美國(guó)哥倫比亞大學(xué) Romina Wahab 等學(xué)者就夜間無創(chuàng)正壓通氣在心臟呼吸系統(tǒng)疾病患者中的應(yīng)用進(jìn)行了系統(tǒng)綜述，文章近期發(fā)表在 Expert Reviews 上，現(xiàn)全文編譯如下。
在“鐵肺”這一經(jīng)典無創(chuàng)負(fù)壓呼吸機(jī)問世以來，無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV），特別是“夜間”無創(chuàng)正壓通氣，作為又一種經(jīng)典通氣模式正越來越廣泛的運(yùn)用在合并急性或慢性呼吸衰竭的心臟呼吸系統(tǒng)疾病患者中。
NIPPV 在急診搶救及長(zhǎng)期家庭應(yīng)用中均發(fā)揮著積極作用。相較其他通氣模式，NIPPV 的應(yīng)用和撤離更為便捷，可避免氣管插管、氣管切開及其并發(fā)癥，且 NIPPV 設(shè)備本身較為便攜。
盡管如此，不少醫(yī)療工作者和患者仍然不清楚如何正確應(yīng)用 NIPPV。本綜述將會(huì)系統(tǒng)闡述“夜間”無創(chuàng)正壓通氣（nNIV）模式在并發(fā)睡眠呼吸暫停、低通氣和低氧血癥的心臟呼吸系統(tǒng)疾病患者中應(yīng)用的理論基礎(chǔ)，具體操作及未來發(fā)展方向。
這些心臟呼吸系統(tǒng)疾病患者睡眠呼吸暫停、低通氣和低氧血癥往往是由于充血性心力衰竭（CHF）、慢性阻塞性肺部疾?。–OPD）、肥胖低通氣綜合癥（OHS）、囊腫性纖維化（CF）及神經(jīng)肌肉疾病引起的。
什么是“夜間”無創(chuàng)正壓通氣？
“夜間”無創(chuàng)正壓通氣某種程度上是一個(gè)誤稱。事實(shí)上，正確的描述應(yīng)該是指無創(chuàng)正壓通氣在“睡眠”相關(guān)生理呼吸狀態(tài)下的應(yīng)用，這種通氣模式并不僅限于夜間應(yīng)用，也可應(yīng)用于日間。盡管如此，“夜間”無創(chuàng)正壓通氣這一稱呼已廣泛的在各種文獻(xiàn)中使用。因此在本綜述中也使用這一名稱。
不少心臟呼吸系統(tǒng)疾病患者往往會(huì)出現(xiàn)睡眠相關(guān)呼吸異常。在非快速眼動(dòng)（NREM）睡眠中，在呼吸驅(qū)動(dòng)下降及代謝因素的共同作用下，往往會(huì)出現(xiàn)短暫呼吸暫停、分鐘通氣量（VE）下降、上氣道阻力及呼吸功增加及呼吸力學(xué)障礙。這種睡眠的短暫覺醒及一過性的呼吸困難往往會(huì)導(dǎo)致周期性呼吸及睡眠片段化。
在快速眼動(dòng)（REM）睡眠中，呼吸驅(qū)動(dòng)會(huì)變得不規(guī)則，同時(shí)會(huì)出現(xiàn)包括輔助呼吸肌在內(nèi)的骨骼肌張力抑制。
NREM 和 REM 睡眠的這些特點(diǎn)可導(dǎo)致睡眠中出現(xiàn)呼吸暫停、淺慢呼吸、周期性呼吸、嚴(yán)重非窒息性肺泡通氣不足和 / 或低通氣 / 血流（V/Q）相關(guān)的動(dòng)脈低氧血癥。清醒時(shí)即存在氣道張力下降、氣體交換不足和 / 或呼吸驅(qū)動(dòng)抑制的患者，這些癥狀表現(xiàn)的更為明顯。
上述睡眠相關(guān)呼吸癥狀往往出現(xiàn)在通氣機(jī)制異常及肺胸壁順應(yīng)性下降的患者中，如：伴有高殘氣量的肥胖及 COPD 患者、神經(jīng)肌肉無力和肌強(qiáng)直（包括 COPD）患者及呼吸驅(qū)動(dòng)異?；颊?。
大量研究已證實(shí)清醒和睡眠時(shí)的低通氣及通氣不足往往發(fā)生在以下兩種情況下，即神經(jīng)肌肉無力和 COPD 中。這兩類疾病均會(huì)導(dǎo)致慢性低通氣和呼吸衰竭等睡眠相關(guān)呼吸癥狀的出現(xiàn)。而 nNIV 也往往運(yùn)用在這兩類疾病中。
然而，越來越多的臨床研究數(shù)據(jù)提示心臟呼吸系統(tǒng)疾病也會(huì)變現(xiàn)為清醒和睡眠中的重癥睡眠相關(guān)呼吸紊亂和 / 或慢性肺泡低通氣，同時(shí)伴隨臨床不良事件的發(fā)生。
通過 NIV 來治療睡眠呼吸紊亂疾病的最根本目地在于：減少缺氧窒息的發(fā)生及因此而導(dǎo)致的急性和慢性心腦血管癥狀和睡眠紊亂，改善疾病和睡眠相關(guān)生活質(zhì)量（QoL），盡量避免氣管插管和 / 或氣管切開通氣支持。
另一個(gè)重要目地是通過 NIV 來改善患者（有呼吸暫停、低通氣和 / 或低氧血癥）清醒時(shí)低通氣和呼吸衰竭癥狀；降低高碳酸血癥水平、改善血紅蛋白氧合，從而打斷因慢性高碳酸血癥導(dǎo)致的化學(xué)感受器和通氣驅(qū)動(dòng)抑制的惡性循環(huán)；減少睡眠中高碳酸血癥、酸中毒和低氧血癥相關(guān)的呼吸肌肌力下降和外周神經(jīng)功能受損。
若 nNIV 治療能有效改善睡眠效率，那也意味著 nNIV 能減少因通氣驅(qū)動(dòng)抑制所致的睡眠剝奪癥狀。
對(duì)睡眠時(shí)呼吸功增加的患者，即使睡眠時(shí)沒有特定的通氣或氣體交換問題，應(yīng)用 nNIV 也可起到“肌肉休息”的療效?！凹∪庑菹ⅰ弊饔每蓽p少睡眠相關(guān)呼吸功，加強(qiáng)呼吸肌收縮和通氣作用。這一作用主要應(yīng)用于神經(jīng)肌肉無力患者（也包括合并 COPD 的患者）。這種“肌肉休息”作用結(jié)合了負(fù)壓通氣和正壓通氣的特點(diǎn)。
但需指出的是，目前尚無系統(tǒng)研究能證明對(duì)于特定疾病，如：氣流受限、神經(jīng)肌肉無力等，nNIV 療效優(yōu)于清醒通氣支持。事實(shí)上，大量研究發(fā)現(xiàn)，清醒狀態(tài)下或非睡眠相關(guān) NIV 可顯著改善患者通氣效果。只有一個(gè)前瞻病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，日間 NIV 和 nNIV 在慢性低通氣患者中對(duì)生理指標(biāo)（PaCO2，pH）的改善有類似的療效。
nNIV
