一、簡單了解一下激素
早期的糖皮質(zhì)激素類藥物均來自動物臟器的勻漿提取物，生產(chǎn)成本很高，后來隨著甾體化學和有機合成的發(fā)展，甾體激素的全合成實現(xiàn)。
圖為：地塞米松
糖皮質(zhì)激素主要有以下幾種作用
1.抗變態(tài)反應炎癥
- 增加血管收縮力，降低血管通透性，拮抗組胺等炎性介質(zhì)對血管的擴張作用，減輕局部充血，減少白細胞和體液的滲出；
- 穩(wěn)定溶酶體膜，減少因為溶酶體破裂而造成的組織蛋白酶和水解酶釋放，減少組織分解和炎性介質(zhì)釋放；
- 抑制中性白細胞、單核細胞和巨噬細胞向炎性部位募集；
- 抑制磷脂酶A2的活性，減少膜磷脂向花生四烯酸的轉(zhuǎn)化，而花生四烯酸正是很多炎性介質(zhì)如前列腺素、白三烯、血小板活化因子的生物合成前體；
- 抑制白介素、腫瘤壞死因子、干擾素等與免疫反應相關(guān)的細胞因子的合成與釋放；
- 抑制成纖維細胞DNA合成和毛細血管增生，阻礙膠原沉積，抑制肉芽組織形成。
2.免疫抑制
3.抗過敏
4.抗纖維化
5.抗毒素及抗休克
圖為：3d形式的皮質(zhì)醇
常見給藥途徑
明白了作用機理后，我們來看看到底用什么方式給藥？一般來說常見的激素類藥物有以下幾種給藥途徑：
1.腸外給藥
- 急癥時可予以靜脈大劑量給藥，例如感染性休克和重癥哮喘；
- 靜脈甲潑尼龍沖擊給藥治療移植排斥反應和一些自身免疫性疾病，例如重癥狼瘡性腎炎和新月體性腎小球腎炎，以及處于活動期重度甲狀腺相關(guān)性眼病。
2.口服給藥
- 口服制劑通常用于長程治療，這些制劑在約30 min 內(nèi)幾乎定量吸收。
3.非全身用藥
在嘗試獲得較高局部濃度而同時使全身暴露降到最低時，應使用非全身糖皮質(zhì)激素治療。關(guān)節(jié)炎癥治療時的關(guān)節(jié)內(nèi)注射、哮喘的吸入治療以及炎性皮膚病癥的局部應用均屬于這一類。
圖為：潑尼松
二、兒童激素使用原則
呼吸系統(tǒng)疾病是兒科常見病，多發(fā)病，重癥肺炎病死率高居不下，是否常規(guī)使用全身性糖皮質(zhì)激素一直存在很大的爭議。
我們到底應該如何正確使用糖皮質(zhì)激素？如何根據(jù)不同的病癥合理使用糖皮質(zhì)激素？別著急，讓我們慢慢看下去。
首先我們一定要遵守以下兩項基本原則：
1.應根據(jù)年齡、體重（體表面積更佳）、疾病嚴重程度和患兒對治療的反應確定糖皮質(zhì)激素治療方案；
2.注意密切觀察不良反應，以避免或降低糖皮質(zhì)激素對患兒生長和發(fā)育的影響。
重點來了，在不同疾病中應該如何正確應用糖皮質(zhì)激素？
急性喉炎指喉部黏膜彌漫性炎癥，以聲門下部為主。小兒急性喉炎好發(fā)于6個月到5歲的兒童，約15％的兒童至少有過一次喉嚨發(fā)炎的癥狀。
急性喉炎的臨床癥狀以犬吠樣咳嗽及聲音嘶啞為特點，重者可出現(xiàn)呼吸困難的癥狀。
急性感染性喉炎的管理方法和治療方案：
除去以上這些治療方法，不管是輕中度還是重度都不推薦使用抗生素、沙丁胺醇和霧化療法。還有要注意的是，在輕中度時不推薦肌肉注射地塞米松。
毛細支氣管炎是嬰幼兒時期常見的一種下呼吸道感染性疾病。流行面廣，發(fā)病率高，但僅見于2歲以下的嬰幼兒，多數(shù)為2~6個月的小嬰兒。
臨床上主要以咳嗽和喘息作為主要表現(xiàn)。臨床上較難發(fā)現(xiàn)未累及肺泡與肺泡間壁的單純的毛細支氣管炎，故國外認為是一種特殊型的肺炎，也有人稱之為喘憋性肺炎。
毛細支氣管炎主要由病毒引起，在我國在關(guān)于毛細支氣管炎的治療建議是有專家共識的，讓我們來看看有哪些：
1.監(jiān)測病情變化，對癥和支持治療；
2.可試用支氣管舒張劑霧化吸入治療；
3.不推薦常規(guī)應用全身糖皮質(zhì)激素（A級證據(jù)，高度推薦）可選用霧化吸入糖皮質(zhì)激素治療;
4.住院患兒在嚴密監(jiān)測下，試用3％高滲鹽水霧化吸入（B級證據(jù)，低度推薦）;
5.不推薦常規(guī)應用利巴韋林;
6.僅在不排除細菌感染時選用合適抗菌藥物（B級證據(jù)，高度推薦）;
7.不推薦胸部理療（B級證據(jù)，中度推薦）[1]
兒童閉塞性細支氣管炎是一種細支氣管炎性損傷所致的慢性氣流受限綜合征。兒童BO發(fā)病率，目前尚無無確切的發(fā)病率統(tǒng)計。感染后BO（PB0）的報道多見于南美洲及亞洲國家，有文獻稱大約有1%的急性病毒性細支氣管炎可能發(fā)展成BO。
