自20世紀80年代后期，共病現(xiàn)象引起人們注意，相關(guān)研究報導逐漸增多。'共病'源于ICD-10、DSM-ⅢR的多軸診斷，通過標準化精神現(xiàn)狀檢查(SCAN和CIDI)，發(fā)現(xiàn)多個獨立的精神疾病共存于一名患者，即一名患者符合一種以上疾病的診斷標準，得出多個疾病診斷。
據(jù)90年代我國綜合性醫(yī)院的調(diào)查,在1673例連續(xù)內(nèi)科門診病人中,抑郁和焦慮障礙的發(fā)生率達9.7%,就診的理由90%以上是軀體癥狀，識別率為15.9%,有84.1被診斷為軀體疾病。而美國的識別率達到60%(2000年)。抑郁焦慮障礙共病在精神科臨床工作中，尤其在門診或綜合性醫(yī)院最為常見共病形式之一，是當今精神醫(yī)學界關(guān)注的熱點之一。抑郁焦慮障礙共病患者的抑郁癥狀、焦慮主觀心理體驗或生理癥狀均較單純抑郁癥患者更為復雜，往往提示病情更嚴重，易慢性化，社會和職業(yè)功能損害更明顯，酒精和物質(zhì)濫用的比例更高，自殺率增加，對急性期和長期治療療效較差。
一、 抑郁/焦慮障礙共病分類
關(guān)于抑郁/焦慮共病的疾病分類學問題在近幾年不斷地在爭論中。目前對抑郁焦慮共病的歸屬存在不同看法，或認為是二個獨立疾病的共存;或認為是一個疾病譜的二個極端，中間是不同程度的共存，具有同一的致病因素，共同的生物學基礎(chǔ)。近年來，已經(jīng)較少在臨床上發(fā)現(xiàn)有典型的抑郁癥，多數(shù)都有焦慮癥狀合并存在，而且發(fā)現(xiàn)許多診斷為焦慮癥、恐懼癥、社交焦慮癥的病人，經(jīng)過一段時間之后改變診斷，診斷為抑郁癥的不乏其人。
1、關(guān)于抑郁癥
抑郁癥是一種情緒障礙，一些容易引起抑郁癥的生活事件包括：喪偶、子女死亡、父母死亡、離婚、子女出生、被開除、被刑事處分。抑郁癥常見的癥狀包括：情緒低落、心境悲觀、愉快感喪失、自我感覺不好、對日常生活興趣缺乏、常有自我責備、自我評價降低、持續(xù)性疲乏;睡眠差、沒有食欲、記憶減退、不能集中注意力、工作、學習、家務能力下降、心煩意亂、渾身說不出的難受及疼痛等;對自己沒有信心、對自己所做所想的事情抱有懷疑、悲觀地想象自己的將來、失望乃至絕望的想法。輕度抑郁癥患者會感到內(nèi)心痛苦，生活質(zhì)量下降，社交能力下降，易患病且加重原有軀體疾病。嚴重抑郁癥患者會自責、絕望、難以控制疾病、出現(xiàn)自殺念頭或有自殺企圖，嚴重影響甚至喪失生活和工作能力。
2、關(guān)于焦慮障礙
面臨危險或威脅時，焦慮是人們所表現(xiàn)的最普通的情緒反應，常表現(xiàn)為緊張、煩惱、恐懼不安，以及一些自主神經(jīng)癥狀如出汗，潮紅，口干等。它可能由某些原因誘發(fā)：接受陌生的新任務、即將參加考試或重要約會、手術(shù)、失業(yè)、人際交往失敗、嚴重的軀體疾病、重大變故和親人的死亡等原因。多數(shù)病態(tài)的焦慮常常沒有明顯誘發(fā)因素，患者常感到莫名其妙的恐懼緊張，其軀體和自主神經(jīng)功能紊亂癥狀更嚴重，常被誤診為軀體疾病，如急性的焦慮發(fā)作，即驚恐發(fā)作，最容易被誤診為心臟病發(fā)作。這些都是臨床上必須鑒別和處理的情況。在焦慮狀態(tài)時，人往往易怒、緊張不安，有恐懼感、注意力不集中、記憶下降、難以入睡、失眠。伴隨身體癥狀包括：頭暈、胸悶、心悸、呼吸急促、疼痛、出汗、消化不良、腸胃功能紊亂。輕度焦慮癥患者：不能面對各種社交場合、失去朋友和喪失工作升遷機會。嚴重焦慮癥患者：嚴重影響日常生活和工作，影響人際關(guān)系和家庭關(guān)系;慢性焦慮障礙可以導致功能殘疾。
