三部六病解讀《傷寒論》(二)_齋戒
第四章 病名重訂
病名是為辨證服務(wù)的，如果病名不能方便辨證，方便論治，反映疾病的本質(zhì)，病名就是無意義的，甚至?xí)系K辨證論治。
《傷寒論》中太陽病，少陽病，陽明病，太陰病，少陰病，厥陰病六病，它既是辨證的綱領(lǐng)，也是辨證的依據(jù)，同樣也是立法，處方論治的基礎(chǔ)。六病之外的一些病名，都對辨證論治無關(guān)或重復(fù)，混淆了辨證論治，柯韻伯反對在六病之外，重立篇目，重立病名，意在百病統(tǒng)于六經(jīng)。他說：“仲景之法，能合百病，兼該于六經(jīng)，而不能逃六經(jīng)之外，只在六經(jīng)上求根本，不在諸癥名目上求枝葉。”
第一節(jié) 傷寒、中風(fēng)、溫病
一、傷寒的概念
《傷寒論》中提及“傷寒”者98條，書名真呼《傷寒論》?？梢妭拍钤凇秱摗分姓紭O重要地位?！秲?nèi)經(jīng)"熱論》上說：“今夫熱病者，皆傷寒之類。”“人之傷于寒，則為病熱?！敝倬霸谠蛑幸舱f：“傷寒十居其七”。傷寒是一切外感熱病總稱。
第3條：“太陽病，或之發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名為傷寒?！北緱l的傷寒是六病之外的病因分類法。一則與廣義傷寒重復(fù)，易于混淆，二則與太陽病相沖突，導(dǎo)致辨證上的模糊，因此取消這一概念，直稱表寒實合證——麻黃湯證。
二、中風(fēng)的概念
論中提及中風(fēng)的條文共18條。中風(fēng)也有廣狹之分?！端貑?quot;評熱論篇》“汗出而熱者，風(fēng)也。”故《傷寒論》中六病皆有中風(fēng)。
第2條：“太陽病，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，脈緩者，名為中風(fēng)。”它是區(qū)別于太陽病傷寒證的一種表證，故仲景另加病名。后人誤以為中風(fēng)為太陽病一種，混淆了太陽病的寒熱概念，故取消，直稱厥陰病桂枝湯證。
三、溫病的概念
第6條：“太陽病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病。”本證既非太陽病，又非表證，只是外感熱病的一種形式，無宜于辨證論治，反而干擾六病的概念，故取消。
四、中寒、風(fēng)溫
涉及中寒的條文共2條，皆指里部而言。第190條：“不能食，名中寒?！钡?91條：“若中寒者，不能食?！苯灾覆∫蚨?。
第6條：“若發(fā)汗已，身灼熱者，名風(fēng)溫?！北咀C屬少陽病范疇，風(fēng)溫不能指導(dǎo)辨證論治。
綜上所述，傷寒、中風(fēng)、溫病、中寒、風(fēng)溫是繼承了《內(nèi)經(jīng)》病因分類法的疾病概念。同一致病因素作用于人體，由于機(jī)體的反應(yīng)性不同，可出現(xiàn)不同的病證，反過來，同一病證表現(xiàn)可由不同致病因素導(dǎo)致，并可出現(xiàn)不同轉(zhuǎn)歸。第16條：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。”中醫(yī)的核心是辨證的論治，因而病因分類法，在辨證論治過程中不加采用。
第二節(jié) 霍亂、結(jié)胸、痞、藏結(jié)
一、霍亂的概念
第382條：“嘔吐而利，此名霍亂?！钡?83條“病發(fā)熱，頭痛，惡寒，吐利者，此屬何?。看鹪唬嗣魜y?！钡?86條：“霍亂，頭痛發(fā)熱，身疼痛，熱多欲飲水者，五苓散主之，寒多不用水者，理中丸主之?！庇缮鲜鋈龡l可以看出，霍亂是與廣義傷寒相平行的一類病證，傷寒由表而生，霍亂由里而發(fā)，都是疾病的分類概念，并不能指導(dǎo)臨床辨證論治，并且與太陰病的概念重復(fù)，故去掉。
二、結(jié)胸痞證臟結(jié)的概念
