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大家好！這里是微信訂閱課“八步法學(xué)懂《金匱要略》”課程。我是李成衛(wèi)。

今天我們學(xué)習(xí)第十九個方證，半夏厚樸湯證。這個方證是《金匱要略》第二十二篇婦人雜病第5條，講的是“婦人咽中如有炙臠”，后世所謂七情郁結(jié)、痰氣交結(jié)于咽喉的診斷與治療。

【原文】婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之。(金匱二十二·5)

半夏一升 厚樸三兩 茯苓四兩 生姜五兩 干蘇葉二兩

上五味，以水七升，煮取四升，分溫四服，日三夜一服。

陳修園《金匱方歌括》的歌括為“狀如炙臠貼咽中，卻是痰凝氣不通，半夏一升茯四兩，五姜三樸二蘇攻。”

下面我們用八格表展示的這一條整個思維過程，然后分八步，一步一步分析。

第一步，觀其脈證。

這條原文很短，也與前面的原文一樣，按照全身狀態(tài)、主癥和風(fēng)險提示三組臨床表現(xiàn)敘述?！皨D人咽中如有炙臠”，“婦人”是全身狀態(tài)，“咽中如有炙臠”便是主癥。

“婦人”的體質(zhì)特點需要結(jié)合本篇第8條婦人雜病總綱來認(rèn)識，條8:“婦人之病，因虛、積冷、結(jié)氣，為諸經(jīng)水?dāng)嘟^，至有歷年，血寒積結(jié)，胞門寒傷，經(jīng)絡(luò)凝堅，在上，嘔吐涎唾，久成肺癰，形體損分……奄忽眩冒，狀如厥癲，或有憂慘，悲傷多嗔，此皆帶下，非有鬼神，久則羸瘦，脈虛多寒。”半夏厚樸湯癥的主癥“咽中如有炙臠”是咽喉異物感，吐之不出，吞之不下，但與飲食無礙，或伴有胸脅滿悶，善太息等，諸癥常隨情緒波動而時輕時重。

《千金要方》講的更清楚：“胸滿，心下堅，咽中帖帖，如有炙臠，吐之不出，吞之不下。”《和劑局方》將七情郁結(jié)的病因與痰涎阻閉的表現(xiàn)的記載更為詳細(xì)：“治喜怒悲思恐驚之氣，結(jié)成痰涎，狀如破絮，或如梅核，在咽喉之間，咯不出，咽不下，此七氣之所謂也?；蛑须淦M，氣不舒快，或痰涎壅盛，上氣喘急，或因痰飲中積，嘔逆惡心，宜并治之。”

未病提示：條8“或有憂慘，悲傷多嗔，此皆帶下，非有鬼神，久則羸瘦，脈虛多寒”，以及“時著男子，非止女身”。

第二步，知犯何逆。

本條全身狀態(tài)“婦人”的體質(zhì)與病機特點為陽虛感寒日久，七情郁結(jié)，痰瘀阻絡(luò)；主癥“咽中如有炙臠”的病機是痰阻氣滯、痰氣交阻于咽喉。

在本篇第8條給出的夫人雜病總綱為“婦人之病，因虛、積冷、結(jié)氣”，病起于氣血虛損，反復(fù)感受寒邪，導(dǎo)致臟腑經(jīng)絡(luò)的氣機郁結(jié)。對于婦科生殖系統(tǒng)而言，氣機郁結(jié)會導(dǎo)致“諸經(jīng)水?dāng)嘟^至有歷年，血寒積結(jié)，胞門寒傷，經(jīng)絡(luò)凝堅”，也就是氣機郁結(jié)導(dǎo)致水停為痰飲，血停為瘀血。氣機郁結(jié)也會阻止全身的氣水血，形成痰飲、瘀血。如“在上，嘔吐涎唾……奄忽眩冒，狀如厥癲”，這是痰涎上犯、蒙蔽清竅的結(jié)果。“或有憂慘，悲傷多嗔”，即陽氣不足，容易肝氣不舒、情志郁結(jié)，而肝氣不舒，誘發(fā)、加重痰阻血瘀。也就是說，本條全身狀態(tài)為因虛致實，氣血虛損感寒而導(dǎo)致“結(jié)氣”，尤其是肝氣郁結(jié)，而肝氣郁結(jié)會導(dǎo)致痰阻、血瘀。 

其次是主癥“咽中如有炙臠”?！把手腥缬兄伺L”，咽中如有異物感，由痰氣交阻于咽喉導(dǎo)致?！肚Ы鹨健贰?/font>胸滿，心下堅，咽中帖帖，如有炙臠，吐之不出，吞之不下”，強調(diào)了痰阻導(dǎo)致的無形的氣滯；《和劑局方》則著重記載了病因與有形的痰阻：“喜怒悲思恐驚之氣，結(jié)成痰涎，狀如破絮，或如梅核，在咽喉之間，咯不出，咽不下”?？傊?。本方證的主癥“咽中如有炙臠”的病機為七情郁結(jié)導(dǎo)致痰阻氣滯或痰氣交阻。只是對于該病的臟腑定位，古今認(rèn)識不同。古代注家認(rèn)為病位在上焦、胸膈、肺，今人則認(rèn)為是肝氣郁滯導(dǎo)致本病。這是古今中醫(yī)理論差異導(dǎo)致的，均可。

未病提示：條8“或有憂慘，悲傷多嗔，此皆帶下，非有鬼神，久則羸瘦，脈虛多寒”，以及“時著男子，非止女身”，提示這是婦科疾病，有情志異常的特點，不是鬼神導(dǎo)致，病久不愈會導(dǎo)致虛勞，陰陽兩虛而偏陽虛。同時要注意有些病在婦人多發(fā)，如本病，但也可以發(fā)生在男子身上。

