應(yīng)及早進(jìn)行骨質(zhì)疏松癥篩查，骨質(zhì)疏松癥的診斷需結(jié)合患者的年齡、性別、脆性骨折史、臨床風(fēng)險(xiǎn)因素以及骨密 度檢測(cè)結(jié)果等進(jìn)行綜合分析，2014年的美國國家骨質(zhì)疏松基金會(huì)（National Osteoporosis Foundation , NOF)骨質(zhì)疏松診療指南推薦，建議50歲以上有骨折的人群進(jìn)行骨密度檢查，50 ~ 64歲絕經(jīng)女性 及50 ~ 69歲男性伴脆性骨折者行腰椎影像檢查。
需要指出的是，原發(fā)性骨質(zhì)疏松性骨折的診斷 應(yīng)注意與繼發(fā)性骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的骨折進(jìn)行鑒別，繼 發(fā)性骨質(zhì)疏松的病因很多，主要包括骨轉(zhuǎn)移瘤、多 發(fā)性骨髓瘤等骨腫瘤，甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、甲狀 腺功能亢進(jìn)和性激素缺乏等內(nèi)分泌代謝疾病，其他 系統(tǒng)性疾病，藥物性骨質(zhì)疏松癥。
繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥可發(fā)生于各年齡段，除有骨質(zhì)疏松癥的表現(xiàn)外， 往往有原發(fā)病的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查異常，其骨質(zhì)疏松的嚴(yán)重程度往往與原發(fā)疾病相關(guān)，當(dāng)原發(fā)病 治愈或緩解后，骨質(zhì)疏松通常會(huì)好轉(zhuǎn)。
2. 圍骨折期治療方案
骨質(zhì)疏松性骨折的治療有別于一般的外傷性骨 折，骨質(zhì)疏松性骨折圍骨折期除進(jìn)行常規(guī)的外科治 療外，需要同時(shí)緩解疼痛，減少患者的制動(dòng)時(shí)間， 抑制快速骨丟失，提高骨強(qiáng)度，并積極治療骨質(zhì)疏 松癥，預(yù)防再發(fā)骨折。
(1)骨折術(shù)后疼痛及骨丟失管理：
由于患者在骨折圍骨折期需要制動(dòng)，增加了廢用性骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)，其嚴(yán)重程度取決于制動(dòng)的時(shí)間和方式，骨折急性期患者制動(dòng)后每周的骨丟失量約占骨總量的1% ,相當(dāng)于正常人1年的“生理性骨丟失量”, 2周內(nèi)每24小時(shí)的尿鈣排出量增加40%。
而骨折后患者因疼痛導(dǎo)致制動(dòng)時(shí)間延長，將進(jìn)一步加重骨丟失。因此骨折后需要迅速有效地止痛，盡快恢 復(fù)患者活動(dòng)能力，避免由于長時(shí)間制動(dòng)而造成持續(xù) 性骨丟失。
(2)抗骨質(zhì)疏松藥物治療：
骨折手術(shù)使用接板和螺釘固定后可能會(huì)出現(xiàn)局部“應(yīng)力遮擋”效應(yīng) 及內(nèi)外骨膜血管的損傷，在接板下可發(fā)生局部骨質(zhì)疏松，導(dǎo)致局部快速骨丟失。
同時(shí)，患者的骨質(zhì)量對(duì)于手術(shù)成功與否至關(guān)重要:骨質(zhì)疏松會(huì)加大手術(shù)復(fù)位的難度，導(dǎo)致內(nèi)固定物的穩(wěn)定性差， 內(nèi)固定物及植人物易松動(dòng)或脫出。
由此可見，骨質(zhì)疏松圍骨折期應(yīng)進(jìn)行積極的抗骨質(zhì)疏松藥物治療， 改善骨質(zhì)量，提高骨強(qiáng)度，避免患者陷人骨折——快速骨丟失——再骨折的惡性循環(huán)中。
抗骨質(zhì)疏松藥物有很多種，作用機(jī)制也各異， 主要包括以抑制骨吸收為主，或以促進(jìn)骨形成為 主，以及一些具有多重作用機(jī)制的藥物，國內(nèi)已批 準(zhǔn)上市的抗骨質(zhì)疏松藥物及藥物作用見附錄1、2。
二
長期抗骨質(zhì)疏松管理
1. 長期抗骨質(zhì)疏松治療目的
骨質(zhì)疏松性骨折手術(shù)治療后，如不進(jìn)行持續(xù)的 抗骨質(zhì)疏松治療，骨丟失會(huì)更加嚴(yán)重，進(jìn)一步加重 骨質(zhì)疏松，易發(fā)生骨折延遲愈合或不愈合，并易造成內(nèi)固定松動(dòng)、假體脫出等不良后果，且再發(fā)骨折風(fēng)險(xiǎn)明顯增高。
最終導(dǎo)致致殘率、致死率增高，因此，抗骨質(zhì)疏松治療是持久的任務(wù)，必須重 視長期的抗骨質(zhì)疏松治療，提高患者的依從性，預(yù) 防再骨折的發(fā)生。
2. 治療方案
(1)基礎(chǔ)措施：調(diào)整生活方式：除遵循一般 的術(shù)后康復(fù)規(guī)律，如功能鍛煉，還需要堅(jiān)持健康的 生活方式，如攝人富含維生素D、鈣、低鈉和適量 蛋白質(zhì)的均衡膳食，避免嗜煙、酗酒，慎用影響骨 代謝的藥物等。
補(bǔ)充鈣劑和維生素D：同時(shí)補(bǔ)充鈣劑和維生素 D可降低骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)。攝人適量鈣劑可減緩骨量丟失，改善骨礦化。用于治療骨質(zhì)疏松癥時(shí)，鈣劑應(yīng)與其他抗骨質(zhì)疏松藥物聯(lián)合使用。