第135條：“傷寒六七日，結(jié)胸?zé)釋崳}沉而緊，心下痛，按之石硬者，大陷胸湯主之?！钡?36條：“但結(jié)胸，無大熱者，此為水結(jié)在胸脅也，但頭微汗出者，大陷胸湯主之。”第131條：“結(jié)胸者，項亦強(qiáng)，如柔痙狀，下之則和，宜大陷胸丸?！钡?41條：“寒實結(jié)胸，無熱證者，與三物小陷胸湯，白散亦可服。”第149條：“若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之。”從上述條文來看，結(jié)胸也是一獨立的病證，為水結(jié)在胸脅，結(jié)胸?zé)釋嵎Q大陷胸湯證，寒實結(jié)胸稱三物小白散證，結(jié)胸項強(qiáng)為大陷胸丸證，相當(dāng)于胸膜炎，或腹膜炎一類。
第130條：“藏結(jié)無陽證，不往來寒熱，其人反靜，舌上胎滑者，不可攻也?！钡?67條“病脅下素有痞，連在臍傍，痛引少腹入陰筋者，此名藏結(jié)，死?！?由此可知藏結(jié)為臟器內(nèi)結(jié)而致，積水的形成，相當(dāng)于肝脾腫大，肝硬化腹水。
第313條：“病發(fā)于陽而反下之，因作痞也?！钡?51條：“脈浮而緊，而復(fù)下之，緊反入里，則作痞，按之自濡，但氣痞耳?！钡?19條：“但滿而不痛者，此為痞?！睆谋姸嗟钠ΠY可以看出，痞癥的病位在心下，即胃脘部。
結(jié)胸、臟結(jié)、痞證的病名概念，都包括了病位、病機(jī)、病證，具有特定的辨證和論治意義，是古人對疾病的感性認(rèn)識，在醫(yī)學(xué)發(fā)展的今天，對這些病名要歷史地對待，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)結(jié)合，用更科學(xué)的名稱取而代之。
第三節(jié) 合病、并病
《傷寒論》中提到合病的條文共7條，太陽與陽合病3條（32、33、36），太陽與少陽合病1條（177），三陽合病2條（219、268），陽明少陽合病1條（256）。從這些條文來看合病的概念十分模糊，沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)合病的含義，必須是所合之病同時出現(xiàn)，因而，我們給合病重新下一定義，不同部位中六病的相互復(fù)合稱為合病。這樣不但合病的概念明確了，也擴(kuò)大了《傷寒論》合病的內(nèi)容，三陰病的復(fù)合，三陽病與三陰病皆可復(fù)合。
并病在《傷寒論》中共4條提到（48、142、171、150、220），后世一般根據(jù)第48條：“二陽并病，太陽病初得病時，發(fā)其汗，汗先不徹，因轉(zhuǎn)屬陽明?！钡?42條“太陽與少陽并病，頭項強(qiáng)痛，或眩冒，時如結(jié)胸，心下痞硬者?！苯忉尀橐唤?jīng)之證未罷，又見到另一經(jīng)證狀。這樣使合病與并病在概念上相互重復(fù)。實際上合病的含義為兩病復(fù)合后而溶為一種病癥，并病為兩病復(fù)合后而仍然并列存在。這種病名對辨證并沒有幫助，因此，三部六病把并病賦予了新的含義，即同一部位上不同陰陽屬性的兩種病證相互復(fù)合，形成同一性的病證，它在外顯現(xiàn)出模糊性，非寒非熱，非虛非實，只有部性而沒有病性，因而三部六病又稱并病為部證。
合病、并病重新命名后不僅指導(dǎo)辨證，同時也指導(dǎo)治療，合病合方，并病協(xié)調(diào)。
第四節(jié) 其它類
陽微結(jié)、純陰結(jié)、谷疸、固瘕、亡陽、熱入血室、蓄血、水逆、瘀血、寒格、戴陽、奔豚、除中、胃家實、脾約、癰膿、陽旦
以上這些概念，既指癥狀，也指病機(jī)，是中醫(yī)獨有的術(shù)語，有些概念至今仍有其實用價值。如亡陽、蓄血、瘀血、水逆、寒格、戴陽、奔豚、除中、癰膿等，而有一些術(shù)語如今已不多使用，如：陽微結(jié)、純陰結(jié)、谷疸、固瘕、陽旦、陰陽易等。有一些概念的內(nèi)容需進(jìn)一步研究探討。
一、熱入血室
《傷寒論》第143、144、145、216四條提到熱入血室。
第143條：“婦人中風(fēng)，發(fā)熱惡寒，經(jīng)水適來，熱除而脈遲身涼。胸脅下滿如結(jié)胸狀，譫語者，此為熱入血室也，當(dāng)刺期門，隨其實而取之?！?div style="height:15px;">
