LUTS/OAB治療常見問題探討
2013-07-05 來源：中國醫(yī)學(xué)論壇報
衛(wèi)生部北 王建業(yè)
對于泌尿外科醫(yī)生來說，有部分人員對于膀胱過度活動癥（OAB）疾病本身，以及對M受體阻滯劑的認識和使用都存在一些誤區(qū)，鑒于此，在近日召開的專家會上，在山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院王東文教授的主持下，北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院楊勇教授、北京大學(xué)人民醫(yī)院許克新教授、北京大學(xué)第一醫(yī)院肖云翔教授、浙江省人民醫(yī)院徐智慧教授進行了相關(guān)報告，與會專家對下尿路癥狀（LUTS）/OAB治療中的常見問題進行了探討，本文總結(jié)如下。
本次會議參會醫(yī)生包括：衛(wèi)生部北 王建業(yè)；山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 王東文；南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 衛(wèi)中慶；第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院 許傳亮；北京大學(xué)深圳醫(yī)院 關(guān)志忱；北京大學(xué)人民醫(yī)院 許克新；北京大學(xué)第一醫(yī)院 吳士良；北京大學(xué)第一醫(yī)院 肖云翔；四川大學(xué)華西醫(yī)院 沈宏；第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院 宋波；上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院 冷靜；北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院 楊勇；浙江省人民醫(yī)院 徐智慧；廣州市第一人民醫(yī)院 謝克基；北京博愛醫(yī)院 廖利民。（以上排名不分先后，按姓氏筆畫排名）
如何正確認識OAB與LUTS？
LUTS是近年來興起的概念，主要包括儲尿期癥狀、排尿期癥狀和排尿后癥狀（圖1）。其中儲尿期癥狀包括尿急癥、尿頻、夜尿增多、尿失禁等，這與OAB的定義是相重疊的。
盡管LUTS的儲尿期癥狀還包括壓力性尿失禁等，但是目前國內(nèi)外尿控學(xué)界通常將OAB與LUTS儲尿期等同對待。事實上，LUTS與OAB都是癥狀性診斷，而非病因性診斷，兩者并不互相排斥。因此，臨床一線的泌尿外科醫(yī)師在診斷LUTS的時候，尤其患者的儲尿期癥狀顯著時，醫(yī)師切不可遺忘并忽略了OAB的規(guī)范診療。
如何正確看待M受體阻滯劑在LUTS治療中的地位？
近年來中外指南對M受體阻滯劑治療LUTS的地位愈發(fā)重視。2011版中國泌尿外科疾病診斷治療指南推薦托特羅定等M受體阻滯劑治療儲尿期各種癥狀。2010版美國泌尿?qū)W會（AUA）良性前列腺增生（BPH）指南明確提出：對于無膀胱出口梗阻（BOO）證據(jù)或BOO合并OAB的男性LUTS患者，推薦M受體阻滯劑積極治療。2012版歐洲泌尿?qū)W會（EAU）LUTS指南同樣推薦M受體阻滯劑治療男性LUTS患者的儲尿期癥狀。
可以說，男性LUTS治療中，只關(guān)注前列腺已成為歷史，最新的共識是治療LUTS必須綜合考慮前列腺、膀胱等其他因素。
OAB治療中如何應(yīng)用M受體阻滯劑？
2011年版中國OAB診療指南、2012年版AUA/尿動力與女性泌尿?qū)W會（SUFU）成人OAB指南一致推薦M受體阻滯劑為首選治療藥物。其中，據(jù)據(jù)艾美仕市場研究公司（IMS）數(shù)據(jù)顯示，國內(nèi)應(yīng)用最廣泛的M受體阻滯劑是托特羅定，分為普通片和緩釋片兩種劑型，服用方法：普通片2 mg bid；緩釋片4 mg qd。
BPH合并OAB時，如何應(yīng)用M受體阻滯劑？
綜合2010版AUA BPH指南、2012版EAU LUTS指南，專家推薦：對于表現(xiàn)為儲尿期癥狀（尿頻、夜尿等）的患者，如果沒有BOO，可采用M受體阻滯劑單藥治療，對于合并儲尿期（尿頻、尿急）和排尿期（排尿躊躇、尿線變細等）癥狀，但是以儲尿期（尿頻、尿急）癥狀為主的患者，可以使用α受體阻滯劑與M受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用；對于以排尿期癥狀（排尿困難）為主的患者，除考慮BPH外，需警惕逼尿肌功能低下。