抑郁癥常和焦慮障礙共同存在：調(diào)查顯示，高達59.2%重性抑郁癥患者終生合并焦慮障礙。臨床有多種不同的共病表現(xiàn)：
1、作為疾病，抑郁癥和焦慮障礙共存于同一患者。
2、作為癥狀共存于某一疾病，如抑郁癥的焦慮癥狀，或焦慮癥的抑郁癥狀。
①抑郁癥狀明顯時焦慮可能減輕。存在焦慮是抑郁前驅(qū)癥狀之說。
②二者同時出現(xiàn)，同時減輕。
③二者同時出現(xiàn)，抑郁癥狀緩解后焦慮癥狀持續(xù)。
共病與單一抑郁、焦慮患者之間存在很多共同之處，亦有明顯差異，如共病時往往有以下特點：1、起病較晚，年齡偏大;2、起病較急;3、臨床癥狀較重，社會職業(yè)功能損害較明顯; 4、藥物治療顯效較晚。
抑郁/焦慮共病有許多共同之處：①家族史與抑郁組接近。②較高自殺意念和行為的發(fā)生率與抑郁組無差異。 ③病程、近期預后無差異;④負性生活事件無差異; ⑤EPQ的N因子分顯著高于國內(nèi)常模; ⑥血漿單胺遞質(zhì)異常，無差異。
二、流行病學研究
各國研究報告不一，與抑郁合并存在不同焦慮障礙有關(guān)。有報導約有2/3的抑郁患者存在焦慮癥狀。抑郁癥與廣泛性焦慮共病最常見之一。據(jù)有關(guān)流行病學調(diào)查，在我國抑郁癥與焦慮障礙共病率為38.8%，國外報道高達30%～53%。美國共病調(diào)查，診斷為抑郁癥患者在1-2年內(nèi)有發(fā)生廣泛性焦慮的危險;而診斷為廣泛性焦慮并無抑郁癥狀約40%在1-2年內(nèi)伴發(fā)抑郁，其他如驚恐障礙，社交恐懼癥患者亦有30-50%伴發(fā)抑郁。
三、抑郁/焦慮共病的臨床表現(xiàn)
抑郁癥的主要癥狀為抑郁心境，快樂感缺乏，動力不足，興趣減退，體重變化等。焦慮癥的主要癥狀為恐懼緊張，植物神經(jīng)功能亢進的軀體癥狀，以及運動性不安和回避行為。抑郁/焦慮共病除上述各自特征性癥狀，其共有的癥狀為睡眠障礙、憂慮、自殺觀念和行為，易激惹、注意困難、以及慢性疼痛、疲乏、胃腸癥狀。抑郁/焦慮共病常見人群為： ①不典型抑郁癥患者;②更年期和老年期抑郁患者;③繼發(fā)性抑郁和嚴重焦慮癥患者;④女性;⑤經(jīng)歷嚴重應激性事件(包括心理、軀體應激源)者;⑥嚴重精神病早期患者。
目前的診斷分類中抑郁和焦慮障礙分屬二類精神障礙，抑郁和焦慮障礙常同時存在，許多癥狀重疊，如睡眠障礙、食欲降低、心血管、消化道癥狀、注意障礙、精力缺乏，當抑郁和焦慮障礙同時存在，二者分別符合相應的癥狀學診斷的標準時，即可診斷為抑郁/焦慮共病。
1、 抑郁與驚恐障礙共病
人群中驚恐障礙的患病率為1.4%-2.9%。流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)，抑郁與驚恐障礙共病的終身患病率為5.1%-8.9%,90%的驚恐障礙患者伴有抑郁癥狀，25%抑郁癥患者伴有驚恐障礙史。約1/3共病患者先出現(xiàn)驚恐障礙，約1/3或更多共病患者先出現(xiàn)抑郁，驚恐障礙通常在沒有任何客觀危險的環(huán)境下發(fā)作,或者發(fā)作無明顯而固定的誘因,以致發(fā)作不可預測;發(fā)作間歇期,除了害怕再發(fā)作外,沒有明顯的癥狀;發(fā)作時主要表現(xiàn)為強烈的恐懼,嚴重的運動不安,伴有植物神經(jīng)癥狀;突然發(fā)作,十分鐘左右達高峰,一般不超過一小時。發(fā)作時意識清晰,事后能完全回憶發(fā)作經(jīng)過。一個月內(nèi)有三次發(fā)作,或一次典型發(fā)作后繼之以再害怕發(fā)作的焦慮而持續(xù)一個月。有效治療驚恐障礙可以減少抑郁發(fā)生的危險性。
2、 抑郁與社交焦慮障礙共病