第144條：“婦人中風(fēng)七八日，續(xù)得寒熱，發(fā)作有時，經(jīng)水適斷者，此為熱入血室，其血必結(jié)，故使如瘧狀，發(fā)作有時，小柴胡湯主之。”
第145條：“婦人傷寒，發(fā)熱，經(jīng)水適來，晝?nèi)彰髁?，暮則譫語如見鬼狀者，此為熱血室，無犯胃氣及上二焦，必自愈。”
第216條：“陽明病，下血譫語者，此為熱入血室，但頭汗出者，刺期門，隨其實而瀉之，澉然汗出則愈。”
血室的位置在半表半里部的腹腔，與肝脾關(guān)系密切，涉及子宮，多影響婦女月經(jīng)。
二、胃家實
第179條：“正陽陽明者，胃家實是也?！钡?80條：“陽明之為病，胃家實是也?！蔽讣遥ɡ锊空麄€系統(tǒng)?！秱摗分形?、胃中、胃氣不和都不是指胃本身，而是凡指胃在內(nèi)的整個消化道。
三、脾約
第179條：“太陽陽明者，脾約是也。”第247條：“趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強(qiáng)，澀則小便數(shù)，浮澀相搏，大便則硬，其脾為約?！鳖櫭剂x，脾約即脾的功能受到約束。
從條文看出，脾為里部的重要組成部分。第278條：“傷寒脈浮而緩，手足自溫者，系在太陰、太陰當(dāng)發(fā)身黃，若小便自利者，不能發(fā)黃，至七八日，雖暴煩下利日十余行，必自止，以脾家實，腐穢當(dāng)去故也?！逼⒉皇且粋€臟器，而是一個系統(tǒng)，故仲景稱之為脾家。胃家、脾家共同組成里部系統(tǒng)，共同完成飲食物的受納、腐熟、消化、轉(zhuǎn)輸、排泄等。脾胃氣簡稱胃氣，胃氣強(qiáng)、胃氣不和形成陽明病，胃氣弱則成太陰病，胃氣和則能消谷化物。如第280條：“太陰為病，脈弱，其人續(xù)自便利，設(shè)當(dāng)行大黃，芍藥者，宜減之，以其人胃氣弱，易動故也?！钡?98條：“脾胃氣尚弱，不能消谷?！钡?9條：“若胃氣不和，譫語者，少與調(diào)胃承氣湯?！?div style="height:15px;">
脾家包括了消化腺，肝胰的功能，也包括了小腸的消化吸收功能和大腸的吸水功能，脾在中醫(yī)中主要指功能而言，是幾個臟器的集合體。胃腸道的水液代謝是循環(huán)的，“飲入于胃，上輸于脾，脾之散精，上歸于脾，通調(diào)水道，下輸膀胱，水津四布，五精并行?！边M(jìn)入胃中的水吸收入血，血中的水還要部分地回到胃腸道。吸收水的功能降低叫太陰病，回吸收水的功能降低則叫脾約，形成陽明病。因此脾與胃是協(xié)調(diào)統(tǒng)一，共同完成里部功能。它們是一個系統(tǒng)的兩種的分工，不可分割。
第五章 辨證規(guī)律
辨證是中醫(yī)的核心，究竟什么是證？證有什么特性？其發(fā)生機(jī)理如何？仲景對此有深刻的論證。第16條：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之?！备攀隽酥倬氨孀C施治的內(nèi)容。
第一節(jié) 證的特性
辨證的第一步是識癥，即“觀其脈證”。要把四診得所得脈癥，通過分析綜合給予準(zhǔn)確診斷治療，做到“知犯何逆”是一個十分艱苦復(fù)雜的思維過程，這就要求從各種不同的癥狀中找出它們的個性和共性，從感性上升到理性。
一、證的多樣性。同一本質(zhì)的表現(xiàn)是多種多樣的。同一疾病由于其新舊緩急，輕重淺深以及機(jī)體反應(yīng)性不同，所表現(xiàn)的脈癥也是不一樣的，這就叫做證的多樣性?！秱摗妨〉奶峋V是對疾病證候不同階段的共性概括。如“陽明之為病，胃家實是也?！蔽讣覍嵤顷柮鞑」灿刑匦浴９残源嬖谟趥€性之中，只有深入到個性之中，掌握證的多樣性，才能對疾病作為準(zhǔn)確診斷。第97條“渴者屬陽明”，第384條“欲似大便，而反失氣，仍不利者，此屬陽明也”，第185條“傷寒發(fā)熱無汗，嘔不能食，而反汗出澉然者，是轉(zhuǎn)屬陽明也”，第207條“陽明病，不吐不下，心煩者，發(fā)潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之”，第240條“病人煩熱，汗出則解，又如癥狀，日晡所發(fā)熱者，屬陽明也”。上述渴、大便不利、嘔不能食、汗出澉濈然，心煩，譫語，發(fā)潮熱等等都是“胃家實”“不更衣”“不大便”的類證，即證的多樣性。
