| 病例一臨床病史：男，61歲，反復(fù)咳嗽咳痰伴氣喘多年。血常規(guī)示：嗜酸性粒細胞升高，嗜酸性粒細胞比率：14.41%（正常值一般為0.5%~5%）。 | |
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| 胸部CT平掃+增強：右肺上葉后段、左肺上葉舌段及左肺下葉背段、后基底可見多發(fā)中心性支氣管擴張改變，大部分擴張支氣管腔內(nèi)見黏液栓密度，部分呈較高密度黏液栓，CT值60~140HU，增強后同一部分測量點部分病灶有強化，左肺下葉擴張支氣管周圍可見多發(fā)小結(jié)節(jié)及分支細線影，形成“樹芽”征。影像診斷：兩肺多葉中心支氣管擴張伴粘液栓，部分高密度粘液栓，符合臨床變態(tài)反應(yīng)性支氣管曲霉菌病ABPA診斷。 | |
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mNGS檢出微生物：煙曲霉 | |
| 病例二：男，61歲?？人钥忍狄恢苋朐?。血清IgE升高。 | |
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| 2021.12.03胸部CT平掃+增強示：左肺上葉下舌段可見實變內(nèi)可見中心性支氣管擴張改變，且管腔內(nèi)見等密度及高密度粘液栓，CT值20~90HU，增強后部分病灶有強化。 影像診斷：左肺上葉中心支氣管擴張伴高密度粘液栓，符合臨床變態(tài)反應(yīng)性支氣管曲霉菌病ABPA診斷。臨床激素治療后復(fù)查2022.01.13胸部CT平掃示：左肺上葉下舌段柱狀支氣管擴張改變，原腔內(nèi)粘液栓已排出。 | |
病例三：男，35歲，反復(fù)咳嗽咳痰3年余，伴活動后氣喘。有肺結(jié)核、支氣管哮喘病史。嗜酸性粒細胞比率：15.21%，IgE1319IU/ml. | |
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文獻學習如下：
變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲霉?。╝llergicbronchopulmonary aspergillosis，ABPA）是一種免疫性肺綜合征，并伴有各種肺部疾病，包括支氣管哮喘和囊性纖維化（CF）[1]。ABPA不是病原菌直接對肺組織侵襲，而是對曲霉菌特別是煙曲霉釋放的抗原的過度免疫應(yīng)答。ABPA如果治療不及時，會發(fā)展為肺間質(zhì)纖維化，具有潛在的致死性[2]，而ABPA對糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)非常好，因此早期發(fā)現(xiàn)和治療可以避免造成氣管和肺不可逆的損傷。但是，ABPA的臨床表現(xiàn)和影像學特征均不典型，診斷很困難，常被誤診為肺結(jié)核、支氣管擴張、慢性阻塞性肺疾病、肺癌等。本研究回顧分析21例ABPA的臨床及影像學資料，總結(jié)高分辨率CT（HRCT）影像表現(xiàn)，以提高對ABPA的認識及診斷水平。
21例患者中，以咳嗽咳痰以及喘悶為主要臨床癥狀，其次為發(fā)熱、咯血等；有藥物或食物過敏史5例。ABPA在HRCT上表現(xiàn)中心型支氣管擴張18例，其中單純支氣管擴張10例、伴有低密度支氣管黏液栓形成9例、伴高密度支氣管黏液栓形成6例；11例可見斑片狀實變浸潤影；2例可見腫塊影；3例可見小葉中心結(jié)節(jié)及樹芽征；6例縱隔淋巴結(jié)增大。結(jié)論ABPA的HRCT影像診斷困難，中心性支氣管擴張伴有高密度黏液栓形成具有一定的特征性，可作為ABPA影像診斷的可靠依據(jù)，結(jié)合臨床及實驗室檢查，一般可明確診斷。
ABPA常見的HRCT表現(xiàn)：
（1）中心性支氣管擴張：局限于肺內(nèi)側(cè)的支氣管擴張，位于肺門和胸壁連線中點內(nèi)側(cè)。ABPA患者通常表現(xiàn)為中心性支氣管擴張，而外周支氣管正常。中心性支氣管擴張通常在兩肺上葉及下葉背段發(fā)生，這可能由于該處血供較少，曲霉菌更易定植。中心性支氣管擴張常表現(xiàn)為囊狀、柱狀、靜脈曲張樣改變。在本組患者中，中心性支氣管擴張在ABPA診斷中的敏感性達85.71%（18/21），其中3/18的患者伴發(fā)周圍性支氣管擴張；而Agarwal等[14]在2012年的研究統(tǒng)計表明中心性支氣管擴張的發(fā)生率為43％，這可能與支氣管擴張的特異性有關(guān)。因此，中心性支氣管擴張可作為一項重要影像特征，但作為ABPA的特異性診斷標志尚待討論。
（2）支氣管黏液栓：常呈指套樣、牙膏樣改變。ABPA中的支氣管黏液栓通常是低密度的，但也可表現(xiàn)為具有較高密度的黏液栓，CT值70~120 HU，超過骨骼肌密度。Agarwal[15]認為高密度黏液栓形成與黏液過于黏稠和鈣鹽及金屬離子（如鐵和錳的離子）沉積等有關(guān)，大約占全部ABPA患者的20%。
在相關(guān)研究中，高密度黏液栓的存在被認為是一種特征性表現(xiàn)，代表免疫學上的嚴重疾病，確定有復(fù)發(fā)的風險[15-16]。高密度黏液栓雖少見但具有特異性，因此我們認為中心性支氣管擴張伴高密度黏液栓可作為ABPA診斷的最可靠依據(jù)。