補(bǔ)充適量維生素D以增進(jìn)胃腸道的鈣吸收，促進(jìn)骨 基質(zhì)礦化，活性維生素D可增強(qiáng)肌肉力量，改善 神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)及平衡能力。中國大陸地區(qū)7個(gè)省份 的調(diào)查報(bào)告顯示，我國55歲以上女性血清總鈣質(zhì) 量濃度平均值為 2. 32 mmol/L (9. 3 mg/dL)，25 羥維生素D質(zhì)量濃度平均值為18.0 ng/mL， 61. 0%的絕經(jīng)后女性存在維生素D缺乏。
建議老年人根據(jù)自身鈣和維生素D的攝人水平適當(dāng)補(bǔ)充，目前我國營養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦，如果飲食中鈣供給不足可選用鈣劑補(bǔ)充，絕經(jīng)后婦女和老年人鈣攝人推 薦量為1 000 mg/d,維生素D推薦劑量為400 ~ 800 IU/d。
預(yù)防跌倒：大多數(shù)骨質(zhì)疏松性骨折與跌倒有關(guān)， 老年人應(yīng)注意加強(qiáng)自我保護(hù)，注意防治增加跌倒風(fēng) 險(xiǎn)的疾病，避免使用影響機(jī)體平衡的藥物?。肌少癥是老年人中常見的一種以骨骼-肌肉量下降、 肌力減退為主要特征的綜合征，患有肌少癥的患者 容易發(fā)生跌倒，增加再骨折風(fēng)險(xiǎn)。適當(dāng)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛 煉，增強(qiáng)肌肉力量，同時(shí)預(yù)防和延緩肌少癥的發(fā)生 是預(yù)防再骨折的重要措施。
(2)提高抗骨質(zhì)疏松藥物治療的依從性：抗骨質(zhì)疏松藥物治療過程中患者的依從性至關(guān)重要， 良好的依從性是保證抗骨質(zhì)疏松藥物療效的前提. 研究數(shù)據(jù)提示，漏服一半劑量的抗骨質(zhì)疏松藥物， 會(huì)減少90%以上的骨保護(hù)效果。然而，在抗骨質(zhì)疏松治療的臨床實(shí)踐中，患者的依從性并不樂 觀；
有數(shù)據(jù)顯示，堅(jiān)持抗骨質(zhì)疏松治療的依從性在 第6、12和24個(gè)月分別為70%、59%和4%。 外科與內(nèi)科之間的轉(zhuǎn)診有助于提高骨質(zhì)疏松藥物治療的依從性，國內(nèi)已有部分醫(yī)院在院內(nèi)探索性地建立了骨質(zhì)疏松患者在外科與內(nèi)科之間轉(zhuǎn)診、銜接臨床診療路徑，但是骨科醫(yī)生并不能輕視骨質(zhì)疏松治 療的責(zé)任。
目前，我國亟須建立、完善和推廣此類臨床路徑，同時(shí)在公眾和醫(yī)療界中強(qiáng)化抗骨質(zhì)疏松治療依從性的重要性認(rèn)識(shí)。
三
抗骨質(zhì)疏松治療療效評(píng)價(jià)
抗骨質(zhì)疏松治療效果的骨密度評(píng)價(jià)需要較長周 期，而早期可通過觀察骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物了解藥物 的作用效果，預(yù)測(cè)療效，增加用藥的依從性。
通常，應(yīng)以術(shù)后或藥物治療前檢測(cè)作為基線值，藥物治療3 ~6個(gè)月后可能測(cè)得骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物的變 化，但不能根據(jù)變化的絕對(duì)值而是依據(jù)最小有意義 變化值（least significant change，LSC)進(jìn)行判斷。 常用骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物見表1。
在以上指標(biāo)中，IOF推薦血清I型原膠原N-端
前肽 (serum procollagen type 1 N propeptide， P1NP)和血清I型膠原交聯(lián)C-末端肽（serum C-terminal telopeptide of type I collagen，S-CTX)是敏感性相對(duì)較好的骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物。
在開始 抗骨質(zhì)疏松治療后的1 ~2年進(jìn)行一次骨密度 (bone mineral density，BMD )檢查，隨后每 2 年監(jiān) 測(cè)一次，以評(píng)價(jià)藥物治療的長期療效。
由于測(cè)量儀器、部位及測(cè)量技術(shù)等差異，進(jìn)行療效評(píng)價(jià) 時(shí)，同樣應(yīng)充分考慮骨密度的最小有意義變化值， 如何評(píng)價(jià)和計(jì)算LSC，可以參考國際臨床骨密度測(cè)量協(xié)會(huì)網(wǎng)站。
需注意的是，外周骨骼骨密度或骨礦含量檢測(cè)不能反映脊柱及髖部對(duì)于藥物治療的 反應(yīng)，因此不適于評(píng)價(jià)藥物療效。
