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這例過敏性休克搶救,腎上腺素和地塞米松居然都用錯了


這是一個真實的案例 

主訴:淺表膿腫未成熟


治療:皮試陰性后,予美洛西林 2.5 G+ 0.9% 生理鹽水 100 mL 靜脈滴注。


經(jīng)過:約 5 min 后患者面部紫紺,皮膚濕冷,呼吸困難。


判斷為過敏,停止輸液;地塞米松 5 mg 靜推;未緩解;通知麻醉科醫(yī)生,考慮插管。


由于患者曲臂血壓無法測量,護士觸及脈搏弱且快,予腎上腺素一支皮下注射。狀況未緩解,且患者手捂胸口,雙目翻白,四處亂抓,紫紺加重。


靜脈輸注生理鹽水,予最大量吸氧。


主任至,予心電監(jiān)護。心率 188;血壓 180/120;血氧飽和度 65%。命「速尿 20 mg 靜推;異丙嗪 50 mg 肌注;葡萄糖酸鈣 10 mL+10%GS 20 mL 靜推」。


結(jié)局:5 min 后,心率降至 150;血壓 140/90;血氧飽和度 80%;1 h 后恢復正常。

(向上滑動查看完整病例)


4 個問題


問題 1:患者無青霉素過敏病史,且皮試陰性,輸注后出現(xiàn)這些反應可考慮青霉素過敏嗎?過敏性休克是否成立?


問題 2:地塞米松使用是否恰當?


問題 3:腎上腺素的使用是否必要?有哪些不足的地方?使用腎上腺素后患者出現(xiàn)的癥狀咋考慮?


問題 4:聞訊而來的主任處理是否恰當?葡萄糖酸鈣的使用是否合理?


各位老師可以先對著問題思考下答案,下面奉上丁香園論壇急診版版主 @ZXZ068 的回復。


患者能否確定為青霉素過敏性休克?


患者輸注美洛西林約 5 min 出現(xiàn)表情恐怖、呼吸困難、面部紫紺、皮膚濕冷等臨床表現(xiàn),需首先考慮危重藥物過敏反應,過敏性休克。


在立即停止輸液,更換輸液管路,維持輸液通道的同時,快速評估患者 ABCs,快速觸摸患者外周動脈,快速測量血壓及 SPO2。一旦患者出現(xiàn)低血壓或脈搏細弱,心動過速,應考慮過敏性休克。


該例使用地塞米松是否恰當?


嚴重過敏反應可危及患者生命,而過敏性休克一旦發(fā)生,如不迅速搶救,則可導致患者死亡。


過敏性休克診斷一旦成立,應就地立即使用腎上腺素,優(yōu)先聯(lián)合短效糖皮質(zhì)激素抗炎治療。


該例搶救首選救命藥物應是腎上腺素,而非地塞米松!


此外,氫化可的松起效時間快,而地塞米松相對較慢,在搶救危重病例時,應首選氫化可的松,而非地塞米松。


腎上腺素的使用是否合理?


腎上腺素是搶救治療危重過敏反應的救命藥物,早期正確合理使用「雙素」(腎上腺素、糖皮質(zhì)激素)是搶救成功的關鍵。


該患者緊張而躁動,血壓難以測量;根據(jù)護士觸摸其外周脈搏弱而快,結(jié)合皮膚濕冷,提示患者處于休克狀態(tài),外加患者呼吸困難、面部紫紺等呼吸道癥狀,具有使用腎上腺素指征。


腎上腺素是搶救過敏性休克的首選藥物,但不恰當?shù)膽茫ㄟ^量和不足量)是處理急診過敏反應,尤其是過敏性休克常見的錯誤。


該例患者給予皮下注射一支腎上腺素,很顯然其給藥途徑及給藥劑量均不合理!


腎上腺素的用法和用量取決于過敏反應嚴重程度,應根據(jù)心律來正確選擇腎上腺素的用法和用量。有灌注心律的過敏性休克,選用肌肉注射給藥,無需稀釋;無灌注心律的過敏性休克以及心臟驟停患者,則直接選擇靜脈給藥途徑。


該患者過敏反應嚴重,且有靜脈通道,應優(yōu)先選擇靜脈給藥!可將腎上腺素 0.1 mg(1:10000;稀釋 10 倍)緩慢靜注 5 min 以上;或?qū)⒛I上腺素稀釋后(1:10000)靜脈滴注,速度為 1~4ug/min。


一些研究者建議,靜脈給予腎上腺素僅僅適用于過敏反應相關的循環(huán)衰竭或嚴重的過敏反應對肌內(nèi)注射給藥無反應者。


因此,也可肌注給藥,其劑量應為 0.3~0.5 mg(1:1000)。如臨床癥狀無改善,每 15~20 min 重復一次。若患者選擇肌內(nèi)注射治療后癥狀無明顯緩解,可再考慮靜脈途徑。

一旦決定給予腎上腺素,無論是肌內(nèi)注射還是靜脈注射,均要充分考慮給藥的風險。


腎上腺素劑量不足或過量均可加重患者病情。曾有腎上腺素搶救青年人危重過敏反應(無論肌注或靜脈注射)過量誘發(fā)急性心肌梗死或藥物性肺水腫的文獻報道。


該患者在給予一只腎上腺素皮下注射后出現(xiàn)心率 188,血壓 180/120,系藥物過量所致。


除強調(diào)腎上腺素的應用外,尚需強調(diào)早期快速液體復蘇及就地搶救的重要性


聞訊而來的主任處理是否恰當?


該患者在使用腎上腺素后出現(xiàn)心動過速及高血壓,均為腎上腺素藥物不良反應。此時,應嚴密監(jiān)測其心率及血壓。如患者心動過速及高血壓持續(xù)存在,可考慮酌情應用降壓藥物以控制血壓及減慢心率。


主任給予該患者速尿 20 mg 靜推,目的是為了加快藥物代謝,個人認為其作用有限。


患者已經(jīng)存在腎上腺素藥物嚴重不良反應,再給予患者葡萄糖酸鈣 10 mL 靜推,個人認為屬于藥物配伍不合理。此時,不建議使用葡萄糖酸鈣抗過敏治療。此外,國內(nèi)外指南均未推薦葡萄糖酸鈣用于嚴重過敏反應的搶救治療。


過敏性休克搶救時,臨床上,不少醫(yī)生處理仍在使用地塞米松,你怎么看?


本文乃一家之言,僅供參考,若有不同意見,歡迎在評論區(qū)留言討論!


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編輯:吳紫欣
責任編輯:虞曉穎

投稿及轉(zhuǎn)載:yuxiaoying@dxy.cn
題圖:pixabay

本文首發(fā):臨床用藥


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