血精是精液中有血液的病名。本病源自副性腺及其管道、尿道或膀胱的病變。血精與性功能及射精有關(guān)，常與男子不育癥、血尿及下尿路癥狀有關(guān)。有時(shí)血精是泌尿道疾患的唯一癥狀，而且是突然出現(xiàn)的急性癥狀，往往使病人十分焦急，去醫(yī)院檢查以排除腫瘤、性傳播性疾病或性功能異常。一般77.5%病人由于出現(xiàn)血精1～2次后即去求醫(yī)，其發(fā)病率尚無統(tǒng)計(jì)，但每一個(gè)較忙的泌尿科醫(yī)師每月可見到至少一個(gè)血精病人。
一、發(fā)病原因及病理生理學(xué)
1.炎癥與感染：常見的病因有前列腺炎、膽囊炎、尿道炎、附睪-睪丸炎、精囊前列腺結(jié)石、尿道、膀胱或輸尿管結(jié)石，性傳播性疾?。毫懿 ⒚范?、結(jié)核、血吸蟲病。炎性反應(yīng)可使精囊粘膜受到刺激，充血、水腫導(dǎo)致出血血精，刺激可源自損傷、化學(xué)物質(zhì)或細(xì)菌感染。損傷原因可由于長(zhǎng)期不性交，使精囊膨脹而在排精時(shí)出血，也可由于前列腺或精囊結(jié)石所致。炎癥可源自病毒、細(xì)菌、結(jié)核桿菌以及寄生蟲等引起。
2.管道梗阻及囊腫：常見的病因有精囊擴(kuò)張、射精管囊腫、精囊憩室、尿道狹窄、前列腺囊腫。血精可源自副性腺管腔及囊腫形成，其發(fā)病機(jī)制是因管腔擴(kuò)張導(dǎo)致破裂出血。文獻(xiàn)上有眾多報(bào)道午非管囊腫，精囊囊腫，前列腺囊腫等可導(dǎo)致血精。
3.腫瘤及血管異常：常見的病因良性腫瘤有：肉芽或乳頭狀腺瘤或腺瘤性息肉、尖銳濕疣、良性前列腺增生、精索或前列腺腫瘤、精囊平滑肌瘤。惡性腫瘤有精囊癌、睪丸癌、前列腺癌、前列腺或精囊肉瘤、管內(nèi)癌。血管異常的常見病因：前列腺尿道異常靜脈、尿道血管瘤、精囊-膀胱靜脈瘺、動(dòng)脈-靜脈畸形。副性腺血管異常或腫瘤均伴有血精，但前列腺癌很少伴有血精。尿道有異位前列腺組織，前列腺息肉以及增生性尿道炎，精囊癌可以出現(xiàn)血精，但不常見。
睪丸腫瘤有時(shí)亦有血精，如血管性腫瘤，脆弱的畸變血管可破裂后出血。由于相同的機(jī)制，精囊、前列腺段尿道以及膀胱頸亦可因出現(xiàn)靜脈曲張破裂而出血。比較少見的成人血管異常，如動(dòng)脈—靜脈異常。前列腺、精囊因血管瘤而出血，有時(shí)精索亦可有異常血管而出血。
4.全身性因素：全身性病變常見的病因有高血壓、血友病、紫癜、白血病、精囊淀粉樣變性、淋巴瘤、肝硬化、壞血?。蝗缪巡』蚶^發(fā)于肝臟病的血凝異?？沙霈F(xiàn)血精。
5.醫(yī)源性因素：常見的病因有前列腺活檢、前列腺注射、輸精管結(jié)扎后、睪丸切除后、會(huì)陰、生殖道、骨盆損傷、肛痔硬化劑療法后、高強(qiáng)度頻率超聲、前列腺冷凍療法后、近距放射療法后、輸尿管支架管移動(dòng)。醫(yī)源性血精是當(dāng)前較常見的病因。一般可從病人的病史中獲得線索，如對(duì)前列腺癌的多次檢查并進(jìn)行經(jīng)直腸穿刺活檢是血精最常見的病因，其次為前列腺癌放療，特別是近距離放療，高強(qiáng)度焦距治療(HIFU)，前列腺內(nèi)藥物注射，輸尿管支架管移動(dòng)，尿道異物等均可導(dǎo)致血精。此外會(huì)陰部外傷，性腺外傷，骨盆骨折，不熟練的尿道內(nèi)器械操作等。