社交焦慮障礙在人群中患病率為4%-8%，社交焦慮障礙是與抑郁癥共病的焦慮障礙中最常見的一種。共病者中27%可診斷有社交焦慮障礙，約2/3的共病患者先出現(xiàn)社交焦慮障礙。抑郁與社交焦慮障礙存在共同的基因基礎(chǔ)，成年或青年出現(xiàn)的社交焦慮障礙表示患者很可能患有抑郁障礙。
3、 抑郁癥與GAD共病
廣泛性焦慮障礙患病率為1.9%-6.6%，廣泛性焦慮障礙伴抑郁癥的患病率1.6%-1.8%，80%的GAD患者伴有抑郁癥狀。廣泛性焦慮障礙(GAD) 基本特征為泛化且持續(xù)的焦慮，不局限于甚至不是主要見于任何特定的外部環(huán)境(即“自由浮動”)。如同其它焦慮障礙，占優(yōu)勢的癥狀高度變異，但以下主訴常見：總感到神經(jīng)緊張、發(fā)抖、肌肉緊張、出汗、頭重腳輕、心悸、頭暈、上腹不適。病人常訴及自己或親人很快會有疾病或災禍臨頭。這一障礙在女性更為多見，并常與應激有關(guān)。病程不定，但趨于波動并成為慢性。診斷要點 :一次發(fā)作中，患者病程必須在至少數(shù)周(通常為6月)內(nèi)的大多數(shù)時間存在焦慮的原發(fā)癥狀，這些癥狀通常應包含以下要素：
(a) 恐慌(為將來的不幸煩惱，感到“忐忑不安”，難以集中注意力等);
(b) 運動性緊張(坐臥不寧、緊張性頭痛、顫抖、無法放松);
(c) 植物神經(jīng)活動亢進(頭重腳輕、出汗、心動過速或呼吸急促、上腹不適、頭暈、口干等)。 兒童突出的表現(xiàn)可能是經(jīng)常需要撫慰和一再出現(xiàn)軀體主訴。 抑郁癥與GAD共病時，患者的傷殘率及功能損害明顯增加，預后也更差。GAD和抑郁癥的癥狀常常相互滲透。GAD可能發(fā)展為繼發(fā)性抑郁癥;而另一方面，焦慮癥狀可能是心境障礙的一種表現(xiàn)。1/2以上的抑郁癥與GAD共病患者先出現(xiàn)GAD，GAD患者在遇到應激事件后抑郁發(fā)作的可能性明顯增加。
4、 抑郁與強迫障礙共病
強迫障礙的患病率約為2%，31.7%的強迫障礙患者同時伴有抑郁，66%的患者曾有抑郁發(fā)作史，共病存在不僅增加了患者抑郁與焦慮的水平，而且增加了強迫觀念和強迫行為的嚴重程度。
5、 抑郁與創(chuàng)傷后應激障礙共病
創(chuàng)傷后應激障礙的患病率為8%-9%,女性患病率10%-14%，為男性的二倍。20%的抑郁癥與創(chuàng)傷后應激障礙共病，37%-48%創(chuàng)傷后應激障礙的患者有抑郁癥病史，1/2-3/4的共病患者先出現(xiàn)創(chuàng)傷后應激障礙。有研究表明，在遇到應激事件的人群中，創(chuàng)傷后應激障礙患者與非創(chuàng)傷后應激障礙患者相比，前者患抑郁癥的可能性大大增加。
四、治療
處理原則：①詳細了解病史②排除強迫癥，心境惡劣，人格障礙等疾患③詳細了解治療史，掌握治療成功和失敗的經(jīng)驗④建立良好的醫(yī)患關(guān)系 ⑤加強心理治療 ⑥定期隨訪。應以治療為目標，療程3-12個月進行評價，藥物治療，首選具有抗焦慮作用的抗抑郁藥治療，酌情亦可選用抗抑郁藥物加抗焦慮藥物聯(lián)合治療，如SSRIs+BZDS或抗抑郁藥加丁螺環(huán)酮。
1、選擇有抗抑郁作用，又有抗焦慮作用的抗抑郁藥：
這種選擇的優(yōu)勢有：用藥種類少，服用方法簡便，容易接受，慢性軀體疾病患者避免藥物之間的相互作用。
(1)三環(huán)類抗抑郁藥，其抗抑郁和抗焦慮作用均較強，療效明顯，須注意藥物引發(fā)的不良反應及藥物相互作用。有效劑量需滴定，往往因為患者耐受性影響達到有效劑量，致療效不理想。 三環(huán)類藥物對于經(jīng)濟困難的病人來說，從治療效果上看，也是一個較好的選擇。其中多慮平、氯丙咪嗪和阿米替林，都可以選擇。用法都應從小劑量開始，逐漸加至每天100～150mg。