TURP術(shù)后OAB該如何治療？
根據(jù)經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）術(shù)后時間，通常將TURP術(shù)后OAB分為3類：①術(shù)后留置尿管期間，以前列腺創(chuàng)傷或尿管刺激引起的膀胱痙攣為主?；颊叱ｊ嚢l(fā)極度排尿感卻無法排出，會有痙攣性疼痛；②拔除尿管早期，以尿急和急迫性尿失禁為主；③圍手術(shù)期后的OAB。
研究顯示，TURP術(shù)后約15%~36%患者有OAB癥狀。術(shù)后禁食期間，可使用硬膜外鎮(zhèn)痛泵、杜冷丁等；對可進食者，常用的處理方法為口服M受體阻滯劑；拔除導(dǎo)尿管后，如果無殘余尿，無BOO，仍然有OAB癥狀，則按照OAB原則進行治療。
慢性前列腺炎引起的OAB癥狀可否應(yīng)用托特羅定？
慢性前列腺炎（CP）常會引起或伴隨各種OAB癥狀。根據(jù)2011版中國泌尿外科疾病診斷治療指南推薦，在積極治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上，可選擇M受體阻滯劑治療OAB癥狀。
根據(jù)CP新型UPOINT分類，對于尿路癥狀型前列腺炎可給予托特羅定治療，而非傳統(tǒng)的所有患者均接受抗生素加α-受體阻滯劑的治療。需要注意的是，部分伴發(fā)OAB癥狀的CP患者會存在不同程度排尿不暢癥狀，針對這些患者，α-受體阻滯劑聯(lián)合托特羅定的方案應(yīng)該更為合理。
壓力性尿失禁患者OAB癥狀可否應(yīng)用托特羅定？
合并OAB癥狀的壓力性尿失禁患者，多數(shù)屬于混合性尿失禁。根據(jù)指南推薦，對于急迫性尿失禁明顯的混合性尿失禁患者，應(yīng)首先采取M受體阻滯劑等措施控制急迫性尿失禁癥狀，待急迫性尿失禁控制滿意后，再對壓力性尿失禁診斷、尿失禁嚴重程度、對患者生活質(zhì)量的影響等進行重新評估，并據(jù)此采取相應(yīng)處理。多項研究證實，壓力性尿失禁的存在并未影響托特羅定治療急迫性尿失禁的療效，托特羅定仍然適用于合并OAB癥狀的壓力性尿失禁患者，尤其是以急迫性尿失禁為主的女性混合性尿失禁患者。
不同M受體阻滯劑的療效與安全性有差異嗎？
當前臨床OAB治療中應(yīng)用的M受體阻滯劑，除了最常用的托特羅定，索利那新也較常應(yīng)用。
STAR研究是一項為期12周的跨國多中心、隨機對照研究，入組共1355例OAB患者，評估托特羅定和索利那新的療效和耐受性。在該項研究中，托特羅定4 mg/d或索利那新5 mg/d治療4周及12周時，患者各種OAB癥狀顯著改善，兩組患者無顯著差異（圖2）。吳士良等人在中國OAB患者中進行的研究[中華泌尿外科雜志 2009，30(9):630-4]同樣證實,托特羅定與索利那新的療效相當。
雖然有證據(jù)顯示索利那新的不良事件發(fā)生率隨劑量升高而升高，但查普爾（Chapple）等進行的薈萃分析（Eur Urol 2008,54:543）結(jié)果證實，托特羅定與索利那新的耐受性及安全性相似。
M受體阻滯劑劑型選擇？
2012年版AUA/SUFU成人OAB診療指南對于藥物治療推薦：如果同時有速溶片和緩釋片兩種藥，應(yīng)該優(yōu)先選用緩釋片，因為它的口干副作用更低。
托特羅定緩釋片采用高黏度親水性高分子材料，吸水膨脹形成凝膠，緩慢溶于體液，延緩藥物在體內(nèi)的滯留時間，控制藥物釋放，使藥物濃度波動小，更平穩(wěn)；獨特的工藝使藥物良好均勻分攤，可沿片面中心刻痕掰開，遇到疑似高風(fēng)險患者可以減半服用，提供個體化治療方案。
如何確定M受體阻滯劑治療OAB的用藥時程？
M受體阻滯劑能夠有效改善OAB癥狀是達成共識的。然而用藥時程的長短卻仍然困擾著臨床一線醫(yī)師。
一項前瞻性、多中心、隨機對照研究顯示，托特羅定緩釋片4 mg/d治療1個月、3個月或者6個月后停藥，患者的OAB癥狀都會復(fù)發(fā)，不同治療時程間未見顯著差異，這與其他M受體阻滯劑的研究結(jié)果一致。
目前，國際上對M受體阻滯劑的治療時程有兩種觀點。①長期用藥：這樣能夠持續(xù)控制OAB癥狀，最大程度改善患者生活質(zhì)量。②按需用藥：短期（1個月）用藥，一旦復(fù)發(fā)立即重新治療，這一觀點的理論基礎(chǔ)是托特羅定起效迅速，用藥后短時間立即改善癥狀（Clin Ther 2002，24:616-628）。必須指出，用藥時程的決定必須綜合考慮具體患者的病情、依從性等情況。
專家推薦：一般來說，M受體阻滯劑治療OAB癥狀，應(yīng)該至少連續(xù)服藥3個月。
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