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目錄
全身治療原則（BL-G）
BL-G,1/5
圍手術(shù)期化療（新輔助或輔助）
英文版
中文版
圍手術(shù)期化療（新輔助或輔助）
首選方案
●DDMVAC方案（劑量密集的甲氨蝶呤、長春堿、多柔比星和順鉑）聯(lián)合生長因子支持治療，3個或4個周期1,2
●吉西他濱聯(lián)合順鉑，4個周期3,4
其它建議方案
●CMV（順鉑、甲氨蝶呤和長春堿）3個周期5
●對于不適宜接受順鉑治療的患者，沒有數(shù)據(jù)支持建議接受圍手術(shù)期化療。
●隨機試驗和meta-分析顯示順鉑為基礎(chǔ)的新輔助化療（3或4周期）對肌層浸潤性膀胱癌有生存獲益。1,6,7
●Meta分析顯示pT3、pT4或N+患者膀胱切除術(shù)后行輔助治療有生存獲益。7
●新輔助化療比輔助化療的證據(jù)級別更高。
●基于1類證據(jù)顯示對于晚期腫瘤患者DDMVAC方案比傳統(tǒng)的MVAC方案有效率更高、耐受性更好，2,8DDMVAC方案優(yōu)選于標(biāo)準(zhǔn)的MVAC方案?；谶@些數(shù)據(jù)，傳統(tǒng)劑量和療程的MVAC方案不再被推薦。
●吉西他濱聯(lián)合順鉑圍術(shù)期化療可代替DDMVAC方案，基于1類證據(jù)顯示對于晚期腫瘤患者該方案的療效與傳統(tǒng)的MVAC方案相當(dāng)。4,9
●對于吉西他濱/順鉑方案，21天或28天為一周期均可接受。21天方案延遲時間短，劑量依從性可能更好。10
●一些選擇性的上尿道尿路上皮癌患者，特別是腫瘤分期晚和/或級別高的，可考慮接受新輔助化療，因為腎輸尿管切除后腎功能可能下降影響輔助治療。
●在圍術(shù)期治療背景下卡鉑不能代替順鉑。
?對于腎功能處臨界值或輕微損傷的患者，可考慮分次給予順鉑（例如35mg/m2，d1,d2或d1,d8）（2B類證據(jù)）。雖然這樣給藥更加安全，但是含順鉑的聯(lián)合治療方案給藥經(jīng)過這樣調(diào)整后的相對療效尚不確定。
●對于腎功能處臨界值的患者，估測腎小球濾過率以評估是否適宜使用順鉑。
BL-G,2/5
局部晚期或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（IV期）患者的一線全身治療
英文版
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局部晚期或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（IV期）患者的一線全身治療
適宜使用順鉑
首選方案
●吉西他濱和順鉑4(1類證據(jù))
●DDMVAC聯(lián)合生長因子支持治療(1類證據(jù))2,8
不適宜使用順鉑
首選方案
●吉西他濱和卡鉑11
●阿特珠單抗12
●哌姆單抗13
其它建議方案
●吉西他濱14
●吉西他濱和紫杉醇15
用于一些特定情況的方案
●異環(huán)磷酰胺、多柔比星和吉西他濱16
（用于一些腎功能好和PS評分好的患者）
●如果同時存在非淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移和ECOG評分≥2分，強烈提示化療預(yù)后不佳。沒有這些不良預(yù)后因素的患者最可能從化療中獲益。這些因素的影響與免疫檢查點抑制的相關(guān)性尚未完全確定，但它們一般仍作為預(yù)后不良指標(biāo)。
●隨機試驗中，對于大多數(shù)患者來說，在吉西他濱和順鉑方案中加入紫杉醇帶來的風(fēng)險大于有限的獲益。17
●相當(dāng)比例的患者由于腎功能損傷或其它合并癥不能接受順鉑為基礎(chǔ)的化療。
?建議參加臨床試驗，接受新的或耐受性更好的化療。
BL-G,3/5
局部晚期或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（IV期）患者的后續(xù)全身治療
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局部晚期或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者的后續(xù)全身治療（先前用過順鉑以后）a
建議參加新藥臨床試驗
首選方案
●哌姆單抗（1類證據(jù)）18
其它建議方案
●白蛋白結(jié)合型紫杉醇26
●紫杉醇或多西他賽24
●吉西他濱14
●培美曲塞25
可替代的首選方案
