左手傷寒右手溫病，我是馬家駒。歡迎跟我一起學(xué)中醫(yī)。
胡希恕先生誕生于1898年，于1984年去世，今年2017年，也是胡希恕先生誕辰119周年。我們知道胡希恕經(jīng)方醫(yī)學(xué)體系最基本的特點(diǎn)有三個：第一，胡老明確指出了《傷寒論》代表的經(jīng)方醫(yī)學(xué)體系不同于《內(nèi)經(jīng)》代表的醫(yī)經(jīng)體系。第二，六經(jīng)來自于八綱，六經(jīng)實質(zhì)是表、里、半表半里三個病位上的兩種陰陽不同屬性，也就是所謂的三陰三陽。辨六經(jīng)就是辨八綱的過程。第三，臨床先辨六經(jīng)繼辨方證，是辨證論治的尖端。
胡希恕先生一生深研經(jīng)方，早在上一世紀(jì)60年代所做《傷寒論六經(jīng)論治與八綱的關(guān)系》一文當(dāng)中明確提出“六經(jīng)來自于八綱”，當(dāng)時的《人民日報》曾給予高度評價，認(rèn)為是解決了歷代醫(yī)家缺乏論述的難題。
胡希恕經(jīng)方醫(yī)學(xué)的臨證思路強(qiáng)調(diào)的是先辨六經(jīng)繼辨方證。臨床當(dāng)中先辨病位，再辨病性。病性大的方面就是陰陽，具體則分為寒熱和虛實。下面我們通過一則醫(yī)案，來看一下胡希恕經(jīng)方醫(yī)學(xué)體系的的臨床辨治思路
例：李某，男性，78歲，于 2017年2月27日首診：老先生既往有間質(zhì)性肺病病史，在外院服用中藥治療后因汗多而就診。素近一周來活動后、飲熱水后汗出明顯，汗出后惡風(fēng)惡寒。上腭干，喜飲熱水。一側(cè)鼻孔有青涕，便溏，納可。舌淡苔根厚，左脈沉，右脈沉濡。處方如下：
桂枝10g 白芍10g 炙甘草10g 大棗10g 黑附片10g 炒白術(shù)15g 茯苓15g 生姜3片
七劑水煎服
2017年3月13日二診:汗出大減，惡風(fēng)惡寒減，上腭干減輕，大便未成型。右脈沉濡，左脈沉弱。舌根苔黃，厚膩。處方如下：
桂枝10g 白芍10g 炙甘草10g 大棗10g 黑附片10g 炒白術(shù)15g 茯苓15g 生姜3片 焦三仙15g 佩蘭10g
七劑水煎服
臨床思路分析：本案老年患者，間質(zhì)性肺病，此次就診以汗出多為主訴。經(jīng)方臨證，當(dāng)先辨六經(jīng)繼辨方證?；颊呤且院钩鰹橹靼Y，但存在著惡風(fēng)惡寒，流青涕的一個癥狀，所以判斷為表證存在，同時有一個便溏、脈沉、飲熱水考慮是一個里寒陰證的太陰病，所以整體病性屬虛屬寒，屬于陰證的，所以考慮本病為表陰證與里陰證的合病，也就是所謂的少陰太陰合病，所以給予的是桂枝加附子湯加減治療。具體處方是桂枝湯的原方加上了炮附片、白術(shù)、茯苓，也就是臨床常用的桂枝湯加苓術(shù)附，給予七劑水煎服，一周后復(fù)診，患者訴汗出大減，惡風(fēng)惡寒減，同時上腭干減輕，大便較先改善但仍未成型。右脈沉濡，左脈沉弱。舌根苔黃，厚膩。調(diào)整處方如下，在上方基礎(chǔ)之上加上了焦三仙和佩蘭兩味藥。
《傷寒論》第7條“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也；無熱惡寒者，發(fā)于陰也”。馮世綸教授指出：“人體所患疾病在表的病證可概括為兩類，一類為陽實熱之體，正氣相對旺盛，癥狀反應(yīng)有發(fā)熱惡寒者，為在表的陽證，也即太陽??；另外一類為陰虛寒之體，氣血沉衰，反應(yīng)為無發(fā)熱而惡寒者，為在表的陰證，也是與太陽相對應(yīng)的少陰病。”同時指出：“經(jīng)方的少陰病是屬六經(jīng)的表陰證，即邪在表而呈虛寒一類證候者。”
桂枝加附子湯出自《傷寒論》第20條：“太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。”后世柯琴注解道：“是方以附子加入桂枝湯中，大補(bǔ)表陽也。表陽密，則漏汗自止，惡風(fēng)自罷矣。汗止津回，則小便自利，四肢自柔矣。”桂枝湯是屬于太陽病的方劑，但桂枝湯加上附子之后，起到的是大補(bǔ)表陽也，也就是一方面解表，一方面起到附子溫陽，所以他治療的是在表的陰證，也就是少陰病。