應(yīng)用 nNIV 的目的是為特定疾病提供充分的通氣支持，使患者自覺舒適，改善睡眠質(zhì)量，減少人機(jī)對(duì)抗（PVD），降低空氣泄漏的發(fā)生。應(yīng)對(duì)使用 nNIV 的患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，以改善患者依從性及 nNIV 療效。
應(yīng)根據(jù)患者疾病及呼吸機(jī)特點(diǎn)來選擇相對(duì)應(yīng)的最佳 NIV 模式（如：持續(xù)正壓通氣，固定雙水平氣道正壓通氣，自適應(yīng)伺服通氣和平均容積保證壓力支持通氣）。
在固定雙水平氣道正壓通氣模式中，呼氣壓力（EPAP）可幫助患者克服氣道阻力，維持呼吸道通暢；而吸氣正壓（IPAP）水平應(yīng)高于 EPAP 水平，以產(chǎn)生足夠壓力梯度來確?？朔麄€(gè)呼吸回路中（從呼吸機(jī)，管路，面罩，患者氣道到肺）的阻力以達(dá)到通氣目標(biāo)。通過監(jiān)測(cè) PaCO2 或 etCO2 水平來判斷睡眠呼吸通氣的療效。
NIV 中，呼吸節(jié)律可以是自主的、機(jī)控的或自主結(jié)合機(jī)控。雖然有研究顯示相較容量限制 NIV，壓力限制 NIV 會(huì)使患者更覺舒適、胃腸道不良反應(yīng)較少；但總體來說，壓力和容量限制 NIV 在慢性呼吸衰竭患者中療效類似。
此外，還有一些動(dòng)態(tài)模式，如成比例輔助通氣（PAV）：根據(jù)患者瞬時(shí)吸氣努力大小按照既定比例提供同步的吸氣壓力支持；自適應(yīng)飼服通氣和平均容積保證壓力支持通氣則能保證患者的壓力支持。
和有創(chuàng)機(jī)械通氣一樣，應(yīng)用 nNIV 時(shí)須充分考慮 PVD 的可能性，特別在使用 nNIV 進(jìn)行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)或評(píng)估 nNIV 治療無效的原因時(shí)，如：應(yīng)用 nNIV 后患者癥狀無改善、仍出現(xiàn)夜間低氧血癥或高碳酸血癥時(shí)。
PVD 主要表現(xiàn)為呼吸機(jī)觸發(fā)異常（無效觸發(fā)、雙重觸發(fā)和誤觸發(fā)）和 / 或呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)機(jī)異常（呼吸機(jī)輔助通氣與病人吸氣活動(dòng)無關(guān)）。
圖 1 和圖 2 中分別顯示了 nNIV 中 1：1 同步觸發(fā)和 PVD 情況下的觸發(fā)延遲。需仔細(xì)評(píng)估和客觀監(jiān)測(cè) nNIV 設(shè)置（如：觸發(fā)靈敏度、吸氣時(shí)間限制、吸氣上升時(shí)間及吸氣壓力輔助時(shí)間）和 nNIV 模式（自主模式或時(shí)間切換模式）。
圖 1：對(duì)一個(gè)具有代表性的肌萎縮性側(cè)索硬化癥患者進(jìn)行 120 秒的多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)，該患者正在進(jìn)行固定雙水平氣道正壓通氣，呼吸機(jī)根據(jù)患者吸氣動(dòng)作進(jìn)行 1：1 同步觸發(fā)，按預(yù)設(shè)的吸氣壓力提供壓力支持，指末血氧飽和度維持在 90%。注：顯示的壓力是實(shí)際壓力的 10 倍。ABDM：在腹部測(cè)量呼吸的感應(yīng)體積描記術(shù)；ALS：肌萎縮性側(cè)索硬化癥；CHEST：在胸部測(cè)量呼吸的感應(yīng)體積描記術(shù)；CPAP-FL：氣流；CPRESS：吸氣和呼氣的氣道正壓，單位為 cmH2O；IPAP：吸氣正壓；PAP：氣道正壓。
圖 2：對(duì)一個(gè)具有代表性的肌萎縮性側(cè)索硬化癥患者進(jìn)行 60 秒的多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)，該患者正在進(jìn)行固定雙水平氣道正壓通氣，目前顯示有完全的人機(jī)對(duì)抗，呼吸機(jī)顯示有自觸發(fā)。指末血氧飽和度一直在較低水平，ABDM 和 CHEST 記錄顯示有 8s 的呼吸暫停后，SpO2 出現(xiàn)驟然下降。ABDM：在腹部測(cè)量呼吸的感應(yīng)體積描記術(shù)；ALS：肌萎縮性側(cè)索硬化癥；CHEST：在胸部測(cè)量呼吸的感應(yīng)體積描記術(shù)；CPRESS：吸氣和呼氣的氣道正壓，單位為 cmH2O；PAP：氣道正壓。
根據(jù)臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)對(duì) nNIV 進(jìn)行調(diào)整，以優(yōu)化療效，盡量減少 PVD 的發(fā)生。
不同于與雙水平氣道正壓通氣（吸氣壓力高于呼氣壓力），持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）也是一種夜間無創(chuàng)通氣模式。它可以改善常見的低通氣綜合征，特別是對(duì)于有阻塞性睡眠呼吸暫?！爸丿B”的患者。相較其他通氣模式，CPAP 的優(yōu)點(diǎn)是費(fèi)用較低，設(shè)置簡(jiǎn)單，可減少人機(jī)對(duì)抗的發(fā)生。
即使通過優(yōu)化的 nNIV 方式改善了呼吸暫停癥狀，但患者仍可能存在不能單純依靠呼吸機(jī)改善的、睡眠相關(guān)低氧血癥。這種情況下，不建議對(duì) nNIV 做進(jìn)一步調(diào)整，因?yàn)檫@只會(huì)導(dǎo)致空氣泄漏、無效通氣和 / 或患者舒適程度及睡眠質(zhì)量的下降。這時(shí)應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)充氧療。可將氧氣直接接入面罩中，也可通過面罩下的鼻導(dǎo)管供給患者。
應(yīng)保持面罩與患者臉部貼合良好以減少漏氣的發(fā)生，同時(shí)應(yīng)盡量降低面罩作用在臉部的壓力和對(duì)皮膚的刺激作用。有多種類型面罩，適合不同通氣模式來有改善 NIV 療效，包括鼻墊、鼻面罩、口鼻面罩、牙墊和全臉面罩。