證的多樣性，在方證的變異上表現(xiàn)更為突出，如桂枝湯證，第12條：“太陽中風(fēng)，陽浮而陰弱，陽浮者熱自發(fā)，陰弱者汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之。”第13條“太陽病，頭痛，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，桂枝湯主之?！钡?3、54條“自汗出”“時發(fā)熱”，第91、387條“身疼痛”，第45條“脈浮”等等，脈癥表現(xiàn)各異，但病相同，皆桂枝湯證。深入研究證的多樣性，對擴(kuò)大方劑的臨床使用范疇，探討中醫(yī)證的本質(zhì)是十分重要的途徑。
二、證的多義性，一個本質(zhì)有多種表現(xiàn)形式，同一表現(xiàn)形式也可反映不同的本質(zhì)。疾病也是這樣，同一脈證可代表不同的本質(zhì)，或寒或熱或虛或?qū)嵒虮砘蚶?，這種脈證的非特異性表現(xiàn)，即證的多義性，中醫(yī)病名中，大多屬于多義證，因而在治療上便產(chǎn)生了辨證分型的問題。如黃疸，它可在六病各個階段出現(xiàn)，因而對黃疸的辨證論治決不是一證一方，應(yīng)病證合參，對證治療。第236、260條菌陳蒿湯證，為陽明黃疸，治以通里攻下，清熱退黃。第199、261條梔子檗皮湯證為少陽黃疸，治以清熱退黃。第231條小柴胡湯為半表半里部證黃疸，治以協(xié)調(diào)表里，調(diào)和陰陽。第262條麻黃連軺赤小豆湯證為太陽黃疸，治以發(fā)汗解表，清熱退黃。第259、195條為太陰黃疸，治以溫陽利水退黃，方用《金匱》菌陳五苓散。153條為少陰，厥陰黃疸，治以救陽回逆，利水退黃，方用菌陳茯苓四逆湯類。由《傷寒論》我們可以清楚地看到，一個黃疸證可出現(xiàn)許多方證，這就是證的多義性。
證的多義性中有一種特殊類型，即證的反義性。第11條：“病人身大熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也?！睂疅岱戳x的現(xiàn)象與本質(zhì)作了概括。具體方證如桂枝湯證之“陽浮者熱自發(fā)。”通脈四逆湯證之“戴陽”，白虎湯證之“熱厥”。第332、333條之“今反能食，此名除中，必死?！钡鹊?。反義證實際上是真假證，即現(xiàn)象與本質(zhì)不一致，臨床上如果不能見微察著，往往差之毫厘，謬以千里。
三、證的復(fù)合性。機(jī)體是一有機(jī)整體，各部之間是相互聯(lián)系，協(xié)調(diào)統(tǒng)一，疾病的發(fā)生是相互影響，錯綜復(fù)雜的。
1、合?。旱?56條麻黃升麻湯證為厥陰病之“寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至?！鄙訇柌≈把屎聿焕倌撗?。”太陰病之“泄利不止。”三病復(fù)合而成。本條揭示了六病的相合規(guī)律，異部復(fù)合，合病合方是其治療原則，各病保持獨立性。
2、并?。旱?1條葛根湯證，第96條小柴胡湯證，第157條生姜瀉心湯證分別代表了表部、半表半里部、里部三部之中寒熱錯雜，虛實并見，矛盾雙方共存同一部中的同一性表現(xiàn)。三部六病稱之為部證，或并病。提示了證的又一復(fù)合規(guī)律，陰陽兩種病證共存同一部中，形成疾病同一性，表現(xiàn)出非陰非陽的證的復(fù)合型。
3、兼證：第352條當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯證為陰病兼里寒證，治療原則以方加藥?！秱摗分泄鹬哟簏S湯證，葛根加半夏湯證，柴胡加芒硝湯證，桂枝加葛根湯證等等，共同提示了兼證復(fù)合規(guī)律，一病兼見一單證，相互保持獨立性。
4、合證：第155條附子瀉心湯證，為半表半里熱證與寒證相復(fù)合，三部六病稱單證復(fù)合為合證。如麻黃湯證為表寒實合證，麻黃附子甘草湯證為表寒、半表半里寒合證。這些合證揭示了單證的復(fù)合規(guī)律，不同部位的單證或同一部位不同陰陽屬性的單證相互復(fù)合，治療原則為合證合藥，各單證保持獨立性。