我們經(jīng)方臨證，不應(yīng)當(dāng)被西醫(yī)病種診斷所干擾。臨床當(dāng)中一定要堅守先辨六經(jīng)再辨方證的治療思路，求得方證相應(yīng)而治愈疾病。本案雖然是一個間質(zhì)性肺病的患者，但我們抓住他的主訴，為汗出、惡風(fēng)、怕冷、流清涕、便溏、脈沉、舌淡，所以直接判斷為陰證，就將我們所謂的“察色按脈先別陰陽?！?/p>
本案病性為陰證，病位在表，所以是在表的陰證，也就是表陰證，也就是少陰病。所以并非是太陽病，選用的是桂枝加附子湯，而不是太陽病的桂枝湯。另外需要注意的是，本病患者的上腭干，因為整體是屬于陰證，局部的癥狀隸屬于整體，所以考慮上顎干的原因是太陰病的水飲內(nèi)停證所導(dǎo)致的，因為水飲內(nèi)停，津液不化，不能濡潤而導(dǎo)致的上顎干，并非是內(nèi)熱津傷，所以不能用清熱生津的方法去治療。所以本案給予的是茯苓和白術(shù)以運(yùn)脾升清來治療他的上腭干的癥狀表現(xiàn)。本案方證相應(yīng)，故能取效。所以在二診時患者訴癥狀改善十分明顯，患者本人也十分高興。
我們來總結(jié)一下，證的確立，依賴于病位和病性的確立，就像地圖上，我們確立一個坐標(biāo)一樣，需要一個經(jīng)度和一個緯度，經(jīng)緯相交方能確定一個坐標(biāo)。我們的診斷也是一樣的，診斷離不開病位和病性的明確，只有確定了病位和病性，診斷才能確定。不管是我們的六經(jīng)辨證也好，還是臟腑辨證也好。一個診斷必定要包含病位和病性兩方面的要素，大家可以自我考慮一下。六經(jīng)來自于八綱，六經(jīng)與八綱密不可分。八綱者，陰陽、表里、寒熱、虛實。其中陰陽為八綱辨證之總綱，表里為病位，寒熱虛實為具體的病性，雖然我們說“察色按脈先辨陰陽”，但陰證陽證的辨別依賴于寒熱和虛實的確定，臨床當(dāng)中我們只需要判別患者的病性是寒熱還是虛實。寒熱虛實辨清楚了，那么他的陰和陽自然也就清楚了。
凡是人體功能亢奮者，皆屬于陽證，而人體功能沉衰者皆屬于陰證。在同一病位可以分陰陽，如表證又可以分陰陽，表陰表陽，里證可以分陰陽，里陰里陽，同樣半表半里也可以分陰陽。這就形成了表、里、半表半里，三個病位上的陰陽兩種不同屬性，二三得六，也就是六大類方，也就是《傷寒論》中的六經(jīng)，這樣一來就把八綱和六經(jīng)對應(yīng)起來了。
邪氣侵襲人體，在表證范疇中，因邪正力量的不同，導(dǎo)致出現(xiàn)有陽證、陰證的不同反應(yīng)。正如《傷寒論》所謂的：“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也；無熱惡寒者，發(fā)于陰也。”發(fā)熱惡寒的原因，是由于正氣能與邪氣相爭，故機(jī)體功能相對亢奮，屬于病位在表的陽證、實證、熱證，簡稱表陽證；而無熱惡寒者，因正氣不足等原因?qū)е抡龤獠荒芘c邪氣相爭，所以表現(xiàn)為無熱惡寒，故屬于病位在表的陰證、虛證、寒證，簡稱表陰證。
臨床當(dāng)中，病位的治療理念不同，比如有表當(dāng)先解表，表陽證者，正邪斗爭劇烈，邪盛正不衰，所以可以直接用麻黃、桂枝等發(fā)汗解表即可，如太陽病的麻黃湯證可以一汗而解；而表陰證由于機(jī)體功能沉衰，正氣不足不能與邪抗?fàn)?，故無熱惡寒，甚則因“血弱氣盡腠理開，邪氣因入”而使表證入里傳變。臨床當(dāng)中這類情況多見于年老體衰高齡人的外感。平人外感可辛溫解表一汗而解，但陽氣不足、機(jī)體功能沉衰的陰病外感，即表證而陷入陰證的時候，即表陰證，則不能單純辛溫發(fā)汗解表，當(dāng)配入強(qiáng)壯作用的藥物以扶正祛邪、解表兼以溫陽，即強(qiáng)壯溫陽發(fā)汗解表。常用的藥物就是附子，比如桂枝加附子湯，或者是麻黃附子甘草湯之類的藥物。
類似的思路，后世有益氣解表、養(yǎng)血解表、滋陰解表等。但溫陽解表之法，始于仲景，其實就是源自于桂枝加附子湯和麻黃附子甘草湯的法?？傊?，表證的治法是汗法，有表當(dāng)先解表。解表的方法就是汗法，但表陰證的時候，即在表的虛寒證的時候，有表要解表，但因為他的虛寒，所以必須要強(qiáng)壯溫陽，和在一起就是溫陽解表法，也就是我們少陰病的治法。