因張口呼吸導(dǎo)致的空氣泄漏可通過應(yīng)用口鼻面罩或全臉面罩來加以避免。加溫濕化有助于減少鼻腔和 / 或口腔的干燥。
即使選擇了最佳 nNIV 設(shè)置、最理想面罩、最大程度減少人機(jī)對(duì)抗的發(fā)生，但仍會(huì)有部分患者難以耐受 nNIV。應(yīng)在 nNIV 使用前對(duì)患者進(jìn)行充分健康宣教，nNIV 使用中對(duì)患者適當(dāng)鼓勵(lì)，同時(shí)長(zhǎng)期隨訪療效、根據(jù)患者情況及時(shí)調(diào)整治療方案，以達(dá)到以病人為中心的治療目地。
不應(yīng)公式化的應(yīng)用 nNIV，應(yīng)根據(jù)患者臨床癥狀（如：端坐呼吸）進(jìn)行個(gè)體化考慮，否則會(huì)導(dǎo)致包括生活質(zhì)量（QoL）和生存率下降在內(nèi)的不良反應(yīng)。進(jìn)行 NIV 時(shí)，應(yīng)充分考慮 NIV 的各種并發(fā)癥，權(quán)衡利弊，如：在使用 NIV 時(shí)，需評(píng)價(jià)該通氣設(shè)置對(duì)呼吸肌是負(fù)擔(dān)過重、恰到好處還是過度休息。
常見 NIV 并發(fā)癥（主要來自于急性呼吸衰竭研究）包括：皮膚破損、眼刺激、鼻腔和 / 或口腔干燥、幽閉恐懼癥、吞氣癥、胃脹、嘔吐、支氣管誤吸、痰液堵塞、氣胸和醫(yī)院獲得性肺炎。
nNIV
潮式呼吸是由 Hunter、Cheyne、Stoke 共同命名（現(xiàn)在常被稱為陳 - 施（Cheyne-Stokes）呼吸，CSB），特點(diǎn)是呼吸逐步減弱以至停止和呼吸逐漸增強(qiáng)兩者交替出現(xiàn)，可伴或不伴有完全性中樞睡眠呼吸暫停（CSA），往往不存在上氣道梗阻。
CSB、CSA 和阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）可在充血性心力衰竭（CHF）患者上同時(shí)發(fā)生，但 CSB 和 CSA 更常見。
那些即使使用了正性肌力藥物也不能改善較低左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）的穩(wěn)定期 CHF 患者中，合并 CSB 和 / 或 CSA 的約為 30-40%。這與正常 LVEF 的 CHF 患者中，合并 CSA 的比率是類似的。
LVEF 較低的 CHF 患者中往往有心排血量的下降，若合并 CSA，則會(huì)導(dǎo)致 CO2 化學(xué)感受器反應(yīng)延遲，從而導(dǎo)致心排血量的進(jìn)一步下降，進(jìn)入惡性循環(huán)。
LVEF 較低的 CHF 患者往往有基礎(chǔ)低碳酸血癥（清醒和睡眠時(shí)均有）。CHF 的慢性間質(zhì)性肺淤血可通過肺迷走反射或低氧刺激，產(chǎn)生過度通氣，導(dǎo)致低碳酸血癥。PaCO2 水平下降，導(dǎo)致呼吸抑制，變慢變淺甚至停止。呼吸的抑制又使 PaCO2 水平升高，刺激呼吸，呼吸又復(fù)變快變深，上述過程周而復(fù)始，周期性進(jìn)行，產(chǎn)生 CSB。
當(dāng) CHF 患者因急性失代償性心力衰竭入院治療時(shí)，此時(shí)中重度 CSB 發(fā)病率最高。這種 CHF 患者中的睡眠呼吸紊亂（SDB）往往會(huì)伴隨缺氧癥狀，破壞交感平衡，導(dǎo)致急性全身和肺血管收縮反應(yīng)，是 CHF 患者一個(gè)獨(dú)立的死亡危險(xiǎn)因素。
目前針對(duì) CHF 患者 SDB 治療上已有數(shù)種不同 nNIV 模式。在使用 nNIV 治療睡眠呼吸紊亂，特別是合并 CSB 的 CHF 患者時(shí)，首選通氣模式為 CPAP。
CPAP 模式可通過人為施以一定程度氣道內(nèi)正壓，防止氣道萎陷，增加功能殘氣量；同時(shí)可以降低血壓及心臟跨壁壓，從而降低心臟前后負(fù)荷，改善 LVEF（LVEF 是心衰患者心血管不良事件的有效預(yù)測(cè)指標(biāo)）。
通過應(yīng)用 CPAP，可使 PaCO2 水平高于能興奮呼吸中樞的閾值，從而起到穩(wěn)定呼吸周期的目的。幾個(gè)小規(guī)模前瞻性研究顯示，在給予合并 OSA 的 CHF 患者應(yīng)用 10-12.5cmH2O 水平 CPAP 數(shù)周后，LVEF 增加 5-12%，LVEF 增加程度與 CPAP 使用持續(xù)時(shí)間和患者對(duì)于 CPAP 的依從性密切相關(guān)。
在最近進(jìn)行的大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照研究（CANPAP）中，當(dāng)給予合并 CSB 的 CHF 患者應(yīng)用 CPAP 后，發(fā)現(xiàn) CPAP 組呼吸暫停次數(shù)明顯減少，兒茶酚胺水平下降，LVEF 水平、夜間氧飽和度和 6 分鐘步行距離明顯改善；但和不使用 CPAP 的標(biāo)準(zhǔn)藥物治療組相比，CPAP 組生存率無明顯改善。
這個(gè)研究指出通過 CPAP 治療不能改善生存率這一主要結(jié)果；但后期數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，對(duì)于那些呼吸紊亂指數(shù)（AHI）<15 次 / 小時(shí)的患者，使用 CPAP 治療確實(shí)可以改善生存率。AHI 并不是 CSB 的診斷指標(biāo)，但可作為評(píng)價(jià) CSB 嚴(yán)重程度的重要參數(shù)。同時(shí)研究也發(fā)現(xiàn)，AHI 對(duì)合并 CSA 的 CHF 患者死亡率有預(yù)測(cè)價(jià)值。
CANPAP 研究指出，對(duì)于合并 CSB 的穩(wěn)定期 CHF 患者，CPAP 模式并不是最合理的通氣模式。對(duì)這些患者來說，應(yīng)用 CPAP 通氣模式可能會(huì)使灌注壓降低，導(dǎo)致潛在低血容量的可能性；因此，這些患者需要一種通氣模式，相較 CPAP 能更直接的作用在 CSB 的呼吸周期中。