一般兒童在臨床上會出現(xiàn)：持續(xù)或反復喘息或咳嗽，呼吸急促，呼吸困難，運動不耐受，雙肺可聞及廣泛喘鳴音，濕啰音等癥狀，可持續(xù)存在達6周以上，且對支氣管舒張劑反應差。
我們可以對存在這些癥狀的兒童使用輔助檢查和排除其他引起咳嗽的疾病檢查，如符合BO的臨床診斷標準并有典型的病理改變者可確診。
確診BO后我們可以使用三種主要治療方案，分別是：
①抗炎治療（糖皮質(zhì)激素、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、孟魯司特）；
②對癥治療（氧療及呼吸支持、肺部理療、支氣管舒張劑、抗生素治療等）；
③其他治療（肺部移植等）。
特別需要注意的是，如果病情較重或在病程早期，可以全身使用糖皮質(zhì)激素：
口服：潑尼松片或甲強龍1~2 mg /（kg*d），1個月后逐漸減量，總療程不超過3個月；
靜脈滴注：對感染后有BO跡象或癥狀急重者，SJS有BO跡象，移植后BO患兒使用。甲強龍1~2 mg /（kg·次），1~4次/ d,病情平穩(wěn)后改口服[2]。
圖為：閉塞性細支氣管炎
支氣管肺炎是小兒最常見的肺部疾病，據(jù)WHO提供的最新數(shù)據(jù)顯示，重癥肺炎仍是全球5歲以下兒童的首位死亡病因。最常見的為兒童社區(qū)獲得性肺炎（CAP）。
重癥CAP的主要臨床特征有發(fā)熱、咳嗽、喘鳴、呼吸增快、呼吸困難、胸壁吸氣性凹陷、屏氣、胸痛、頭痛或腹痛等癥狀。
發(fā)熱是重癥肺炎重要癥狀，除了發(fā)熱以外還有可能發(fā)生紫紺，呼吸困難（呻吟、鼻翼扇動、三凹征），胸腔積液，脈搏血氧飽和度≤0.92等，如果出現(xiàn)以上任意一項癥狀都可以判斷為重度CAP。
重癥支氣管肺炎的治療手段一般有四種：
①對癥治療；
②糖皮質(zhì)激素治療；
③抗菌治療；
④胸腔積液治療。
特別要注意的是，在重癥肺炎患兒身上有以下指征時，才考慮使用糖皮質(zhì)激素：
-喘憋明顯伴呼吸道分泌物增多者；
-中毒癥狀明顯的重癥肺炎，例如合并缺氧中毒性腦病，休克，膿毒癥者；
-有急性呼吸窘迫綜合征者；
-胸腔短期有大量滲出者；
-肺炎高熱持續(xù)不退伴過強炎性反應者；
-細菌感染者必須在有效抗菌藥物使用的前提下加用糖皮質(zhì)激素。
圖為：肺炎鏈球菌
哮喘是一種以慢性氣道炎癥和氣道高反應性為特征的異質(zhì)性疾病，以反復發(fā)作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶為主要臨床表現(xiàn)，常在夜間和（或）凌晨發(fā)作或加劇。呼吸道癥狀的具體表現(xiàn)形式和嚴重程度具有隨時間而變化的特點，并常伴有可變的呼氣氣流受限。
哮喘是全世界范圍內(nèi)兒童最常見的慢性下呼吸道疾病，通常起病于幼年，進展過程不同，表型不固定，隨著時間延長可能加重也可能消失。
哮喘的臨床診斷至今還是一個難點，不同的年齡會出現(xiàn)不同的癥狀，一般我們將兒童分為二組，六歲以下組和六歲以上組：
六歲以下，喘息是六歲以下兒童最常見的一個呼吸道癥狀，而且具有一定異質(zhì)性，且多數(shù)與其他病毒感染有關(guān)
六歲及六歲以上，一般會出現(xiàn)可變的呼吸道癥狀和可變的呼氣氣流受限
如果孩子確診哮喘后也無需太害怕，哮喘治療藥物現(xiàn)在已經(jīng)相對成熟，主流的哮喘治療藥物包括：糖皮質(zhì)激素，β受體機激動劑（LABA），白三烯調(diào)節(jié)劑。
如果哮喘發(fā)生急性加重可以考慮使用：全身糖皮質(zhì)激素、舒張支氣管劑、氧療；若在院內(nèi)或ICU，必要時考慮靜脈應用支氣管舒β2受體激動劑，氨茶堿等。
糖皮質(zhì)激素是魔鬼中的天使也是天使中的魔鬼，是重癥呼吸道疾病的良藥，但也存在著一些不良反應。
所以到底應該如何正確、對癥使用糖皮質(zhì)激素是我們一直研究的課題，相信終有一天我們可以找到一個完美的解決方案！
參考文獻：
1.中華兒科雜志 2015.53（3）168-1761
2.中華醫(yī)學會兒科分會呼吸組
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