二、檢查(圖1)
圖1 血精檢查程序
1.病史：采集病人的病史必須全面詳細(xì)，應(yīng)詢問出血量、癥狀、癥狀時(shí)間，例如體重下降，發(fā)熱，局部疼痛，排尿情況，性生活等。必須詢問如何發(fā)現(xiàn)血精，性伴侶有無可能是血精的來源，如性伴侶有子宮下垂或子宮頸癌變者進(jìn)行肛門性交亦可出現(xiàn)血精。為了排除性伴侶是血精來源，可用“陰莖套”試驗(yàn)，檢查排泄在陰莖套內(nèi)的精液有無血液，陰莖套表面有無血跡。血精應(yīng)與尿道出血及黑素精液(melanospermia)相鑒別，必須詢問有無與結(jié)核病人及血吸蟲病人接觸。最后詢問服藥史，有無用過阿斯匹林或抗凝血藥物等。
2.體檢：體檢應(yīng)首先排除局部及全身有無病變，首先檢測(cè)血壓、體溫。腹部檢查時(shí)應(yīng)注意有無皮膚病變，有無尿道下裂，檢查睪丸及精索，必須作直腸指檢排除直腸、前列腺及精囊有無囊腫或腫塊，尿道口直腸檢查后再觀察有無血液排出。如病員已作直腸切除應(yīng)作會(huì)陰部超聲或磁共振檢查排除性腺及其管道系統(tǒng)病變。
3.實(shí)驗(yàn)室及影像檢查：用實(shí)驗(yàn)室檢查來尋找血精原因要因人而異。一般情況下應(yīng)作尿常規(guī)及尿液細(xì)菌培養(yǎng)。結(jié)核桿菌及血吸蟲亦可在尿及精液中檢到。精囊癌可在精液中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞。血液檢測(cè)尿素氮、肌酐，血小板計(jì)數(shù)。如懷疑有出血傾向者應(yīng)作凝血酶元及促凝血酶元激酶，50歲以上的病人應(yīng)測(cè)血精PSA，40歲以上病人有前列腺癌家族史者亦應(yīng)作PSA測(cè)定。
經(jīng)初步檢測(cè)后仍不能取得診斷時(shí)可進(jìn)一步作影像檢查如超聲、磁共振、直腸內(nèi)窺鏡來了解前列腺、尿道及膀胱頸部有無病變。雙手腹部捫診膀胱(膀胱半充盈狀態(tài))是有意義的。如血精伴有血尿、不育、射精痛，精液有膿以及下尿路癥狀者需進(jìn)一步檢查泌尿系統(tǒng)，特別是超過40歲者應(yīng)考慮有嚴(yán)重病變?？刹捎肵線平片及靜脈尿路造影(IVU)來發(fā)現(xiàn)有無前列腺、精囊、膀胱的鈣化。有的學(xué)者認(rèn)為IVU對(duì)血精診斷僅有6%的診斷意義。在應(yīng)用CT、TRUS、MRI后對(duì)發(fā)現(xiàn)血精的原因有了很大的進(jìn)展，較以往腔內(nèi)檢查及手術(shù)探查更能取得血精的正確診斷。
經(jīng)直腸超聲檢查有助于前列腺癌，精囊癌的診斷，而且費(fèi)用低，無放射線損害。目前認(rèn)為TRUS對(duì)血精病員發(fā)現(xiàn)異常病變達(dá)到83%，因此，篩選血精的首位影像方式應(yīng)當(dāng)是TRUS。
關(guān)于副性腺的影像一直推崇MRI，后者可顯示副性腺及其管道。MRI的影像分辨力已用于前列腺癌的分期，目前已用于診斷血精的原因。1993年Weintraub用gadolinium后使影像分辨能力更進(jìn)一步正確化，不久將來磁共振血管成形術(shù)可正確地定位難治性和反復(fù)發(fā)作血精的出血點(diǎn)(Maeda 1993)。