（3）肺實變：為肺泡內(nèi)急性嗜酸性粒細胞浸潤所致。表現(xiàn)為肺內(nèi)亞段分布的斑片狀影，表現(xiàn)多樣，部分呈游走性，可自行消散或經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療后吸收，不具備診斷特異性。但若實變肺組織內(nèi)見支氣管高密度鑄形，則高度提示ABPA可能性。本組患者中，有1例表現(xiàn)為右肺中葉大片實變影內(nèi)高密度指套征，經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療高密度黏液栓排出后，可見永存柱狀擴張支氣管，這也提示支氣管擴張是ABPA中永久性肺損傷的一種表現(xiàn)[17]。
（4）樹芽征：由終末細支氣管和肺泡腔內(nèi)病變形成的小結(jié)節(jié)影與分支細線影構(gòu)成的酷似樹枝發(fā)芽狀，多在肺外周支氣管末梢呈2~4 mm結(jié)節(jié)影，常見于細支氣管炎、彌漫性泛細支氣管炎、肺結(jié)核等，不具有特異性，非ABPA所特有。
CT增強特點：
（中華放射學雜志2011年 6月第45卷第6期 Chin J Radiol，June 2011，Vo1．45，No6）
5例患者均 進行了CT增強掃描 ，選擇與 CT平掃時相同層面，定點測量 團塊病灶 CT值，動靜脈期部分團塊灶 CT值 70～109 HU，高 于平掃時同病灶的CT值 54～75 HU，明顯強化。
團塊狀病灶的CT增強效應(yīng)反差大，5例患者CT增強后，同一部位的病灶經(jīng)定點、定位測量其CT值高于平掃CT值54-75HU，提示其病灶中的血管增多、擴張，充血、水腫和管壁通透性增高，因而具備了炎性腫塊的強化特點。向心性分布因黏液栓嵌塞形成的假性腫塊可無明顯強化。所以同一患者出現(xiàn)CT增強前后的強化效應(yīng)反差大，提示是APBA的另一種特點。
鑒別診斷：
（1）支氣管擴張：反復(fù)咳嗽咳黃膿痰，胸部HRCT可見支氣管囊狀或雙軌狀改變，多位于外周支氣管，病情嚴重時多有胸悶氣喘癥狀，抗感染治療有效；而ABPA多呈中心性支氣管擴張，當伴有高密度黏液栓時更可明確診斷。
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（2）彌漫性泛細支氣管炎：慢性咳嗽咳痰，活動后氣喘，多伴鼻竇炎，胸部影像學多見彌漫性小結(jié)節(jié)，阻塞性通氣功能障礙，紅霉素治療有效。
（3）肺結(jié)核：胸部影像表現(xiàn)為斑片狀、結(jié)節(jié)狀、條索狀影，呈多形性改變，可伴有空洞；臨床表現(xiàn)多有咳嗽咳痰、痰中帶血，低熱盜汗，消瘦等結(jié)核中毒癥狀，結(jié)核菌素試驗及結(jié)核相關(guān)檢查可有助于診斷，抗結(jié)核治療有效。
（4）肺癌：當ABPA患者黏液栓完全堵塞支氣管引起肺不張時，與肺癌鑒別困難，需行纖維支氣管鏡、穿刺等檢查鑒別。本組病例中有2例ABPA出現(xiàn)此征象被誤診為肺癌。
總之，ABPA臨床相對少見，HRCT影像診斷困難。長期咳喘患者中出現(xiàn)中心性支氣管擴張伴有高密度黏液栓形成具有一定的特征性，可作為ABPA影像診斷可靠依據(jù)，結(jié)合臨床及實驗室檢查，一般可明確診斷。
參考文獻
中國醫(yī)師進修雜志2020年3月5日第43卷第3期Chin J Postgrad Med，March 5 2020，Vol.43，No.3。
garwal R. Allergic bronchopulmonary aspergillosis[J]. Chest,2009,135(3):805-826. DOI: 10.1378/chest.08-2586
張紅梅,奚甘平.變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病的高分辨率CT表現(xiàn)[J].實用醫(yī)學影像雜志,2014(5):341-343.
garwal R. High attenuation mucoid impaction in allergicbronchopulmonary aspergillosis[J]. World J Radiol, 2010,2(1):41-43. DOI: 10.4329/wjr.v2.i1.41.[16]
Agarwal R. Allergic bronchopulmonary aspergillosis: Lessons forthe busy radiologist[J]. World J Radiol, 2011,3(7):178-181. DOI:10.4329/wjr.v3.i7.178.[17]
Agarwal R, Chakrabarti A, Shah A, et al. Allergicbronchopulmonary aspergillosis: review of literature and proposalof new diagnostic and classification criteria[J]. Clin Exp Allergy,2013,43(8):850-873. DOI: 10.1111/cea.12141.
作者：濱?？h人民醫(yī)院影像科 劉海玲