●阿特珠單抗19
●納武單抗20
●Durvalumab21
●Avelumab22,23
基于先前的治療用于一些特定情況
●異環(huán)磷酰胺27
●甲氨喋呤
●異環(huán)磷酰胺，多柔比星和吉西他濱16
●吉西他濱和紫杉醇15
●吉西他濱和順鉑4
●DDMVAC聯(lián)合生長因子支持治療2
局部晚期或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者的后續(xù)全身治療（先前用過免疫檢查點抑制劑以后）a
建議參加新藥臨床試驗
首選方案（用于不適宜使用順鉑、第一次接受化療的患者）
●吉西他濱/卡鉑
其它建議方案
●白蛋白結(jié)合型紫杉醇26
●紫杉醇或多西他賽24
●吉西他濱14
●培美曲塞25
首選方案（用于適宜使用順鉑、第一次接受化療的患者）
●吉西他濱和順鉑4
●DDMVAC聯(lián)合生長因子支持治療2
基于先前的治療用于一些特定情況
●異環(huán)磷酰胺27
●甲氨喋呤
●異環(huán)磷酰胺，多柔比星和吉西他濱16
●吉西他濱和紫杉醇15
注解：
a.如果距離上次使用鉑類藥物（例如順鉑或卡鉑）的時間超過12個月，且患者仍然適宜使用鉑類藥物，考慮再次使用鉑類藥物治療。
BL-G,4/5
用于放療增敏的化療方案
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中文版
用于放療增敏的化療方案（用于保留臟器的放化療）
首選方案（當(dāng)適宜時，首選雙藥聯(lián)合方案）
●順鉑b和5-Fu28
●順鉑b和紫杉醇28,29
●5-Fu和絲裂霉素30
●單藥順鉑b,31
其它建議方案
●低劑量吉西他濱32,33（2B類證據(jù)）
與常規(guī)分割放療同步進(jìn)行、用于放療增敏的化療方案（用于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)患者的姑息治療）
首選方案
●順鉑b
其它建議方案
●紫杉烷（多西他賽或紫杉醇）（2B類證據(jù)）
●5-Fu（2B類證據(jù)）
●5-Fu和絲裂霉素（2B類證據(jù)）
●低劑量吉西他濱（2B類證據(jù)）
●卡培他濱（3類證據(jù)）
注解：
b.卡鉑不是有效的放療增敏劑，不應(yīng)用于替代順鉑聯(lián)合放療。
BL-G,5/5
參考文獻(xiàn)
浸潤性腫瘤的放療原則（BL-H）
BL-H,1/3
膀胱癌的放療原則
英文版
中文版
膀胱癌：除非另有說明，劑量為1.8-2.0 Gy/f。
●在確保安全的前提下，最大限度的經(jīng)尿道電切術(shù)（TUR）后行單純放療或同步放化療。
●為了每日的重復(fù)性，模擬定位和每次放療時首選排空膀胱。（圖像引導(dǎo)下的腫瘤推量放療，膀胱充盈是可接受的）
●采用高能直線加速器多野照射技術(shù)。
●對于浸潤性腫瘤，可考慮低劑量術(shù)前放療后行部分膀胱切除術(shù)（2B類證據(jù)）。
●對沒有腎盂積水和沒有多發(fā)原位癌伴肌層浸潤的患者，同步放化療或單純放療最為有效。
●對于Ta、T1期或原位癌患者，絕大多數(shù)不適合行單純外放療（EBRT）。對復(fù)發(fā)的Ta-T1期、經(jīng)過多次卡介苗（BCG）治療但沒有多發(fā)原位癌的患者，如果不適合行膀胱切除術(shù)，同步化放療可考慮作為一種潛在治愈的手段替代NCCN指南視為標(biāo)準(zhǔn)治療的根治性膀胱切除術(shù)。
●采用常規(guī)或加速超分割放療技術(shù)，行全膀胱加或不加盆腔淋巴結(jié)放療，放療劑量39.6～50.4 Gy。選擇性淋巴結(jié)照射是可選的，并且應(yīng)考慮到患者的合并癥和對鄰近主要結(jié)構(gòu)的毒性風(fēng)險。然后對全膀胱或部分膀胱推量照射至總劑量60-66 Gy。對于淋巴結(jié)陽性的患者，考慮基于臨床場景，在DVH參數(shù)允許的情況下，對肉眼可見受侵的淋巴結(jié)行最大劑量的推量照射。常規(guī)分割的合理替代方案包括全膀胱55Gy/20f，或?qū)θ庋劭梢姴≡畹牟课恍凶芳觿┝空丈洌⊿IB）。
●當(dāng)單純照射膀胱或膀胱腫瘤推量照射時，可每天在圖像引導(dǎo)下放療。
●鼓勵采用同步放化療來增強對腫瘤的殺滅作用，對比單純放療并不顯著增加毒副作用。對輕度或中度腎功能損害的患者，可同步使用5-FU和絲裂霉素C代替順鉑。這些治療最好在專門的多學(xué)科團(tuán)隊指導(dǎo)下施行。