每年進(jìn)行身高測(cè)量，當(dāng)身高降低超過2cm時(shí)應(yīng)進(jìn)行腰椎影像檢查，以確定是否有新發(fā)的椎體骨 折。在3~5年治療期后，基于以上指標(biāo)，需要進(jìn)行全面骨折風(fēng)險(xiǎn)及抗骨質(zhì)疏松治療效果評(píng)估。
三、骨質(zhì)疏松性骨折后抗骨質(zhì)疏松 診療路徑
骨質(zhì)疏松骨折后抗骨質(zhì)疏松診療路徑見圖1。
四、附錄
附錄1:抗骨質(zhì)疏松藥物
雙膦酸鹽類：能抑制破骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨吸收 作用，降低骨轉(zhuǎn)換，有較強(qiáng)的抑制骨吸收及增加 骨量的作用。循證醫(yī)學(xué)研究表明，雙膦酸鹽可提 高腰椎和髖部骨密度，降低椎體及髖部等部位骨折風(fēng)險(xiǎn)。
降鈣素類：能抑制破骨細(xì)胞的生物活性和減少 破骨細(xì)胞的數(shù)量，快速抑制骨丟失，提高骨密度; 降鈣素的另一突出特點(diǎn)是能明顯緩解骨痛，尤其適 合有疼痛癥狀的骨質(zhì)疏松癥患者。歐盟及美國分別對(duì)降鈣素的長期安全性進(jìn)行了重新評(píng)估，認(rèn)為長期 使用降鈣素鼻噴劑（>6個(gè)月）與增加惡性腫瘤風(fēng) 險(xiǎn)有輕微相關(guān)性，目前降鈣素鼻噴劑僅限于 其他藥物治療無效的骨質(zhì)疏松患者。
雌激素類：此類藥物只能用于女性患者。雌 激素類藥物能抑制骨轉(zhuǎn)換，阻止骨丟失。臨床研 究已證明雌激素或雌孕激素補(bǔ)充療法（estrogen
replacement therapy， ERT 或 hormone replacement
therapy，HRT)能降低骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生危 險(xiǎn)，是預(yù)防絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的有效措施。
雌激素補(bǔ)充治療可增加血栓風(fēng)險(xiǎn)，血栓性疾病患者禁 用。國際絕經(jīng)學(xué)會(huì)認(rèn)為，雌激素補(bǔ)充治療與乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)仍無定論，但乳腺癌仍列為激素補(bǔ)充治療的禁忌證。
選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑：有效抑制破骨細(xì) 胞活性，降低骨轉(zhuǎn)換率，增加骨密度，明顯降低 椎體骨折發(fā)生率，是預(yù)防和治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松 癥的有效藥物。
該藥只用于女性患者，其特點(diǎn)是選擇性地作用于雌激素的靶器官，能降低雌激素 受體陽性浸潤性乳腺癌的發(fā)生率，不增加子宮內(nèi) 膜增生及子宮內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)。國外報(bào)道，該類藥 物可增加靜脈栓塞風(fēng)險(xiǎn)，因此有靜脈栓塞史及 血栓傾向者禁用。
甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH): 小劑量重組PTH (rhPTH) 1 ~34有促進(jìn)骨形成的 作用，是當(dāng)前促進(jìn)骨形成藥物的代表藥物，能有效治療嚴(yán)重絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松，增加骨密度，降低椎體和非椎體骨折發(fā)生的危險(xiǎn)。
目前，PTH用于嚴(yán)重 骨質(zhì)疏松癥患者，且治療時(shí)間不宜超過2年，用藥 期間要監(jiān)測(cè)血鈣水平，防止高鈣血癥的發(fā)生。
鍶鹽：鍶鹽可同時(shí)作用于成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞，具有抑制骨吸收和促進(jìn)骨形成的雙重作用，臨床研究證明，鍶鹽可提高骨密度，降低椎體及非椎 體骨折風(fēng)險(xiǎn)。
歐洲藥品管理局藥物警戒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估委員會(huì)對(duì)鍶鹽重新進(jìn)行了風(fēng)險(xiǎn)雀益評(píng)估，由于鍶鹽治療增加了心臟疾病以及栓塞、嚴(yán)重皮膚反應(yīng)等風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)已對(duì)其進(jìn)行嚴(yán)格的限制使用，即僅限于不適合其他藥物治療的嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者，且開始治 療前及治療期間均需對(duì)患者進(jìn)行心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。
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