(2)SSRIs：治療抑郁有效，焦慮癥狀難以在早期獲得改善，且某些SSRI可引發(fā)激越，加重焦慮及睡眠紊亂，建議早期，短時間合并BZDS以補不足，如患者屬強迫癥，恐懼癥或驚恐發(fā)作與抑郁共病，則首選SSRIS可能效果更好。SSRI類的藥物的不良反應中焦慮、失眠、體重下降等較多。起效也較慢，老年人有多種軀體疾病，同時服用其他藥物的病人，應特別注意藥物的相互作用，可以選擇西酞普蘭或者舍曲林，這兩種藥與其他藥物相互作用較少，比較安全，不良反應也較少，應用西酞普蘭，劑量可達到20～40mg/d，老人可20～30mg/d，舍曲林，劑量可達到100～150mg/d，老人可用50～100mg/d。
(3)SNRI，文拉法辛是一種雙受體作用強效抗抑郁藥，臨床研究亦顯示該藥可在早期改善焦慮。每日75-225mg的文拉法辛緩釋劑治療，其有效率為65%。 文拉法辛緩釋劑型，服法方便，具有抗抑郁癥狀和抗焦慮癥狀的優(yōu)勢，它是第一個獲得美國FDA批準治療廣泛性焦慮癥的抗抑郁藥，據(jù)研究，連續(xù)使用6個月治療廣泛性焦慮癥的療效已被證實，能夠達到臨床痊愈，治療劑量常常比治療抑郁癥時略大一些，可逐漸加量，可達到150～225mg/d。老人常用量為75～150mg/d，應觀察血壓的變化。
(4) NaSSA米氮平：由于其對抗焦慮、增進睡眠以及抗抑郁療效快的優(yōu)勢，用來治療共病也是較好的選擇，劑量從15mg/晚起用，可加至30～45mg/晚，如有發(fā)熱、感染等身體不適癥狀應查血常規(guī)。防止白細胞減少的不良反應。
2、抗抑郁藥+抗焦慮藥：
這種選擇的優(yōu)勢有：起效快，在多數(shù)的情況下，比單一選擇抗抑郁藥治療，見效明顯加快，特別是有少數(shù)病人會有立竿見影的戲劇性效果。見效快，對于焦慮病人起了極大的作用，使病人安心治療，建立了自信，增加病人的依從性。對于焦慮癥病人來說，擔心好不了，反復換藥，不相信醫(yī)生的治療等等情況都會減少是最顯著的特點。對附加的失眠、煩躁等癥狀有效，減輕了病人對疾病的痛苦，對預防病人在極度痛苦中產(chǎn)生自殺企圖的危險性有很大的益處。 在選擇抗抑郁藥時，常常選擇SNRI、SSRI和 NaSSA。
苯二氮卓類藥物，根據(jù)焦慮程度的輕重，是否伴有失眠，入睡難;易醒、多夢、早醒，醒后不能再睡的特點，來選擇用藥。患者焦慮不安，心神不定，坐立不安以及煩躁等癥狀較重，選擇羅拉，或阿普唑侖，均應該從小劑量開始，每天阿普唑侖(0.2～0.4mg)，可加至0.4～0.8mg。常有頭昏，乏力，嗜睡，口干等不良反應。
苯二氮卓類作為當前應用最廣泛、療效肯定、起效較快的抗焦慮藥，其不良反應較少，較輕。可使患者焦慮癥狀早期改善?？捎诳挂钟羲幹委熢缙诤喜茫瓤挂钟羲幬锇l(fā)揮療效，焦慮得以改善后減量停服。
3、抗抑郁藥+抗焦慮藥+其他藥
這是在以上兩種用藥的基礎(chǔ)上，又加了其他藥物。其他抗抑郁藥如曲唑酮，米安舍林，瑞美隆等亦具有良好的抗焦慮作用，可從抑郁/焦慮共病者選用。
盡管抑郁/焦慮共病現(xiàn)象復雜，病因?qū)W和發(fā)病機理現(xiàn)尚未探明，其分類歸屬問題存在爭議，但是臨床常見則是不爭的事實，抑郁/焦慮共病較之單一的抑郁癥和焦慮障礙存在更明顯的社會功能受損，需要社會幫助。患者常伴有許多難以解釋的軀體癥狀，促使患者到處就醫(yī)反復檢查，消耗和浪費大量的衛(wèi)生資源，對于患者來講，共病現(xiàn)象多為慢性病程，反復發(fā)作，增加疾病的嚴重性，而且對治療反應不佳，預后不良，自殺危險性升高，均嚴重危害患者，值得醫(yī)生們予以重視，加強防治。
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