在無創(chuàng)傷性的診斷技術(shù)仍不能取得血精結(jié)論時(shí)，需用硬或可彎曲的內(nèi)窺鏡來肯定診斷，在直視之下觀察有無尿道息肉、乳頭狀尿道炎、前列腺囊腫、尿道內(nèi)異物、結(jié)石及血管異常等。
有時(shí)膀胱頸部或前列腺尿道的擴(kuò)張靜脈僅在陰莖勃起時(shí)出現(xiàn)，此時(shí)采用陰莖海綿體內(nèi)注射PGE1后在內(nèi)窺鏡觀察前列腺或射精管并作前列腺、精囊按摩可發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)。
個(gè)別血精病人可在超聲或CT指引下吸引造影劑來判斷血精病變所在。超聲指引下作精囊吸引術(shù)可判斷有無射精管梗阻，如在精囊中吸出精子可考慮有射精管梗阻。
經(jīng)輸精管行精囊造影對(duì)診斷精囊囊腫，精囊腫瘤有重大意義。
三、治療
血精的治療取決于病變性質(zhì)。大多數(shù)血精病人出血量較少并常能自制，此時(shí)可等待觀察，不需治療。如血精是由于前列腺活檢、尿道內(nèi)器械操作所引起，一般給予解釋即可。如血精是由于感染引起，相應(yīng)的抗生素或抗寄生蟲藥物是需要的。如臨床懷疑有感染但尿道及精液培養(yǎng)無細(xì)菌生長(zhǎng)，可經(jīng)驗(yàn)用藥治療衣原體或細(xì)菌樣微生物。如精囊、前列腺、射精管有囊腫性病變可用CT或超聲導(dǎo)向進(jìn)行穿刺治療。亦可用經(jīng)尿道將囊腫去頂或?qū)⒐Ｗ枋柰?，亦可采用腔?nèi)或腹腔鏡切除精囊囊腫。如為前列腺靜脈曲張、息肉、異位前列腺組織或射精管梗阻均可用經(jīng)尿道方式予以切除、燒灼及擴(kuò)張。精囊癌則應(yīng)進(jìn)行根治手術(shù)。
四、結(jié)論
雖然大多數(shù)血精為良性病變，但也有少數(shù)惡性病變。因此，我們?nèi)詰?yīng)清醒地找到出血原因，何況目前我們擁有非侵入性的技術(shù)可以對(duì)血精作出診斷。
一個(gè)完整的病史及體檢，特異性的放射檢查，對(duì)一切分泌物進(jìn)行對(duì)癥的檢測(cè)，用經(jīng)直腸超聲、磁共振影像，在必需時(shí)進(jìn)行可彎曲的內(nèi)窺鏡的檢查可以使我們減少原因不明的血精發(fā)病數(shù)，從而把嚴(yán)重的病理改變找到，使我們能在血精較早的病程中得到準(zhǔn)確而有效的治療。
血精的常見病因有：（1）精囊及前列腺疾病，如精囊炎、前列腺炎、前列腺及精囊的結(jié)核、血吸蟲、結(jié)石、損傷等。（2）腫瘤，如精囊及前列腺的癌腫，精阜乳頭狀瘤、良性前列腺肥大。（3）血液病，如紫癜、壞血病、白血病等。（4）其他，如精囊靜脈曲張、會(huì)陰部長(zhǎng)期反復(fù)壓迫、肝硬化伴門靜脈壓增高致痔靜脈叢通過側(cè)支前列腺叢壓力也增高、精阜旁后尿道上皮下靜脈擴(kuò)張破裂等。
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