幾個(gè)小規(guī)模觀察性研究指出，給予合并 CSB 的 CHF 患者應(yīng)用固定雙水平氣道正壓通氣后，與不使用氣道正壓通氣或使用 CPAP 相比，患者的 AHI、LVEF 和睡眠質(zhì)量均有改善。但也有研究指出，固定雙水平氣道正壓通氣可能會(huì)加重 CSB 癥狀。
自適應(yīng)伺服通氣（ASV）的通氣目地是通過最小呼吸做功完成目標(biāo)通氣量，ASV 可根據(jù)患者肺部力學(xué)狀況，自動(dòng)調(diào)節(jié)吸氣正壓和呼吸頻率，使其滿足患者要求，避免過度通氣和通氣不足的發(fā)生。雖然 ASV 并不一定能夠完全治愈 CSB，但在數(shù)個(gè)呼吸周期的 ASV 應(yīng)用后，可以發(fā)現(xiàn)呼吸做功變得規(guī)律（圖 3）。
圖 3：對(duì)一個(gè)具有代表性的心臟衰竭合并 CSB 患者在肺快速眼動(dòng)睡眠中進(jìn)行的 5 分鐘多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)，圖中開始時(shí)使用的是自適應(yīng)伺服通氣。監(jiān)測(cè)最開始的部分顯示腹部和胸部呼吸努力是同步的，且人機(jī)同步良好（在氣流和壓力支持方面）。當(dāng)患者做功減少時(shí)，呼吸機(jī)壓力支持增大；當(dāng)患者做功增加時(shí)，呼吸機(jī)壓力支持減少。在數(shù)個(gè)呼吸周期之后，患者做功及呼吸機(jī)壓力支持變得規(guī)律，總而言之就是糾正了 CSB。ASV：自適應(yīng)伺服通氣；CSB：潮式呼吸；NERM：非快速眼動(dòng)睡眠。
醫(yī)生可預(yù)設(shè)最大和最小壓力支持及呼氣末正壓（PEEP，保證呼氣末氣道通暢），當(dāng)然 PEEP 也可在 ASV 模式下自動(dòng)調(diào)整。同時(shí)需設(shè)定后備呼吸頻率來避免因中樞性呼吸暫停而造成的損害。
總的來說，對(duì)合并 CSB 的穩(wěn)定 CHF 患者來說，ASV 模式可保證通氣量，使 AHI 發(fā)生減少，改善 LVEF 的同時(shí)增加 6 分鐘步行距離；但是，并未發(fā)現(xiàn)通過應(yīng)用 ASV 可以改善患者 QoL。
和 CPAP 相比，ASV 的臨床依從性更佳。目前有臨床研究正在評(píng)估，在合并 CSB 的 CHF 患者中，應(yīng)用 ASV 對(duì)于主要臨床終點(diǎn)（因心衰再次入院及死亡）的影響。最近有研究指出，CHF 患者應(yīng)用 ASV 后，1 年生存率顯著上升，心血管不良事件發(fā)生率顯著下降。ASV 也可用在 LVEF 較低且合并 CSB 的 CHF 患者中。
早期研究數(shù)據(jù)顯示，在這些患者中應(yīng)用 ASV 通氣，可改善生理參數(shù)，降低心血管不良事件的發(fā)生率。有研究指出，與單用藥物治療或氧療相比，在急性失代償 CHF 患者中應(yīng)用 ASV 通氣，可顯著降低 CSB 發(fā)生次數(shù)。
最近美國(guó)睡眠協(xié)會(huì)根據(jù)一系列成年患者中樞睡眠呼吸暫停的 meta 研究推薦，將 CPAP 作為成年 CSA 綜合癥（雖然并非特指合并 CSB 的 CHF 患者）的首先治療方案；對(duì)于那些不能耐受 CPAP 或 CPAP 治療無效的、合并 CSA 的 CHF 患者，ASV 是標(biāo)準(zhǔn)治療方案。
然而，相較其他 nNIV 模式，如 CPAP，ASV 這一通氣模式缺乏針對(duì)急性或穩(wěn)定期 CHF 患者包括生存率在內(nèi)的長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)。此外，相較 CPAP，ASV 模式費(fèi)用較高，在臨床醫(yī)生中推廣及應(yīng)用程度上較差。
慢性阻塞性肺部疾病
全世界慢性阻塞性肺部疾?。–OPD）發(fā)病率約為 7.6%，2005 年全球因 COPD 而死亡的患者人數(shù)約為 3 百萬。到 2030 年，COPD 預(yù)計(jì)將成為全球第三大死亡原因。目前 COPD 患者應(yīng)用 nNIV 的治療目的是，改善患者清醒和睡眠狀態(tài)下的低通氣和通氣不足。通過應(yīng)用 nNIV，可使 COPD 患者呼吸肌“休息”，同時(shí)改善通氣驅(qū)動(dòng)。
COPD 患者通氣不足很可能是由于一系列混合因素所導(dǎo)致，包括因過度通氣導(dǎo)致的包括膈肌在內(nèi)的呼吸肌受損，因氣流受限導(dǎo)致的阻力增加及較差營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)所致的并發(fā)癥。
大量證據(jù)，特別是關(guān)于夜間氧飽和度下降（NOD）及“重疊綜合癥”（COPD 并發(fā) OSA），都說明，即使不存在因低氧血癥導(dǎo)致的夜間覺醒，在 COPD 患者中也非常有必要進(jìn)行 nNIV。
肺源性心臟病、夜間心律不齊及夜間猝死往往與 NOD 密切相關(guān)。因 COPD 急性加重（往往伴隨有高碳酸血癥）而入院的患者，最常見的死亡時(shí)間是從 11PM 到 7AM。COPD/OSA 重疊綜合癥患者，與單發(fā) COPD 患者相比，死亡風(fēng)險(xiǎn)及因 COPD 急性加重住院風(fēng)險(xiǎn)明顯增高。
然而，對(duì)早期 nNIV 隨機(jī)對(duì)照研究的 meta 分析顯示，穩(wěn)定期高碳酸血癥 COPD 患者，每晚至少使用 5 小時(shí) nNIV，連續(xù)使用 3 個(gè)月后，患者的肺功能、氣體交換、呼吸肌肌力、運(yùn)動(dòng)耐量及睡眠效率無顯著改善。重癥 COPD 患者膈肌活檢也發(fā)現(xiàn)，這些患者的膈肌已適應(yīng)了過度通氣，耐疲勞程度也有所增加。