這樣我們從《傷寒論》中找出除六病之外的四種復(fù)合形式，合病、兼證、合證和并病。
四、證的傳變性。任何疾病都有其發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的演變過程，作為反映疾病的證，也不是固定不變的，而是不斷變化的。六病是疾病不同階段的劃分，六病之間可以相互過渡和轉(zhuǎn)化。
1、六病的單一傳變。有陽轉(zhuǎn)陽，陰轉(zhuǎn)陰，陽轉(zhuǎn)陰，陰轉(zhuǎn)陽四種情況。第220條：“二陽并病，太陽證罷，但發(fā)潮熱，手足摯摯汗出，大便難而譫語者，下之則愈，宜大承氣湯?！贝藶殛栟D(zhuǎn)陽。第26條：“服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之?！贝藶殛栟D(zhuǎn)陰。第296條“少陰病，吐利燥煩，四逆者，死”。此為陰轉(zhuǎn)陰，第187條“傷寒脈浮而緩，手足自溫者，是為系在太陰……至七八日大便硬者，為陽明病也。”此為陰轉(zhuǎn)陽。
2、復(fù)合傳變。一部一病在一定條件下轉(zhuǎn)為多部多病，即六病的復(fù)合傳變。如357條“傷寒六七日，大下后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，咽喉不利，唾膿血，泄利不止者，為難治，麻黃升麻湯主之?！北緱l為傷寒大下后，出現(xiàn)少陽、太陰、厥陰的復(fù)合傳變。
3、證的量變。證在沒有發(fā)生六病傳變之前的變化都為量的變化即證的輕重變化。如第301條麻黃細(xì)辛附子湯證到第302條麻黃附子甘草湯讓，這就是證的時空性，即量的變化。
證的傳變一般受諸多因素影響，如邪氣強(qiáng)弱，正氣盛衰，治療正誤，病程長短等。第149條：“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡湯證在者，復(fù)與柴胡湯，此雖下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯?！蓖徊窈C，誤下后出現(xiàn)三種轉(zhuǎn)歸，有證不變者，有轉(zhuǎn)為結(jié)胸者，有轉(zhuǎn)為痞證者。
第二節(jié) 辨證論治
識證是感性認(rèn)識，把錯綜復(fù)雜的證上升為理性認(rèn)識，做到“知犯何逆，隨證治之”則需定位，定性，立法，處方，這一過程就叫辨證論治。
一、按部定位。辨證之初，先辨病位，分清表證、里證、半表半里證這是辨證論治的第一步。第61條“下之后，復(fù)發(fā)汗，晝?nèi)諢┰瓴坏妹撸苟察o，不嘔不渴，無表證，脈沉微，身無大熱者，干姜附子湯主之。”本條可舉例說明按部定證的方法，里部有二證，虛則太陰，實則陽明，不嘔為無太陰證，不渴是無陽明證，無表證是指無太陽證和厥陰證。這樣三部之中無表證，無里證，只剩下半表半里證，由此可以定位在半表半里。第148條：“傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿?？诓挥?，大便硬，脈細(xì)者，此為陽微結(jié)，必有表，復(fù)有里也。脈沉，亦在里也。汗出為陽微，假令純陰結(jié)，不得復(fù)有外證，悉入在里。此為半在里半在外也?！北緱l反復(fù)辨證，按部定證，“微惡寒，手足冷”病在表，“心下滿，口不欲食，大便硬”病在里?！邦^汗出，脈細(xì)”為半表半里。本條病證雖繁，不出表、里、半表半里三部。仲景之辨證，必先按部定位。