總之，全身狀態(tài)則為“婦人”，病機特點為條8“婦人之病，因虛、積冷、結(jié)氣”，以虛而感寒，邪阻導(dǎo)致氣結(jié)、痰阻、瘀血為一般患病后的病機特點。結(jié)合主癥“咽中如有炙臠”，咽喉局部的痰阻氣滯，可知本條的總體病機為虛而感寒，邪阻導(dǎo)致氣結(jié)、痰阻于咽喉。理解本條病機需要將條5與條8結(jié)合分析，如徐彬：“氣為積寒所傷，不與血和，血中之氣溢而浮于咽中，得水濕之氣而凝結(jié)難移。婦人血分受寒，多積冷結(jié)氣，最易得此病，而男子間有之。”

第三步，辨識未病。

1.病傳：如前所述，本病初發(fā)為由陽虛、陽郁而痰阻氣滯，日久則傷陰傷陽、陰陽兩虛。2.藥損：本虛標(biāo)實，驅(qū)邪不得傷正。3.間治：水氣病篇提示，行氣的治法有二，輕證時可以行局部氣滯，重證時可以通過暢通全身氣機來行散局部氣滯。即“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”。

第四步，策略選擇。

本條的總體病機為虛而感寒，邪阻導(dǎo)致氣結(jié)、痰阻于咽喉。治療宜祛痰行氣，利咽除滿。有形痰涎與無形氣滯互為因果，痰愈阻而氣愈滯，氣愈滯而痰愈阻，解決的策略為尤在涇“有形邪氣與無形邪氣相搏結(jié)，祛除有形邪氣為主”的原則，即痰阻氣滯，應(yīng)該祛痰為主。

第五步，隨證治之。

本條的主癥是“咽中如有炙臠”，由痰阻氣滯導(dǎo)致，治療宜祛痰為先。半夏擅于祛除咽喉的痰涎，故本條主癥為半夏證?，F(xiàn)在中藥學(xué)認(rèn)為半夏的作用為燥濕化痰，降逆止嘔，消痞散結(jié)。半夏在本方中的作用有二，一是祛痰、二是“下氣”散結(jié)。經(jīng)方家解釋本方，更強調(diào)半夏主治咽喉部的痰涎，《本經(jīng)》載半夏主：“下氣，咽喉腫痛，頭眩，胸脹，咳逆腸鳴”，《傷寒論》半夏散及湯、苦酒湯主治喉中痰阻疼痛，《金匱要略》肺痿麥門冬湯證“大逆上氣，咽喉不利”、用半夏止逆下氣。故經(jīng)方家概括：半夏主咽喉部痰涎。

本方證痰阻氣滯導(dǎo)致的“咽中如有炙臠”顯然是半夏證，用半夏祛痰、下氣、散結(jié)。而茯苓滲濕健脾，助半夏化痰；生姜辛散，溫化水飲，可以幫助半夏祛痰散結(jié)。三藥相合，即痰飲篇祛痰和胃的小半夏茯苓湯、小半夏加茯苓湯。

第六步，治病求本。

本條的總體病機為：虛而感寒，邪阻導(dǎo)致氣結(jié)、痰阻于咽喉，治病求本以行氣除滿、祛痰散結(jié)。半夏溫燥祛痰為主，又可以下氣行氣、除滿散結(jié)，得生姜辛溫宣散，開結(jié)效果更顯著。

而主要起到行氣除滿作用的是厚樸。厚樸味辛、性溫，具有行氣化濕、溫中止痛、降逆平喘的功效。厚樸在厚樸三物湯、大承氣湯、小承氣湯中厚樸、枳實配伍攻下的大黃治療積熱導(dǎo)致的實性的腹?jié)M；厚樸在厚樸生姜半夏甘草人參湯中治療脾虛濕盛導(dǎo)致的虛性的腹?jié)M，而在枳實薤白桂枝湯、桂枝加厚樸杏子湯中治療胸滿?！夺t(yī)宗金鑒》：“此病得于七情。郁氣凝涎而生。故用半夏、厚樸、生姜，辛以散結(jié)，苦以降逆。茯苓佐半夏，以利飲行涎。紫蘇芳香，以宣通郁氣，俾氣舒涎去，病自愈矣。”

即半夏化痰散結(jié)，厚樸下氣除滿，二藥為伍，行氣解郁，化痰散結(jié)。蘇葉芳香疏散，宣通郁結(jié)之氣。諸藥合用，共奏行氣散結(jié)，降逆化痰之功。

第七步，治療未病。

1.病傳：積極治療。2.藥損：必須為痰阻。若為陰虛則更傷。3.間治：《金匱要略》水氣病篇所論氣分病的治療大法：“陰陽相得，其氣乃行；大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”。講的是散表、宣暢全身病機以宣暢局部氣機郁滯。本方中生姜、紫蘇葉，辛散解表，借散表而行上焦、咽喉之氣滯，可以起到這個作用。這是間接治法，或稱整體治法。

第八步，依法合方。

步一、五確定本條的主癥是“咽中如有炙臠”，由痰阻氣滯導(dǎo)致的半夏證，治療宜祛痰為先，用半夏祛除咽喉的痰涎；步二、六確定全身的病機為“結(jié)氣”，即虛而感寒，邪阻導(dǎo)致咽喉部位的氣結(jié)與痰阻，用半夏祛痰散結(jié)的同時，需要用厚樸行氣除滿；步三、七確定治未病的要點是利用生姜、紫蘇葉散表以散里、或后世所謂宣衛(wèi)以宣肺。

今天就講到這里。謝謝大家！