一個(gè)長(zhǎng)期隨訪研究指出，和藥物治療相比，nNIV 治療不能改善 COPD 患者 1 年生存率。
但是在上述 meta 研究中也發(fā)現(xiàn)，與單用長(zhǎng)期氧療（LTOT）相比，nNIV 聯(lián)合 LTOT，且吸氣壓力在較高水平時(shí)（平均 18cmH2O，范圍在 16-22 之間），可減低日間 PaCO2 水平，改善 QoL。這些研究的缺點(diǎn)是：樣本量較小和失訪率較高，研究設(shè)計(jì)時(shí)未考慮到睡眠呼吸紊亂和異常 AHIs 的存在。
隨后進(jìn)行的一個(gè)大規(guī)模多中心隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于穩(wěn)定期高碳酸血癥（PaCO2>50mmHg）COPD 患者，每晚至少 5 小時(shí) nNIV 聯(lián)合 LTOT，連續(xù)使用 2 年后，與單用 LTOT 相比，患者日間 PaCO2 水平明顯下降，健康相關(guān)生活質(zhì)量改善，呼吸困難次數(shù)減少，ICU 住院時(shí)間縮短。
但在肺功能、吸氣肌肌力、運(yùn)動(dòng)耐量、睡眠質(zhì)量評(píng)分、死亡率和住院率上兩組間無顯著差異。
另一個(gè)多中心隨機(jī)對(duì)照研究中，在 144 名有著中度高碳酸血癥（PaCO2>50mmHg）的重癥 COPD 患者中，比較了單用 LTOT 和 nNIV 聯(lián)合 LTOT 對(duì)睡眠質(zhì)量和睡眠相關(guān)高碳酸血癥的影響。研究中患者依從性較好，平均每晚 NIV 使用時(shí)間為 4.5 小時(shí)。
研究隨訪了 2.2 年。研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者 6 個(gè)月和 1 年時(shí)的肺功能及日間 PaCO2 無顯著差異，nNIV 聯(lián)合 LTOT 組患者生存率到研究隨訪至 36 個(gè)月時(shí)好于單用 LTOT 組，但是 QoL 比單用 LTOT 組差。
一些病例對(duì)照和隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，nNIV 聯(lián)合肺康復(fù)治療比單獨(dú)肺康復(fù)治療，能更有效改善穩(wěn)定期高碳酸血癥 COPD 患者健康相關(guān) QoL、日間高碳酸血癥和運(yùn)動(dòng)耐量（通過步行距離或者步數(shù)進(jìn)行判斷）。當(dāng) nNIV 繼續(xù)聯(lián)合康復(fù)治療時(shí)，在兩年隨訪中，可繼續(xù)獲益。
如何進(jìn)行合理的研究設(shè)計(jì)及如何在 COPD 患者中最合理的應(yīng)用 nNIV 仍有待進(jìn)一步明確。目前 nNIV 研究數(shù)據(jù)中往往沒有記錄 PVD、夜間通氣改善、氣體交換及睡眠質(zhì)量情況。部分研究指出 nNIV 能降低睡眠相關(guān) PaCO2，但在清醒通氣時(shí)使用 NIV 也會(huì)產(chǎn)生類似效果。
穩(wěn)定期高碳酸血癥 COPD 患者中應(yīng)用 nNIV 可能獲益有限，因?yàn)榻o予的吸氣壓力支持相對(duì)“強(qiáng)度較低”。一個(gè)小規(guī)模隨機(jī)交叉研究顯示，在穩(wěn)定期高碳酸血癥 COPD 患者中進(jìn)行 6 周“高強(qiáng)度”nNIV（平均 IPAP 28.6cmH2O）后，相較“低強(qiáng)度”NIV（平均 IPAP 14.6cmH2O），可顯著降低夜間 PaCO2 水平。
研究發(fā)現(xiàn)，相較“低強(qiáng)度”組，當(dāng)“高強(qiáng)度”組患者進(jìn)一步增加 3.6 小時(shí) / 天的 NIV 后，在勞力性呼吸困難、日間 PaCO2 水平及肺功能（FEV1 和 VC）上也有了顯著改善。
但是我們必須進(jìn)一步考慮這種“高強(qiáng)度”IPAP 對(duì)于患者生理指標(biāo)、臨床癥狀及臨床操作上的影響，因?yàn)檫@往往會(huì)導(dǎo)致潮氣量增加、空氣泄漏增多、PVD、睡眠質(zhì)量影響、心輸出量顯著下降及長(zhǎng)期應(yīng)用對(duì)呼吸肌本身造成的不良影響。COPD 患者中應(yīng)用這種“高強(qiáng)度”NIPPV 的研究正在進(jìn)行中。
然而，目前尚不清楚對(duì)進(jìn)行 LTOT 的穩(wěn)定期高碳酸血癥重癥 COPD 患者，什么樣的 nNIV 是最合理的，通過 nNIV 可獲得何種臨床（如：呼吸困難、運(yùn)動(dòng)耐量、睡眠和健康相關(guān)生活質(zhì)量、呼吸肌肌力、清醒狀態(tài)下的低通氣、住院和醫(yī)療費(fèi)用）獲益，這些均不得而知。
近期 2013 全球 COPD 倡議（GOLD）指出：NIV 正越來越廣泛的應(yīng)用到穩(wěn)定期極重癥 COPD 患者中。NIV 及長(zhǎng)期氧療的聯(lián)合應(yīng)用對(duì)部分患者癥狀改善是有幫助的，特別是那些有明顯日間高碳酸血癥的患者。NIV 聯(lián)合長(zhǎng)期氧療可提高生存率，但不能改善 QoL。
然而，對(duì)于那些 OSA 合并 COPD 的患者，通過 CPAP 治療可顯著提高生存率，降低再入院風(fēng)險(xiǎn)。在 COPD/OSA 重疊患者中應(yīng)用 nNIV，或至少是 CPAP，目前是勢(shì)在必行的，這會(huì)在下文中進(jìn)一步討論。
肥胖低通氣綜合癥
肥胖低通氣綜合癥（OHS）是指：肥胖患者（BMI>30kg/m2）清醒時(shí)存在低通氣，即有日間高碳酸血癥（PaCO2>45mmHg），無其他特定致病因素（如：限制性肺部疾病、神經(jīng)肌肉無力，肺實(shí)質(zhì)疾病或重度甲狀腺功能減退），伴或不伴 OSA。
相較那些肥胖但無 OHS 的患者，未經(jīng)對(duì)癥治療的 OHS 患者的并發(fā)癥發(fā)生率、住院次數(shù)及死亡率往往明顯升高。