二、據(jù)證定性。定位之后，次以定性。每一部位所表現(xiàn)的證候群都具有陰陽二性的反映，表現(xiàn)陽性反應(yīng)的為三陽病，表現(xiàn)陰性反映的叫三陰病。這樣三個部位上依據(jù)截然不同的陰陽兩種病性就劃分出六類證候群，這就是六病。六病提綱，先定位，后定性，則陰陽分六病明。六病陰陽的辨證大綱為第7條“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也，無熱惡寒者，發(fā)于陰也?！标庩柤春疅幔疅岜碚麝庩?。如第187條“傷寒脈浮而緩，手足自溫者，是為系在太陰……至七八日，大便硬者，為陽明病也?！北緱l就是在定位的基礎(chǔ)上，然后據(jù)證定性，劃歸陰陽。第279條“本太陽病，醫(yī)反下之，因而腹?jié)M時痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之；大實痛者，桂枝加大黃湯主之?！北碜C入里腹?jié)M時痛，病證屬太陰，大實痛，為陽明證。
三、辨證定方。辨證是為了論治，論治是辨證的目的。辨明六病只是認(rèn)識了疾病，即“知犯何逆”。更重要的是要解決疾病，“隨證治之”。辨證定方是在六病共性之中尋求湯證個性的方法。一個病證中，包含著許多湯證，不了解湯證，就不能完全了解六病的具體治療。麻黃湯證、桂枝湯證、柴胡湯證、承氣湯證等，都屬湯證范圍。以小柴胡湯證為例，第149條“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯?！钡?01條“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。凡柴胡湯病證而下之，若柴胡證不罷者，復(fù)與柴胡湯?！睆纳鲜鰞蓷l可以看出，證不變，方不變，一證一方，針鋒相對。另外一個湯證有時包括若干個癥狀，在這種情況下，但見一癥便是，不必悉具，這是醫(yī)學(xué)上對疾病本質(zhì)的高度概括。這樣，在辨證時，從整體上分出三部，由三部劃分出六病，再從六病之中列出湯證，從分析到綜合，再由綜合到分析，構(gòu)成了一個完整的辨證過程。
四、以方定名。《傷寒論》中有桂枝證，柴胡證之稱，推而廣之，仲景112方證皆可以方名證。非此方不治此證，非此證不用此方。方證互證，兩相輝映，相得益彰。以方名證是仲景辨證論治的創(chuàng)舉，是對證的規(guī)律性概括和對方的高度歸納?！胺阶C”是辨證的最終結(jié)果，是施治的客觀依據(jù)。辨證準(zhǔn)確與否，只有方才能提示和證明，方劑的有效與否，只有證才能反證。因此，只有方才能揭示方證的本質(zhì)（陰陽單復(fù)），反映證的病勢（輕重緩急），驗證證的病程（長短曲折），方是辨證論治過程的綜合體現(xiàn)。
如桂枝湯證是寒是熱是虛是實，只有方才能揭示。桂枝湯為溫補(bǔ)之劑，調(diào)和營衛(wèi)，服務(wù)對象是表虛寒厥陰病，桂枝湯證為表部小虛小寒之證，只須“消息和解其外”則愈，不須大溫大補(bǔ)。這樣以方測證，以方名證，方證互補(bǔ)，才能檢驗方證的正誤，只有方明證晰，一一對應(yīng)，辨證論治才有立竿見影之效。
第三節(jié) 辨證方法
“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”是指導(dǎo)我們辨證施治的總綱。證是最后歸類的證候，經(jīng)過反復(fù)觀察分析得出，具有施治分明，綱舉目張的特點。證的得出，是將眾多的證候先按部位劃分出，表證、里證、半表半里證。再根據(jù)每個證區(qū)分出陰陽二性，分別出六種病證。最后根據(jù)每個病證中的個性找出和其針鋒相對的湯證，構(gòu)成一個辨證的體系。具體采用的辨證方法，《傷寒論》中有如下幾種：
一、推理定證。第148條：“傷寒四五日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細(xì)者，此為陽微結(jié)，必有表，復(fù)有里也。脈沉，亦在里也。汗出為陽微，假令純陰結(jié)，不得復(fù)有外證，悉入在里，此為半在里半在外也。脈雖沉緊，不得為少陰病，所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也?？膳c小柴胡湯?！备鶕?jù)證候推理，仲景首先確定必有表，復(fù)有里。然而它們既非表證，也非里證，病位在半表半里，故說“此為半在里半在外也”。半表半里有少陰病與少陽病，雖有“脈沉緊”又不是純陰結(jié)少陰病，少陰病不應(yīng)該有頭汗出。