●對因全身狀況不能耐受手術(shù)的患者，同步放化療或單純放療可考慮作為一種潛在可治愈的治療手段，對有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者也可起到局部姑息治療的作用。
●當(dāng)對存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的膀胱癌患者或復(fù)發(fā)的盆腔腫瘤患者行姑息放療時，應(yīng)考慮聯(lián)合用于放療增敏的化療。見BL-G,4/5?；煵粦?yīng)與高劑量（＞3Gy/次）的姑息放療同步使用。
●放療野應(yīng)包括整個膀胱和所有肉眼可見病灶的部位±未受侵的區(qū)域淋巴結(jié)。區(qū)域淋巴結(jié)包括下腹、閉孔、髂內(nèi)和髂外、膀胱周圍淋巴結(jié)、骶淋巴結(jié)和骶前淋巴結(jié)。對于淋巴結(jié)受侵的患者，髂總淋巴結(jié)是受侵的第二站。
●對pT3/pT4 pN0-2膀胱尿路上皮癌（純尿路上皮癌或原發(fā)性尿路上皮與其它亞型混合）患者，在根治性膀胱切除術(shù)和回腸膀胱術(shù)后，應(yīng)考慮行輔助性盆腔放射治療。放療野應(yīng)包括基于病理檢查結(jié)果認(rèn)為可能存在鏡下殘留病灶的危險區(qū)域，也可能包括膀胱切除術(shù)區(qū)和盆腔淋巴結(jié)，劑量范圍為45-50.4 Gy?；谡＝M織的照射劑量限制，如果可行，受侵的切緣和結(jié)外浸潤的區(qū)域可推量照射至總劑量54-60 Gy。
●初始全劑量放化療完成后的腫瘤狀態(tài)評估：在2-3個月后，行胸部/腹部/盆腔增強CT±骨掃描。全劑量放化療完成后的隨訪，還建議行膀胱鏡監(jiān)測和活檢。
●對經(jīng)嚴(yán)格篩選的T4b期腫瘤患者，可考慮行術(shù)中放療。
BL-H,2/3
尿道癌的放療原則
英文版
中文版
尿道癌：除非另有說明，劑量為1.8-2.0 Gy/f。
●數(shù)據(jù)支持放療用于治療尿道尿路上皮癌和尿道鱗癌（病例分析和其它部位這種類型腫瘤的治療經(jīng)驗）；放療也可用于治療尿道腺癌。
●根治性放療（保留器官）
?cT2 cN0
?對肉眼可見腫瘤及周圍潛在微轉(zhuǎn)移區(qū)行外放療（EBRT）66-70Gy。鼓勵聯(lián)合同步化療以增強對腫瘤的殺滅作用。
?強烈考慮對區(qū)域淋巴結(jié)行預(yù)防性放療（女性患者和腫瘤位于尿道遠(yuǎn)段的男性患者，靶區(qū)包括腹股溝和低位盆腔淋巴結(jié)；腫瘤位于尿道近段的男性患者，靶區(qū)包括盆腔淋巴結(jié)）
?cT3-T4，或淋巴結(jié)陽性
?對肉眼可見腫瘤及周圍潛在微轉(zhuǎn)移區(qū)和區(qū)域淋巴結(jié)（女性患者和腫瘤位于尿道遠(yuǎn)段的男性患者，靶區(qū)包括腹股溝和低位盆腔淋巴結(jié)；腫瘤位于尿道近段的男性患者，靶區(qū)包括盆腔淋巴結(jié)）行外放療（EBRT）45-50.4 Gy。如果可行，肉眼可見的原發(fā)腫瘤推量至66-70 Gy，肉眼可見的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)推量至54-66 Gy。遞送至肉眼可見的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的劑量應(yīng)在符合正常組織照射限量的前提下。應(yīng)聯(lián)合同步化療以增強對腫瘤的殺滅作用。
?術(shù)后輔助放療
?放療野應(yīng)包括基于病理檢查結(jié)果認(rèn)為可能存在鏡下殘留病灶的危險區(qū)域，還可能包括瘤床、腹股溝淋巴結(jié)和盆腔淋巴結(jié)?？赡艽嬖阽R下殘留病灶的高危區(qū)應(yīng)接受45-50.4Gy外放療（EBRT）。在符合正常組織照射限量的前提下，如果可行，受侵的切緣與結(jié)外浸潤區(qū)應(yīng)推量至54-60 Gy。肉眼殘留病灶的區(qū)域應(yīng)推量至66-70 Gy。應(yīng)考慮聯(lián)合用于膀胱癌的同步化療以增強對腫瘤的殺滅作用。
?腫瘤復(fù)發(fā)
?臨床靶區(qū)（CTV）應(yīng)包括所有可疑轉(zhuǎn)移區(qū)域的肉眼可見病灶，放射劑量為66-74 Gy（對于腫瘤較大和組織學(xué)為非尿路上皮性的患者，可提高劑量至74 Gy），并可基于正常組織照射限量，在可行的情況下，考慮按上面討論所述行選擇性區(qū)域淋巴結(jié)照射（45-50.4Gy）。
BL-H,3/3