成年住院患者中 OHS 發(fā)病率高達(dá) 31%。OHS 中低通氣的發(fā)生機(jī)制是復(fù)雜的，受多種因素影響。OHS 常和 OSA 并發(fā)形成“重疊”綜合癥，絕大多數(shù) OHS 患者往往并發(fā) OSA，有 AHI 升高；但相反的，OSA 患者中 OSH 發(fā)生率約為 10-20%。相較單純 OSA，OSA 并發(fā) OSH 往往預(yù)后更差，如：表現(xiàn)為睡眠中急性發(fā)作的低氧血癥。
可以理解的是，CPAP 已經(jīng)作為 OHS 的一線治療方案，不論是否合并 OSA。盡管早期研究顯示使用 CPAP 治療 OHS 可改善患者癥狀，但后續(xù)研究提示使用 CPAP 治療 OHS 不能使患者獲益，特別對(duì)于那些有持續(xù)夜間低氧血癥而不伴有上氣道梗阻的患者。CPAP 在明確診斷的 OHS/OSA 重疊綜合癥患者中能發(fā)揮積極作用。
一個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究顯示，OSH 并發(fā) OSA 患者分別進(jìn)行 CPAP 或固定雙水平正壓通氣，3 個(gè)月后兩組患者清醒時(shí) PaCO2 水平改善程度類似（兩組患者均進(jìn)行了輔助氧療）。兩組患者的依從性也基本相同。
最近的研究發(fā)現(xiàn)，有急性高碳酸血癥呼吸衰竭（AHRF）的 OHS 患者與有 AHRF 的 COPD 患者應(yīng)用 nNIV 可取得類似的療效和預(yù)后，雖然其中 OHS 患者 1 年生存率略好于 COPD 患者。
OHS 患者長(zhǎng)期使用 nNIV 的數(shù)據(jù)是有限的，但是有觀察性研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)使用 nNIV 治療 OHS 患者時(shí)，死亡率下降。有研究顯示，給予 130 名 OHS 患者行夜間固定雙水平氣道正壓通氣，同時(shí)給予輔助氧療來改善夜間持續(xù)低氧血癥。
隨訪發(fā)現(xiàn)，這些患者的 1 年、2 年、3 年和 5 年生存率分別為 98、93、88 和 77%。而未行 nNIV 的 OHS 患者 18 個(gè)月的生存率只有 77%。
對(duì)于單純 OHS 患者使用類似于雙水平氣道正壓通氣模式可能效果更好；而 OSA 合并 OHS 患者則應(yīng)選擇 CPAP。但是目前尚無定論：是否要對(duì) OSA 合并 OHS 患者進(jìn)行針對(duì)性治療或?qū)τ诓缓喜?OSA 的 OHS 患者避免使用 CPAP 治療。
此外，其他 nNIV 模式，如平均容量保證壓力支持通氣（AVAPS），能更精確的達(dá)到睡眠中最佳目標(biāo)潮氣量。
通過設(shè)置 nNIV 的不同后備頻率（高、低或沒有）有助于改善 OHS 患者夜間和清醒狀態(tài)下的低通氣。對(duì)于 OHS 患者應(yīng)選擇怎么樣的通氣模式，這種通氣模式是清醒狀態(tài)下應(yīng)用或聯(lián)合“夜間”狀態(tài)下應(yīng)用有待進(jìn)行一步研究。
重疊綜合癥
重癥 COPD 中可表現(xiàn)為單純的睡眠相關(guān)低氧血癥或高碳酸血癥。但 COPD/OSA 重疊綜合癥的臨床癥狀不簡(jiǎn)單等同于 COPD 和 OSA 癥狀的相加，它往往表現(xiàn)為氣體交換的異常和睡眠覺醒癥狀與氣道阻塞程度不成正比。
OSA 在 COPD 人群和非 COPD 人群中發(fā)病率是接近的。重要的是，沒有任何表型特征能說明哪些 COPD 患者有重疊綜合癥的風(fēng)險(xiǎn)。
在一個(gè)研究中發(fā)現(xiàn)，11% 的 OSA 患者并發(fā) COPD（FEV1/FVC<0.6）。COPD/OSA 重疊綜合癥患者比起那些只有 OSA 或 COPD 的患者，夜間氧飽和度下降的風(fēng)險(xiǎn)更高。OSA/COPD 患者，比單純 OSA 患者，出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓和右心衰竭的可能性更大。OSA/COPD 患者死亡率更高，QoL 下降更明顯。
夜間 CPAP 是目前 OSA/COPD 患者的首先治療方案，同時(shí)需聯(lián)合輔助氧療來糾正夜間氧飽和度下降。數(shù)個(gè)小規(guī)模研究顯示，在 OSA/COPD 患者中應(yīng)用 CPAP 治療，可以降低日間 PaCO2 水平，提高 PaO2 水平，改善肺功能，同時(shí)降低住院率。然而，并不是所有研究均顯示類似研究結(jié)果。
數(shù)個(gè)研究已經(jīng)證實(shí)，在 OSA/COPD 患者中長(zhǎng)期應(yīng)用 CPAP 治療，與不用 CPAP 或單純 COPD 患者相比，OSA/COPD+CPAP 組患者的生存率顯著改善。
另一個(gè)觀察性研究指出，在低氧血癥的 OSA/COPD 患者中應(yīng)用 LTOT+CPAP 治療，比單用 LTOT 治療，OSA/COPD+LTOT+CPAP 組的死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯下降。目前尚無其他通氣模式（如：固定雙水平氣道正壓通氣和 AVAPS）在 OSA/COPD 重疊綜合癥上應(yīng)用的數(shù)據(jù)。
其他常見重疊綜合癥，包括前面提到的 OHS/OSA 重疊。就像在 OHS 章節(jié)中討論的一樣，CPAP 應(yīng)該是作為 nNIV 的首選治療，尤其是通過多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)或臨床表現(xiàn)提示有 OSA 存在。
應(yīng)通過壓力滴定來調(diào)整 CPAP 設(shè)置來改善阻塞性呼吸暫?；蛑舷Y狀。若在運(yùn)用了 CPAP 治療后（CPAP 模式調(diào)整到使患者舒適的壓力支持、人機(jī)同步、睡眠穩(wěn)定），仍有持續(xù)肺泡低通氣出現(xiàn)，這時(shí)應(yīng)考慮運(yùn)用其他 nNIV 模式，同時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充氧療。