故說：“陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也”?！邦^汗出”是陽微結(jié)，又不是純少陽病的存在。由此推斷，半表半里部的少陽病與少陰病同時存在，然而既非少陰也非少陽，是矛盾雙方依據(jù)一定條件共處于統(tǒng)一體中，呈現(xiàn)同一性表現(xiàn)，形成了新的系統(tǒng)質(zhì)。因而，在治療上調(diào)和陰陽，協(xié)調(diào)半表半里，使“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身澉然汗出而解”。這一辨證方法就是逐層分析，推理定證。
二、以治求證。臨證許多病證，往往具有雙重性或多義性，用推理的方法很難辨明屬何方證。這時仲景就采用以治求證的方法。本方法的先決條件為，通過治療不會產(chǎn)生變證或誤治。先以多發(fā)證進(jìn)行治療，這也叫作診斷性治療。如第100條“傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯，不差者，小柴胡湯主之?！迸R床上陽脈澀，陰脈弦，腹中急痛多屬太陰虛寒證，但還有一種不是因里部虛寒而致，是腸道乳糜池阻塞不通，引起胃腸平滑肌痙攣而致。脈證雖同而病因各異，在無法辨別是非之前，先以多發(fā)證小建中湯治之。如不差者，并不引起變證，導(dǎo)致誤治，這時再易他法，以小柴胡湯，疏通淋巴管。又如第214條：“陽明病，譫語，發(fā)潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之。因與承氣湯一升，腹中轉(zhuǎn)氣者，更服一升，若不轉(zhuǎn)氣者，勿更與之，明日又不大便，脈反澀者，里虛也，為難治，不可更與承氣湯也?！北緱l通過對證治療，如腹中轉(zhuǎn)氣者為胃氣尚旺，雖出現(xiàn)虛象，仍可以小承氣湯攻里和中。如果腹中不轉(zhuǎn)氣者，滑疾脈變?yōu)槲}，這是通過治療后，病證得到本質(zhì)的暴露，因而不可再用承氣湯，應(yīng)改用太陰病四逆理中類。這種以治求證，實際上是投石問路，診斷性治療，前提條件為不使病情惡化和影響后來處方治療效果。
三、以證求證。本方法是依據(jù)一些特異性體征或癥狀，進(jìn)行辨證推理。如第237條：“陽明證，其人喜忘者，必有蓄血，所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。”第277條：“自利不渴者，屬太陰，以其藏有寒故也。當(dāng)溫之，宜四逆輩。”以證求證是《傷寒論》中較普遍的辨證方法，然而它必須是特異性證狀。
四、以脈測證。第23條“脈微而惡寒者，此陰陽俱虛?！钡?9條：“尺中脈微，此里虛。”第50條：“假令尺中遲者，不可發(fā)汗，何以知然，以榮氣不足，血少故也?！钡?0條“下之后復(fù)發(fā)汗，必振寒，脈微細(xì)，所以然者，以內(nèi)外俱虛故也?！睆囊陨蠗l文可以看出，以脈測證是仲景的常用方法。對脈的認(rèn)識，仲景達(dá)到了十分準(zhǔn)確的地步，為臨床舍證從脈提供了重要線索。
五、以日推證。第301條“少陰病，始得之，反發(fā)熱脈沉者，麻黃附子細(xì)辛湯主之?！钡?02條：“少陰病得之二三日，麻黃附子甘草湯，微發(fā)汗，以二三日無證，故微發(fā)汗也?！鄙鲜鰞蓷l文，從始得之到得之二三日是一個病證，都是發(fā)熱脈沉。從證上看不出差別，但時間上有差距。從辨證觀點看，疾病是不斷變化發(fā)展的，在未產(chǎn)生質(zhì)的變化前都是量變或漸變，少陰病始得之表寒較重，二三日后開始入里化熱，因而處方有溫陽散寒輕重之不同。以日推證，這在辨證上體現(xiàn)了時空觀的概念，可謂辨證精嚴(yán)，法度深奧。
《傷寒論》辨證方法，對指導(dǎo)臨床辨別疾病本質(zhì)有重要意義。正如徐靈胎所說：“知病必先知證。凡一病有數(shù)證，有病同證異者，有證同病異者，有證病相同者，有證病不相同者，蓋合之亦曰病，分之則曰證，因此一證，因不同，治法亦異，變化無窮。當(dāng)每證究其緣由，評其情況，辨其異同，審其真?zhèn)?，然后求其治法，輒應(yīng)手而愈，不知者以為神奇，其實皆有成法也。”