囊性纖維化
囊性纖維化（CF）是白人中最常見的致死性常染色體隱性遺傳疾病，發(fā)病率為 1/2500。2009 年，CF 的中位生存年齡為 35 歲。一般情況下，我們并不認(rèn)為 CF 能夠通過 nNIV 獲益。
但隨著 CF 進(jìn)展，往往會(huì)出現(xiàn)痰液堵塞、阻塞性通氣不足、復(fù)發(fā)的肺部感染、慢性炎癥和支氣管擴(kuò)張癥等，這往往會(huì)導(dǎo)致呼吸功增加、肺泡低通氣、睡眠覺醒、高碳酸血癥、甚至低氧血癥及呼吸衰竭。
最近更新的 Cochrane 綜述中提到了三個(gè)小規(guī)模隨機(jī)對(duì)照研究。其中兩個(gè)研究將有重癥肺部疾病的 CF 患者隨機(jī)分配至安慰劑組、補(bǔ)充氧療組、nNIV 組和 nNIV 聯(lián)合氧療組，分別接受一晚上上述治療。
研究發(fā)現(xiàn)，氧療和 nNIV 均可改善患者夜間氧飽和度。應(yīng)用 nNIV 在改善氧飽和度的同時(shí)，不會(huì)增加經(jīng)皮 CO2 分壓；應(yīng)用氧療時(shí)，在改善氧飽和度的同時(shí)，經(jīng)皮 CO2 分壓也會(huì)增加。
但這些治療措施對(duì)睡眠效率都不會(huì)產(chǎn)生影響。另一個(gè)相對(duì)長(zhǎng)期的隨機(jī)對(duì)照研究中，將清醒時(shí)有高碳酸血癥（平均 PaCO2 為 52mmHg）的 CF 患者隨機(jī)分配至室內(nèi)空氣組、補(bǔ)充氧療組和 nNIV 組（使用雙水平氣道正壓通氣，通過多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)進(jìn)行壓力滴定調(diào)整）。
連續(xù)進(jìn)行 6 周后發(fā)現(xiàn)，nNIV 組相比較空氣組，可顯著改善 CF 特異的胸部及呼吸困難癥狀，最大程度降低夜間高碳酸血癥同時(shí)增加運(yùn)動(dòng)耐量。在睡眠效率、清醒肺功能和清醒高碳酸血癥方面，各組之間無顯著差異。
在一個(gè)無對(duì)照的研究中，對(duì)于有高碳酸血癥的 CF 患者，在急性呼衰加重期，給予了 nNIV 或全天 NIV，來幫助這些患者改善肺部癥狀以便于進(jìn)行擇期肺移植手術(shù)。
目前尚不清楚對(duì)于成年 CF 患者應(yīng)用 nNIV 的具體適應(yīng)癥和標(biāo)準(zhǔn)。但是可以通過患者日間高碳酸血癥和 / 或睡眠呼吸紊亂（夜間覺醒，白天疲勞）癥狀來進(jìn)行 nNIV；通過多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)來評(píng)估和滴定 nNIV。我們需考慮所有 nNIV 的不良反應(yīng)，包括對(duì)生活質(zhì)量的影響以及其他疾病中出現(xiàn)的不良反應(yīng)。
需進(jìn)一步研究以明確 nNIV 在 CF 患者中最佳應(yīng)用時(shí)間、適應(yīng)癥、目標(biāo)人群及長(zhǎng)期應(yīng)用 nNIV 對(duì)肺功能和生存率的影響情況。
神經(jīng)肌肉疾病
神經(jīng)肌肉疾?。∟MDs）范圍很廣，包括單純的膈肌麻痹、肌營(yíng)養(yǎng)不良、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病、神經(jīng)肌肉連接疾?。ㄈ缰匕Y肌無力）、脫髓鞘疾病（如格林巴利）和各種脊髓疾?。ㄈ?Arnold-Chiari 疾病）。大量未對(duì)照和觀察性研究指出，因神經(jīng)肌肉疾病或胸壁限制性導(dǎo)致的慢性肺泡低通氣癥狀可通過 nNIV 進(jìn)行改善。
但是神經(jīng)肌肉疾病中睡眠呼吸紊亂的發(fā)病率、發(fā)病類型及疾病嚴(yán)重程度仍然不得而知，目前只有證據(jù)提示 nNIV 可在 Dunchenne 肌肉營(yíng)養(yǎng)不良（DMD）和肌萎縮性側(cè)索硬化（ALS）中發(fā)揮積極作用。
和本篇綜述中其他常見導(dǎo)致低通氣疾病一樣，NMDs 也往往會(huì)出現(xiàn)睡眠覺醒和睡眠相關(guān)低通氣癥狀。這其中部分是由于呼吸肌無力所導(dǎo)致，部分是由于中樞化學(xué)感受器和通氣驅(qū)動(dòng)抑制所導(dǎo)致。
對(duì)于能否通過 nNIV 來改善 NMDs 臨床癥狀仍存有爭(zhēng)議，特別是能否通過 nNIV 進(jìn)行氣道保護(hù)，改善呼吸肌肌力、肺活量，改善呼吸驅(qū)動(dòng)等。
DMD 患者往往會(huì)出現(xiàn)睡眠相關(guān)高碳酸血癥及血氧飽和度下降，這往往與睡眠相關(guān)的腹部（膈肌）活動(dòng)導(dǎo)致的潮氣量異常密切相關(guān)。一些小規(guī)模未對(duì)照研究提示，對(duì)于 DMD 合并 SDB 患者使用 nNIV 治療反應(yīng)良好。但是也有其他研究提示，不合理的設(shè)置和應(yīng)用 nNIV 會(huì)導(dǎo)致人機(jī)對(duì)抗和呼吸功能損害。
有研究指出，對(duì)于肺活量嚴(yán)重下降的 DMD 患者，如果沒有清醒高碳酸血癥和睡眠呼吸紊亂癥狀，與對(duì)照組相比，使用 nNIV 會(huì)降低長(zhǎng)期生存率。
美國(guó)神經(jīng)學(xué)會(huì) 2009 年指南建議，應(yīng)對(duì)呼吸功能缺陷的 ALS 患者進(jìn)行 NIV，以增加生存率，延緩用力肺活量（FVC）下降程度，同時(shí)改善 QoL。這里的 NIV 并不特指夜間通氣，雖然一般情況下應(yīng)用的是 nNIV。
2009 年的 Cochrane 系統(tǒng)綜述中共納入了 8 個(gè)隨機(jī)對(duì)照開放標(biāo)簽研究，只有一個(gè)是多中心研究。這些研究都是小樣本量，從 5 名到 41 名患者不等，其中 4 個(gè)研究進(jìn)行了交叉設(shè)計(jì)。和一般治療措施相比，短期應(yīng)用 nNIV 可改善日間高碳酸血癥及平均夜間氧飽和度，但不能顯著改善低通氣癥狀。