第四節(jié) 越部證的概念及辨證
《傷寒論》中有些病證，不依據(jù)疾病本身病位而存在，而越居它部，如葛根湯證之下利；桂枝湯證之干嘔；十棗湯證之頭痛；大承氣湯證之目中不了了，睛不和；小柴胡湯證之大便硬，頭痛等，諸多此類，對辨證定位帶來了干擾。六病依據(jù)三部而存在，本部病而癥越他部，這種現(xiàn)象如何理解與辨證論治呢？如何與兼證，合證相區(qū)別呢？
三部的劃分是人為的，客觀上三部之間各自遵循著一定的層次有序性和動態(tài)平衡性，保持著各自的特有功能。通過氣血的循行，表里上下內(nèi)外左右達(dá)成有機(jī)的統(tǒng)一體。因此某部的病變病勢擴(kuò)張，則通過經(jīng)絡(luò)影響到其它部，出現(xiàn)與病性、病位不一致的越部證。正如柯琴所說：“六經(jīng)之有正邪客邪，合病，并病，屬脾、屬胃者，猶寇盜充斥，或在本境，或及鄰國，或入京師之義也……頭項強(qiáng)痛兼鼻鳴干嘔者是太陽風(fēng)邪侵入陽明之界也……心胸是營衛(wèi)之本，營衛(wèi)環(huán)周不休，猶邊邑之史民士卒，會于京畿，往來不絕也?！边@些生動的比喻，說明了越部證產(chǎn)生的原因，越部證只代表病勢的擴(kuò)張擾及它部，病位病性不出本部，因而無論在辨證上，還是治療上都無意義。它多是在大堆本部證的基礎(chǔ)上兼帶一二越部證，辨證治療時要認(rèn)清本部證，不被越部證所困惑。
越部證往往容易與兼證合證相混淆。兼合證都是在本病之外又兼合它病，現(xiàn)象與本質(zhì)是一致的，辨證論治必須全面兼顧，不可偏廢，合病合方，兼證加藥，合證合藥。而越部證則不能反映病位、病性，不能作為辨證論治的依據(jù)，本部證治愈后，越部證也應(yīng)之而愈。如葛根湯證之下利，大承氣證之目中不了了，睛不和，譫語等在治療上并沒針對越部證而施治。兼合證則不然，如桂枝加大黃湯證之大實痛，梔子生姜豉湯之嘔等，不加大黃，生姜則大實痛，嘔不能解決。這就要求辨證時必須區(qū)分開越部證和兼合證，既不能頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳，也不能顧此失彼。
第五節(jié) 實案舉隅
《傷寒論》中所有方證都是很好的案例，其中第23、29條最能全面反映仲景的辨證思路與具體施治方法。下面以第29條為例來說明。
“傷寒，脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝湯欲攻其表，此誤也。得之便厥，咽中干，煩躁，吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復(fù)其陽；若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸；若胃氣不和，譫語者，少與調(diào)胃承氣湯；若重發(fā)汗，復(fù)加燒針者，四逆湯主之?！北咀C共有六個脈證，脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急。仲景首先觀其脈證，依據(jù)脈浮、自汗出、微惡寒辨證為桂枝湯證?！胺?，得之便厥，咽中干，煩躁，吐逆?！敝倬班皣@曰“此誤也”。熱病熱治，大汗亡陽，“作甘草干姜湯，以復(fù)其陽。若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸”。從本段的“更作芍藥甘草湯”敘述可以看出，本證起始便為芍藥甘草湯證，“脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒”五證都是腳攣急的越部證，只所以誤治就是沒有區(qū)分開越部證?！叭粑笟獠缓?，譫語者”是服甘草干姜湯陽復(fù)太過，所以“少與調(diào)胃承氣湯”，瀉去有余之陽而愈。如果仍然不能辨別其它五證為腳攣急的越部證，一誤再誤，最后必然導(dǎo)致虛脫，形成四逆湯證。
本條在辨別越部證上，誤治救逆上，六病轉(zhuǎn)化上告訴后人辨證上如何靈活變通，見微察著，總結(jié)教訓(xùn)。