長(zhǎng)期應(yīng)用（至少 1 年）nNIV 可顯著改善夜間氧飽和度，但不能改善低通氣癥狀及日間高碳酸血癥。使用 nNIV 后，匯總的死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著下降，QoL 部分改善。然而，考慮到不同研究的臨床異質(zhì)性、選擇偏倚的可能性以及樣本量過小，這些匯總研究結(jié)論須經(jīng)過仔細(xì)考慮才能得到正確的解讀。
此外，需要指出的是，不管使用什么模式的 NIV，夜間人機(jī)對(duì)抗都很常見：評(píng)估 nNIV 生理療效的大規(guī)模系統(tǒng)研究指出，一般情況下，通過夜間多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，17% 的夜間睡眠時(shí)間中都會(huì)出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗。但目前不能通過人口統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)或 ALS 嚴(yán)重程度來預(yù)測(cè)哪些患者人機(jī)對(duì)抗最明顯。
此外，只有一小部分睡眠呼吸紊亂患者會(huì)進(jìn)行 nNIV 治療。而且這部分進(jìn)行 nNIV 治療患者也往往沒有進(jìn)行過人口統(tǒng)計(jì)學(xué)或 ALS 嚴(yán)重程度評(píng)分來明確診斷睡眠呼吸紊亂。需進(jìn)一步研究來明確哪些 NMD 患者最能夠從 NIV 中獲益，是通過夜間、日間還是全天應(yīng)用，何種 NIV 模式能最大程度的改善臨床癥狀和生理指標(biāo)。
專家評(píng)論
“夜間”，實(shí)際上是指“睡眠”NIV（nNIV）能改善生理指標(biāo)和臨床癥狀，能在治療很多心臟呼吸疾病中發(fā)揮重要作用，尤其是那些在睡眠中出現(xiàn)生理指標(biāo)異常的患者。nNIV 能夠改善不少心臟呼吸系統(tǒng)疾病氣體交換，升高血氧飽和度，糾正呼吸困難癥狀，提高 QoL。
然而，nNIV 會(huì)對(duì)急性生理反應(yīng)、長(zhǎng)期生存率、生活質(zhì)量、患者轉(zhuǎn)歸等產(chǎn)生什么樣的影響目前仍然不是很清楚，缺乏相關(guān)高質(zhì)量的研究數(shù)據(jù)。目前的情況是，在 nNIV 應(yīng)用方面相比我們了解的，未知的方面更多（包括使用方法，生理影響和臨床改變等各個(gè)方面）。這些未知方面是我們目前正在進(jìn)行研究的焦點(diǎn)。
理想情況下，通過這些研究我們可以明確特定疾病的最佳 nNIV 模式及應(yīng)用。目前臨床醫(yī)生應(yīng)該做的就是充分了解有關(guān) nNIV 的循證指南（適應(yīng)癥，應(yīng)用原則），同時(shí)結(jié)合心臟呼吸系統(tǒng)疾病患者臨床癥狀、生理指標(biāo)對(duì) nNIV 進(jìn)行個(gè)性化應(yīng)用。
此外，我們需進(jìn)一步明確哪些心臟呼吸系統(tǒng)疾病患者可以從無創(chuàng)通氣中獲益，特別是那些沒有睡眠呼吸紊亂、能耐受夜間正壓通氣不適癥狀的（PVD 和 / 或空氣泄漏）以及那些僅通過數(shù)小時(shí)日間通氣就能顯著改善通氣功能的患者。
5 年展望
需進(jìn)行良好試驗(yàn)設(shè)計(jì)（合適及經(jīng)濟(jì)節(jié)約的）來明確和篩選那些最能從 nNIV 中獲益的患者，同時(shí)評(píng)估 nNIV 對(duì)于生理參數(shù)、臨床癥狀方面的影響。
研究中需評(píng)估睡眠和清醒狀態(tài)下生理嚴(yán)重性參數(shù)（如：多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)、血?dú)夥治?、肺功能、呼吸肌肌力、呼吸?qū)動(dòng)和運(yùn)動(dòng)能力）及臨床轉(zhuǎn)歸情況（如：生存率，端坐呼吸、健康和睡眠相關(guān) QoL、運(yùn)動(dòng)耐量、呼吸功能不全急性加重），來指導(dǎo) nNIV 治療決策。
需進(jìn)一步研究以明確 nNIV 適應(yīng)癥及相關(guān)設(shè)置。舉例來說，對(duì)于呼吸模式參數(shù)設(shè)定中，是容量限制、壓力限制還是容量 + 壓力限制；對(duì)于那些不能耐受 nNIV 的患者是否有使用便攜負(fù)壓通氣的可能性；是選擇夜間 NIV 還是日間 NIV。
同時(shí)需進(jìn)一步考慮 nNIV 的應(yīng)用場(chǎng)所（是在醫(yī)院、監(jiān)護(hù)室、社區(qū)醫(yī)院、康復(fù)機(jī)構(gòu)還是家中）以及如何對(duì) nNIV 應(yīng)用進(jìn)行隨訪評(píng)估療效。這些都是未來 nNIV 臨床實(shí)踐和研究領(lǐng)域中的重要組成部分。只有這樣我們才能改善那些重癥肺部和心血管疾病患者癥狀，讓他們從 nNIV 中真正獲益。
關(guān)鍵內(nèi)容
夜間無創(chuàng)通氣（nNIV）能改善很多心臟呼吸系統(tǒng)疾病患者生理指標(biāo)和臨床癥狀，尤其對(duì)那些睡眠中出現(xiàn)生理指標(biāo)異常的患者。
nNIV 能夠改善氣體交換，升高血氧飽和度，糾正呼吸困難癥狀，提高 QoL。
目前臨床醫(yī)生應(yīng)該做的就是充分了解有關(guān) nNIV 的循證指南，根據(jù)患者具體情況個(gè)體化的應(yīng)用 nNIV。
nNIV 應(yīng)用中應(yīng)包括對(duì)患者人機(jī)對(duì)抗、空氣泄漏、面罩佩戴舒適程度和依從性的監(jiān)測(cè)。
需進(jìn)一步研究以明確最佳 nNIV 模式，確定哪些患者最能夠從 nNIV 中獲益。
編輯： chest206
聯(lián)系客服
